中文简明儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征筛查量表信效度和筛查效能

张 静 唐铭钰 江 帆 陈 洁 殷 勇

·论著·

中文简明儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征筛查量表信效度和筛查效能

张 静1，2唐铭钰1江 帆2，3陈 洁2，4殷 勇1，2

目的 评价中文版简明儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)筛查量表(简称量表)在打鼾儿童中的信效度和筛查OSAS的能力。方法 汉化量表，包括问题Q1～Q6。前瞻性收集2015年1月至2015年12月在上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心(我院)睡眠门诊和耳鼻咽喉科门诊就诊的、以夜间睡眠打鼾为主诉的、年龄≥3岁的连续病例，在行PSG前由患儿家长回顾孩子近6个月的睡眠情况自行填写量表，以多导睡眠监测(PSG)作为诊断OSAS的金标准(阻塞性呼吸暂停低通气指数(OAHI)每小时≥5次)。考察量表的信度和效度，以OAHI每小时 1次、3次和5次界值分组考察量表筛查儿童OSAS的效能。结果 符合本文纳入、排除和剔除标准的425例夜间睡眠打鼾儿童进入本文分析，以OAHI≥每小时5次为诊断标准，82例(19%)被诊断为OSAS(OSAS组)，余为非OSAS组。两组性别、最低血氧饱和度和阻塞性呼吸暂停低通气指数(AHI)差异有统计学意义。量表筛查OSAS的整体内在信度克朗巴赫α系数0.785。对量表行探索性因子分析，抽样适度度量为0.783，Bartlett's球形检验P<0.001，适合进行因子分析，共提取2个因子(对各问题)，载荷系数均>0.5。以OAHI每小时≥5次、3次和1次作为OSAS组和非OSAS组的分组标准时，最佳临界值分别为2.32、2.32和1.99，敏感度均>65%，特异度50%～60%。结论 量表具有较好的信度和效度，可以快速有效地用于在夜间打鼾儿童中筛查中重度OSAS。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征； 筛查； 量表； 儿童

中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的发生率为4.8%[1]。OSAS导致儿童日间行为异常(注意缺陷多动障碍、认知功能障碍)和肥胖等代谢性疾病的发生，影响了儿童的生命质量和整体健康[2,3]。

儿童OSAS诊断的“金标准”是整夜的多导睡眠监测(PSG)。但PSG价格昂贵，需要专业的设备和场地，对于儿童而言，经过专业培训的PSG医技人员要求更高。在国内仅少数城市具备完整的儿童睡眠中心，且由于场地和人员配备的限制，每个中心的设备数量有限，难以满足临床需求。近年OSAS科普教育有所普及，因睡眠打鼾而就诊的儿童数量逐年增多，进一步加剧了供需之间的矛盾。有效筛查可能的OSAS儿童后再行PSG是解决供需矛盾的重要措施之一。目前，虽然儿童OSAS的筛查量表不少，但多缺乏信、效度检验，且部分量表的敏感度不理想[4]。有些问卷设置问题数量多，筛查耗时较长，统计方法复杂，限制了在门诊及大规模筛查中的应用。近年，Gozal等[5]发明了仅有6个筛查问题的《简明儿童OSAS筛查量表》(本文简称量表)，并已证实对于筛查儿童OSAS具有良好的敏感度和特异度。本文旨在汉化量表并探讨其用于筛查中国OSAS儿童的信度、效度和筛查的临界值。

1 方法

1.1 研究设计 汉化量表。以PSG作为诊断OSAS的“金标准”。前瞻性对因睡眠打鼾而就诊的儿童先行量表筛查再行PSG检测，考察量表信度和效度，评价量表不同界值的筛查效能。

1.2 纳入标准 2015年1月至2015年12月在上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心(我院)睡眠门诊和耳鼻咽喉科门诊就诊的、以夜间睡眠打鼾为主诉的、年龄≥3岁的连续病例。

