口服珍菊降压片致急性间质性肾炎的诊断与治疗(附1例报告)

马成俊，吕海琳，李坤，高延霞

(山东大学齐鲁医院(青岛)，山东青岛 266035)

口服珍菊降压片致急性间质性肾炎的诊断与治疗(附1例报告)

马成俊，吕海琳，李坤，高延霞

(山东大学齐鲁医院(青岛)，山东青岛 266035)

目的 总结珍菊降压片致急性间质性肾炎的诊断及治疗方法。方法 对1例珍菊降压片致急性间质性肾炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果 患者服用珍菊降压片后出现肌酐升高、皮疹、嗜酸性粒细胞增多，骨髓细胞学检查未见异常，超声检查显示双肾弥漫性肾实质损害声像图，血清免疫球蛋白E1 4 190.00 IU/mL，肌酐816 μmol/L。结论 珍菊降压片致急性间质性肾炎患者临床表现为服用珍菊降压片后出现皮疹，嗜酸性粒细胞升高，肌酐明显升高，超声显示肾脏病变；根据临床表现和实验室检查指标并结合用药史可确诊。

珍菊降压片；急性间质性肾炎；嗜酸性粒细胞；肌酐；皮疹

珍菊降压片是复方降压制剂，由珍珠层、野菊花、槐花米及盐酸可乐宁、双氢氯噻嗪等中西药物配制而成的片剂，每片0.26 g，适用于各期各型高血压患者，对原发性高血压有较好的疗效[1～3]。少数患者服用珍菊降压片后有口干、多尿、乏力等现象，继续服药能逐渐适应和消失[3,4]。对氢氯噻嗪、可乐定、磺胺类药物过敏者禁用；孕妇、哺乳期妇女禁用。无尿和严重肾功能减退或慢性肾功能障碍者、高尿酸血症或有痛风病史者、严重肝功能损害者、高钙血症或低钠血症者、脑血管病者、冠状动脉供血不足者、窦房结或房室结功能低下者、胰腺炎或交感神经切除者、血栓闭塞性脉管炎患者、黄疸患者等慎用[4]。以往文献[5～14]报道，服用珍菊降压片常见不良反应有光敏性皮炎、药疹，少数有电解质平衡紊乱、急性痛风性关节炎、血糖升高，但是鲜有其引起急性间质性肾炎的报道。2016年12月，我们收治了1例珍菊降压片致急性间质性肾炎患者，现结合患者的临床资料，分析该病的诊断及治疗方法。

1 资料分析

患者男，45岁，2016年12月1日清晨服用珍菊降压片1片，后出现发热，体温最高达39.5 ℃，伴畏寒、头面部出现充血性皮疹，瘙痒，并逐渐扩散至全身。当地医院给予阿奇霉素、头孢类药物、利巴韦林、地塞米松等药物静滴4 d，效果欠佳，患者出现左侧胸腔积液。转诊至山东省某医院就诊，给予开瑞坦、可乐必妥抗感染治疗效果差，给予甲强龙静滴后出现双下肢浮肿、无尿，面部及全身皮疹脱屑，并出现嗜酸性粒细胞升高达33.4%，为明确病因诊断于12月21日转入我院血液科，查骨髓细胞学未见异常，查血肌酐(SCr)816 μmol/L转入我院肾内科。

入院后检查：中年男性，有高血压病史5年余，血压最高达190/125 mmHg，间断口服阿司匹林、利血平等药物，血压控制在140/80 mmHg左右，3年前曾患有结核性胸膜炎，已治愈。无糖尿病、冠心病病史，否认药物过敏史，无输血、吸烟史，饮酒约250 g/d，约20年。血压136/84 mmHg，神志清，精神差，全身浅表淋巴结未及肿大，全身无黄染及蜘蛛痣。全身皮肤干燥，可见充血性皮疹，颜面部可见脱屑。双眼睑轻度水肿，双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿啰音。腹部平软，移动性浊音+，腹部及双下肢浮肿明显。外院检查：2016年12月9日：C反应蛋白(CRP)28.4 mg/L，谷丙转氨酶(ALT)78 U/L，谷氨酰转肽酶(GGT)344 U/L，谷氨酸脱氢酶(GLDH)25.5 U/L，尿素氮(BUN)12.4 mmol/L，SCr 399.30 μmol/L；12月10日：胸部CT平扫显示左肺多发纤维灶，冠状动脉广泛钙化；12月14日：ALT 68 U/L，GGT 178 U/L，GLDH 10.3 U/L；12月16日：WBC 18.75×109/L，嗜酸性粒细胞33.4%。

入院诊断：①嗜酸性粒细胞增多症？②肾功能不全；③高血压病(3级，高危)。

入院后行骨髓穿刺细胞学检查，显示嗜酸性粒细胞比值偏高，未见特殊病理细胞；12月21日：血清免疫球蛋白E1(IgE)4 190.00 IU/mL，CRP 33.80 mg/L，β2微球蛋白(β2-M)21.10 mg/L，ALT 26 U/L，GGT 97 U/L，GLDH 3.7 U/L，BUN 21.35 mmol/L，SCr 816 μmol/L，血尿酸577 μmol/L，二氧化碳结合力(CO2-CP)16.3 mmol/L，血清钙(Ca2+)1.82 mmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)409 U/L，LDH1 131 U/L，余正常；12月26日：超声检查显示双肾弥漫性肾实质损害声像图(双肾大小、形态正常，结构清晰，集合系统无分离，实质回声增强)；12月27日：尿免疫球蛋白G 7.76 mg/L，尿微量白蛋白23.60 mg/L，尿α1球蛋白83.50 mg/L，β2-M 28.00 mg/L；12月28日：ALT 30 U/L，GGT 100 U/L，GLDH 2.6 U/L，BUN 7.70 mmol/L，Cr 120 μmol/L，CO2-CP 25.9 mmol/L，Ca2+2.18 mmol/L，WBC 5.22×109/L，中性粒细胞81.18%；淋巴细胞15.23%；嗜酸性粒细胞在正常范围；血红蛋白113.2g/L；12月29日：胸部CT显示左下肺局限性炎症，双肺纤维灶，双侧腋窝及纵膈多发小淋巴结，双侧胸膜增厚，冠状动脉钙化。