1.3 排除标准 ①合并遗传性疾病、颅面部畸形、智力缺陷，②患慢性疾病：心脏疾病、糖尿病、脑瘫、早产儿慢性肺部病变。

1.4 伦理 本研究获得我院伦理委员会的批准(批准号：SCMC IRBK201308)，行量表筛查和PSG检测时取得患儿监护人的书面知情同意。

1.5 PSG检测方法 PSG为澳大利亚Compumedics公司产品(型号：Siesta)。①监测前2周内无呼吸道感染疾病；②检查前24h禁用安眠药、泻药、饮酒和兴奋性饮料；③监测室内环境温度维持在24℃，连接调试脑电图、眼动图、肌电图、口鼻气流、胸腹呼吸运动、心电图、血氧饱和度、鼾声和实时数字视频等；④在1名家属陪护下受试者21:00～21:30上床并关灯自然入睡，次日7:00唤醒或自然觉醒；⑤采用美国睡眠学会2007年制定的操作指南[6]对睡眠结构及相关事件定义和分析，并出具报告，报告人不知晓量表的评分情况。

1.6 OSAS诊断标准 依据中国儿童OSAS的诊疗指南[7]，以PSG报告结果中的阻塞性呼吸暂停低通气指数(OAHI)每小时≥5次诊断为OSAS。

1.7 量表 鉴于Gozal的量表语言简单且条目仅6条，由从事呼吸睡眠专业的临床医生直接翻译(表1)。量表共6条，因子1为睡眠呼吸暂停和低通气(Q1～Q4),因子2为打鼾频度和响度(Q5和Q6)。

表1 简明儿童OSAS筛查量表中英文内容对照

1.7.1 量表施测 在行PSG检测前施测人员发放量表，由患儿家长回顾孩子近6个月的睡眠情况自行填写，施测人员在填表人遇到困惑时给予指导，填写后当场回收。

1.7.2 赋分原则 Q1～Q4和Q6的回答均采用李克特量表分：“从不”赋0分，“很少”(每周1次)赋1分，“偶尔”(每周2次)赋2分，“经常”(每周3～4次)赋3分，“总是”(>每周4次)赋4分；Q5：“轻微”赋0分，“稍响”赋1分，“响亮”赋2分，“很响”赋3分，“非常响”赋4分。

1.7.3 总分计算公式 A=(Q1+Q2)/2， B=(A+Q3)/2，C=(B+Q4)/2，D=(C+Q5)/2，问卷总分=(D+Q6)/2。

1.8 一般资料收集 采集儿童的年龄、性别；行PSG检测前测量儿童的身高(精确至0.1 cm)、体重(精确至0.1 kg)和颈围。

1.9 分组考虑 鉴于近期国内外文献[8]指出应将OAHI每小时≥1次作为儿童OSAS的PSG诊断界值，因此将PSG作为“金标准”，以OAHI 每小时≥1次、3次和5次为界值分别设组考察量表筛查儿童OSAS效能。

1.10 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，正态分布数据的组间比较采用单因素方差分析。使用WHO的BMIz评分计算软件计算BMIz评分。量表的内在信度通过计算克朗巴赫α系数反映；量表结构效度采用探索性因子分析。以OAHI及筛查量表总分的判断结果绘制受试者工作特征(ROC)曲线，计算曲线下面积及95%可信区间，并进行临界值的判断。

2 结果

2.1 一般情况 符合纳入标准的480例主诉打鼾的儿童中，排除存在慢性基础疾病(唐氏综合征8例，颅中面部畸形15例，肺动脉高压3例)26例。剔除因睡眠等原因导致未完成PSG监测17例，剔除量表填写缺项12例，425例打鼾儿童进入本文分析，其中男275例，女150例，平均检查年龄(5.3±0.1)岁。

2.2 PSG结果 以OAHI每小时≥5次为诊断标准，425例儿童中82例(19%)诊断为OSAS(OSAS组)，343例为非OSAS组。两组的一般资料、总体睡眠结构和夜间最低血氧饱和度等比较见表2。OSAS组和非OSAS组的BMIz评分和总体睡眠结构的差异无统计学意义。OSAS组的男性比例高于非OSAS组(P=0.043)，OAHI OSAS组高于非OSAS组(P<0.001)，夜间最低血氧饱和度OASA组低于非OSAS组(P<0.001)。

2.3 量表筛查OSAS的信、效度评价

2.3.1 内在信度 量表整体克朗巴赫α系数0.785，因子1(睡眠呼吸暂停和低通气)克朗巴赫α系数0.793，因子2(打鼾频度和响度)克朗巴赫α系数0.568。

2.3.2 结构效度 对量表6个问题项目进行探索性因子分析，主成分相关性阵距分析，KMO为0.783，Bartlett's球形检验P<0.001，适合做因子分析。用最大方差旋转法共提取2个因子，解释的总方差累计65.34%，分别以因子1和因子2表示，与原量表中的公因子一致，因子1对Q1、Q2、Q3和Q4的载荷系数分别为0.762、0.792、0.771和0.734；因子2对Q5和Q6的载荷系数分别为0.849和0.773；各因子包含的问题项目的载荷系数均>0.5。

2.4 量表筛查儿童OSAS效能 图1显示，以OAHI每小时≥5次、≥3和≥1次分别作为OSAS组和非OSAS组的分组标准时，ROC曲线下面积分别为0.672(95%CI：0.62～0.71)、0.683(95%CI：0.64～0.73)和0.596(95%CI：0.55～0.64)，以约登指数最大时的总分值作为最佳临界值，分别为2.32、2.32和1.99，表3显示，筛查的敏感度均>65%，特异度50%～60%。

表2 OSAS组和非OSAS组一般资料和总体睡眠结构比较

注 OAHI：阻塞性呼吸暂停低通气指数 (次/小时，总睡眠时间)；CAI：中枢性呼吸暂停指数 (次/小时 ，总睡眠时间)

表3 中文版简明儿童OSAS筛查量表总分筛查儿童OSAS的诊断参数

3 讨论

2012年美国儿科学会指南提出，所有夜间经常打鼾的儿童都需要接受PSG检查以明确是否存在OSAS[9]。2010年第6次人口普查提示，在上海市常住人口中，0～14岁人口数量为1 985 634。根据中国儿童OSAS的发病率估算，仅在上海市至少有95 310名0～14岁的儿童需要立即接受PSG检查和评估。如果以夜间经常打鼾发生的概率进行估算，需要接受PSG检查的人数更是巨大。但目前上海市开展PSG检查的条件根本无法在短时间内达到上述医疗需求。通过量表对打鼾儿童进行OSAS筛查不失为一种有效的解决手段。

最早OSAS的筛查量表是Brouillette评分量表[10]。该量表应用之初对于判断OSAS有高敏感度和低特异度，近年来发现不同的人群中适用性差异很大。OSA-18量表共包含18个问题，涉及睡眠破坏、躯体不适、情绪焦虑和日间症状，早期发现其与呼吸紊乱指数有很好的相关性，但近期研究发现该量表对于诊断儿童OSAS的敏感度仅40%左右[11]。儿童睡眠习惯量表(CSHQ)[12]也是临床使用较多的量表，包含45个问题，从8个维度对儿童睡眠进行评价。CSHQ总分>41分时，诊断睡眠疾病的敏感度为80%，特异度为72%，但CSHQ总体来说更倾向于儿童睡眠习惯的筛查，且筛查结果需要综合判读，临床应用更为不便。目前被广为接受的问卷是 PSQ[13]，也是美国儿科学会2012年OSAS指南[9]中唯一推荐的筛查问卷。PSQ包含22个问题，聚集于夜间(主要是呼吸)和日间症状，生长发育和注意缺陷/多动综合征，完成整个问卷需要15～20min。PSQ问卷的敏感度81%，特异度87%。中文版的PSQ已经过信效度的检验，对于夜间打鼾的儿童是否存在OSAS具有预测作用[14]，但在香港地区开展的研究表明，以0.33作为临界值，PSQ诊断儿童OSAS(AHI每小时>1.5次)的敏感度为50%，特异度为55%，均不理想[15]。

图1 中文版简明儿童OSAS筛查量表总分筛查儿童OSAS的ROC曲线

由于文化习俗和价值观的不同，从国外引入中国的测量工具，在使用前需要在中国相关人群中进行信度和效度的考核，以证实其测量性能。信度是评价量表或问卷的重要指标，主要包括内在信度和外在信度。本研究量表的内部一致性Cronbach's α系数大于0.7，内在信度较好。测量的效度反映测量的有效性，也就是测量的结果是否能够有效反应测量的特征。结构效度是检验量表或问卷效度的重要方法，本研究中采用探索性因子分析的方法，提取特征根>1的2个公因子，能解释总变异的65.3%。从因子负荷来看，第1个公因子主要反映睡眠呼吸和家长焦虑程度，第2个公因子反映的是睡眠打鼾的频度和响度。通过上述可以基本判断，量表用以评定儿童睡眠呼吸问题的结构合理，符合儿童OSAS的主要临床特征。总之，量表在中国儿童中进行睡眠呼吸障碍评价方面的测量学性能是稳定而有效的。