根据该患者典型的临床表现、病史及实验室检查，考虑该患者为药物性急性间质性肾炎，且患者双肺纤维灶，双侧胸膜增厚，故未再行肾穿刺活检术。继续给予纠正酸中毒、保护肾功能、糖皮质激素及抗感染、降压等对症支持治疗5 d，患者尿量恢复至正常，皮疹、浮肿消褪。遂予以出院，半个月后复查肾功能及血常规。

2 讨论

珍菊降压片是临床常用降压药，由珍珠层、野菊花、槐花米及盐酸可乐宁、双氢氯噻嗪等中西药物配制而成的片剂。野菊花性味甘苦平，入肝肺肾三经，具有清热，祛风，明目，解毒效能；配合盐酸可乐定通过血管运动中枢抑制交感神经冲动传递而降压，并具有降压过程中不影响肾血流量及肾小球滤过率；联合氢氯噻嗪的利尿剂及芦丁的扩血管作用，更优化平肝宁心，利水降压的治疗原则，具有降低血压和改善高血压自觉症状的作用，对各期各型高血压均适用，对原发性高血压有较好的疗效。

珍菊降压片不良反应较多，常见的不良反应有光敏性皮炎、药疹、电解质紊乱、过敏性皮疹、急性痛风性关节炎、血糖升高等。珍菊降压片致泌尿系统损伤罕见，目前鲜有其致急性间质性肾炎的报道。有报道[15,16]显示，长期口服氢氯噻嗪致肾小管酸中毒，亦有氢氯噻嗪致急性肉芽肿性间质性肾炎的报道。查询相关文献资料，未见有珍珠层、野菊花、槐花米、盐酸可乐宁单药致急性间质性肾炎的报道。

结合本例患者的临床资料，我们体会珍菊降压片致急性间质性肾炎有以下特点：①用药史明确，应用珍菊降压片1片后出现症状；②临床表现为SCr短时间内急剧升，几天之内从399 μmol/L上升到816 μmol/L，尿量急剧减少，该患者并无急性或者慢性肾脏病历史，服用改药前尿量正常；③通过停药观察及对症治疗，该患者肾功能迅速恢复正常。所以本例患者珍菊降压片相关性肾间质损害诊断成立。诊断药物相关性肾病时，用药史、临床及实验室检查是诊断关键[17～19]，肾穿刺病理仅在诊断困难时，辅助诊断。该例患者发病初期在外院由于不明原因未行肾脏病理学检查，入我科时因处于恢复期，根据临床表现诊断明确，向家属沟通未果，未能行肾脏穿刺活检术。

药物过敏引起的急性间质性肾炎与免疫反应有关。临床症状的出现与接触药物的时间不定。一般病情与肾损害的程度与用量无关，病情轻重亦不同。一般用药后发生一过性急性肾功能减退的症状，20%病例出现少尿，同时伴不明原因的发热、皮疹、关节疼及淋巴结肿大等过敏症状。血中嗜酸性粒细胞明显增高者占80%，部分病例可见血中免疫球蛋白IgE升高。治疗首先停用过敏药物，配合肾上腺皮质激素治疗，多于数周内见肾功能逐渐恢复正常。治疗关键是早诊断，及时停药，常可使肾功能减退逆转[17]。

肾脏是排泄水溶性物质的器官，肾小管重吸收99%的水分后，如果水溶性药物或其代谢产物不被重吸收，其尿液浓度可达血浆浓度的100倍，所以水溶性药物或其代谢产物容易引起肾损害;药物肾损害的危险因素包括老年、脱水、基础肾脏病、高血压、血清电解质异常、心衰竭、肝功能障碍等[20]。珍菊降压片相关性急性间质性肾炎的机制不明，很可能与其他药物造成的急性间质性肾炎相似，即肾脏血流量大，约占心搏量的1/4，通过的药物量相对较多；肾小管对药物的分泌和重吸收作用，导致药物在肾脏的富集；逆流倍增机制使肾髓质和乳头部药物浓度显著增高，易于发生损害；肾小管的酸化过程，可影响某些药物的溶解度，易于发生药物沉积；肾内毛细血管非常丰富，易于发生抗原抗体免疫复合物沉积。肾小管上皮细胞内溶酶体酶释放或线粒体功能受抑制、自由基-反应性氧代谢产物蓄积、药物沉积致肾小管梗阻、横纹肌溶解症致肾小管-间质损伤等，造成中毒性肾小管坏死[21]。中药性肾损害途径：①过量服用或用法不当导致肾脏低灌注引起肾损害；②中药所含毒素导致肾小管或肾血管损伤，继而发生肾间质炎症与纤维化；③中药导致全身过敏反应，从而引起急性过敏性间质性肾炎[20]。从临床化验及病理学检查证实本例患者自身体液免疫参与发病，故在应用糖皮质激素，同时改善微循环、提供足够的能量及对症支持治疗，使患者最终恢复。

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高延霞(E-mail: gaoyanxia31@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.31.015

R692.3

B

1002-266X(2017)31-0052-03

2017-04-28)