Gozal等[5]在基于社区的横断面研究中证实量表总分≥2.72时，诊断儿童OSAS(AHI每小时>3次)的敏感度是59.0%，特异度是82.8%。但将量表应用于加拿大鼾症儿童中时，以2.72作为界值判断OSAS(OAHI每小时>1.5次)，敏感度只有20%；用量表总分≥1时，诊断中重度OSAS(AHI≥每小时5次)的敏感度可以达到83%，特异度为64%[16]。两个研究界值的差异可能与研究人群相关，后者的研究人群主要来源于门诊就诊人群。本研究以2.72作为界值时，ROC曲线没有统计学意义。可见不同的国家、不同的研究人群和不同的OSAS判断标准的界值并不完全相同。

本研究中，OAHI每小时≥5次作为诊断OSAS的临界点，主要是依据既往中国儿童OSAS的诊疗指南。近期国内外文献指出，应将OAHI每小时≥1次作为儿童OSAS的PSG诊断界值，OAHI每小时≥5次作为中重度OSAS标准[8]。本研究结果以总分2.32为界值，用于OAHI每小时≥3次的人群的筛查，OAHI每小时 ≥5次敏感性更高。因此在本项研究中筛查获得的人群相当于中重度OSAS儿童，也就是需要尽早完善检查、诊断和治疗的患者。在门诊就诊打鼾患儿人群中的研究结论得到的诊断儿童中重度OSAS的界值与Gozal基于社区人群的研究结果相仿。原因可能为：目前我国PSG检查设备的有限，临床症状明显的中重度的OSAS患儿直接接受了手术等治疗，而未在治疗前进一步完善PSG的检查，导致本研究纳入的研究对象中中重度OSAS病例较少。

量表具有其特有的优势，所包含的问题仅6项，便于家长在较短的时间内完成，增加了临床门诊应用和进行大规模筛查的可行性和有效性。在今后的临床实践工作中，可以尝试使用中文版简明儿童OSAS量表对存在睡眠呼吸障碍临床症状的儿童进行中重度OSAS初步筛查。

本文局限性：①结果来源于单中心；②未进行重测信度评价；③鉴于OSAS的发生率存在明显的性别差异，本研究试图寻找不同性别人群的筛查界值的差异，但未拟合有效的ROC曲线，可能与样本量不足有关。

综上所述，含有6条项目的量表信度和效度较好，有助于在夜间打鼾儿童中筛查中重度OSAS。

[1] Li AM,So HK,Au CT,et al.Epidemiology of obstructive sleep apnoea syndrome in Chinese children:a two-phase community study.Thorax,2010,65(11):991-997

[2] Olaithe M,Skinner TC,Hillman D,et al.Cognition and nocturnal disturbance in OSA:the importance of accounting for age and premorbid intelligence.Sleep Breath,2015,19(1):221-230.

[3] Canapari CA,Hoppin AG,Kinane TB,et al.Relationship between sleep apnea,fat distribution,and insulin resistance in obese children.J Clin Sleep Med,2011,7(3):268-273

[4] Spruyt K,Gozal D.Pediatric sleep questionnaires as diagnostic or epidemiological tools:a review of currently available instruments.Sleep Med Rev,2011,15(1):19-32

[5] Spruyt K,Gozal D.Screening of pediatric sleep-disordered breathing:a proposed unbiased discriminative set of questions using clinical severity scales.Chest,2012,142(6):1508-1515

[6] Iber C,Ancoli-Israel S,Chesson A,et al.The AASM manual for the scoring of sleep and associated events:rules,terminology and technical specifications .American Academy of Sleep Medicine.Westchester,IL,2007

[7] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉杂志编委会.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案(乌鲁木齐).中华耳鼻咽喉科杂志 2007,24(2):83-84

[8] 许志飞,吴云肖,冯国双,等.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征多道睡眠监测诊断界值得探讨.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,51(11):806-811

[9] Marcus CL,Brooks LJ,Draper KA,et al.Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome.Pediatrics,2012,130(3):576-584

[10] Kirk V,Kahn A,Brouillette RT.Diagnostic approach to obstructive sleep apnea in children.Sleep Med Rev,1998,2(4):255-269

[11] Franco RA,Jr.,Rosenfeld RM,Rao M.First place--resident clinical science award 1999.Quality of life for children with obstructive sleep apnea.Otolaryngol Head Neck Surg,2000,123(1 Pt 1):9-16

[12] 李生慧,金星明,沈晓明,等.儿童睡眠习惯问卷中文版制定及测量性能考核.中华儿科杂志,2007,45(3):176-180

[13] Chervin RD,Hedger K,Dillon JE,et al.Pediatric sleep questionnaire (PSQ):validity and reliability of scales for sleep-disordered breathing,snoring,sleepiness,and behavioral problems.Sleep Med,2000,1(1):21-32

[14] Huang YS,Wang CH,Guilleminault C.An epidemiologic study of sleep problems among adolescents in North Taiwan.Sleep Med,2010,11(10):1035-1042

[15] Chan A,Chan CH,Ng DK.Validation of sleep-related breathing disorder scale in Hong Kong Chinese snoring children.Pediatr Pulmonol,2012,47(8):795-800

[16] Kadmon G,Shapiro CM,Chung SA,et al.Validation of a pediatric obstructive sleep apnea screening tool.Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2013,77(9):1461-1464

(本文编辑：张崇凡，孙晋枫)

The reliability and validity of Chinese version of a short pediatric obstructive sleep apnea syndrome screening scale

ZHANGJing1 ，2,TANGMing-Yu1,JIANGFan2，3,CHENJie2 ，4,YINYong1 ，2

(1DepartmentofPulmonaryMedicine,2SleepCenter,3DepartmentofDevelopmentalandBehavioralPediatrics,4DepartmentofOtolaryngology,ShanghaiChildren'sMedicalCenteraffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200127,China)

YIN Yong,E-mail:yinyong9999@163.com

Objective To evaluate the validity and reliability of Chinese version of a short obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) screening scale in snoring children and its screening ability.MethodsThe scale was translated and retranslated.Consecutive snoring children (ages above 3 years) were prospectively recruited from the sleep and otolaryngology clinic in Shanghai Children's Medical Center affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine from January 2015 to December 2015.Prior to the overnight PSG test,the parents needed to review the child's sleep situation for nearly 6 months and filled out the scale themselves.PSG was taken as the gold standard for diagnosing of OSAS (obstructive apnea hypopnea index (OAHI) ≥ 5 times/h).The reliability and validity of the screening scale were tested and the screening efficacy of the OSAS was calculated with the cutoff points as OAHI 1 times/h,3 times /h and 5 times/h.ResultsA total of 425 children were ultimately included in the study.Of them,82 (19%) children were diagnosed as OSAS group by PSG (OAHI≥5/h),others were non-OSAS group.There was significant difference in the gender,nadir SpO2 and OAHI (P<0.05) between the OSA group and non-OSA group.The internal consistency of overall questionnaire was good(Cronbach's alpha coefficient was 0.785).In the exploratory factor analysis,KMO was 0.783,Bartlett 's spherical testP< 0.001,was suitable for factor analysis.Two factors (Q1～Q6 problem) were extracted and both loading factors were above 0.5.The optimal cutoff values were 2.32,2.32 and 1.99,with the sensitivity> 65% and the specificity of 50% to 60% when OAHI≥5,≥3,≥1 times / h were used as the grouping standard for OSAS group and non-OSAS group.ConclusionReliability and validity of Chinese version of the short OSAS questionnaire are good.It appears to be an efficient instrument for screening moderate to severe pediatric OSAS in snoring children.

Obstructive sleep apnea syndrome; Screening; Questionnaire; Children

上海市科学技术委员会西医引导项目：16411962600；上海交通大学医学院附属新华集团基金

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 1 呼吸科，2 睡眠障碍诊治中心，3 发育行为科，4 耳鼻咽喉科 上海，200127

殷勇 ，E-mail:yinyong9999@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.01.004

2016-10-13

2016-12-06)