184名8～12岁儿童不同阅读距离及阅读时间调节滞后和调节反应的观察

黄馨慧，王明进，何鲜桂，吕敏之，张宏伟

(第二军医大学流行病学教研室，上海 200433)

184名8～12岁儿童不同阅读距离及阅读时间调节滞后和调节反应的观察

黄馨慧，王明进，何鲜桂，吕敏之，张宏伟

(第二军医大学流行病学教研室，上海 200433)

目的：分析儿童不同屈光状态及不同阅读距离与阅读时间的调节反应量及调节滞后量的差异，为阐明儿童调节反应状态，以及从调节反应的角度推测阅读距离与近视发生和发展的关系提供参考。方法：随机抽取184名8～12岁儿童，采用双眼开放式视野红外自动验光仪(WAM-5500)观察阅读距离在20 cm和33 cm时调节反应量与调节滞后量。结果：33 cm阅读时间1 min与10 min时，阅读距离正视组诱发的调节反应量分别为(2.03±0.41，2.31±0.51)D，在矫正至正视状态下，低、中近视组诱发的调节反应量分别为(1 min:1.90±0.43，10 min:2.25±0.42)D、(1 min:1.75±0.35,10 min:2.01±0.34)D；20cm阅读时间1 min与10 min时，阅读距离正视组诱发的调节反应量分别为(3.72±0.63，3.93±0.43)D，在矫正至正视状态下，低、中近视组诱发的调节反应量分别为(1 min:3.62±0.49，10 min:3.91±0.23)D、(1 min:3.32±0.60，10 min:3.71±0.21)D；33 cm处阅读时间1 min与10 min时，正视组的调节滞后分别为(1.00±0.41，1.21±0.14)D，在矫正至正视状态下，低、中近视组的调节滞后分别为(1 min:1.01±0.43，10 min:1.09±0.11)D、(1 min:1.03±0.37，10 min:1.05±0.09)D；20 cm处阅读时间1 min与10 min时，正视组的调节滞后分别为(1.27±0.64，1.42±0.26)D，在矫正至正视状态下，低、中近视组的调节滞后分别为(1 min:1.18±0.50，10 min:1.37±0.10)D、(1 min:1.26±0.63，10 min:1.35±0.15)D。阅读距离为20 cm组的调节需求、反应和滞后均大于33 cm组(P<0.05)；阅读时间10 min时的调节需求、反应和滞后均大于1 min。结论：阅读距离与阅读时间是调节反应量和调节滞后量的重要影响因素，可能与青少年近视进展有关，控制阅读距离是儿童近视预防的关键。

屈光不正；调节需求；调节反应；调节滞后；离焦

近几十年来，包括我国在内的东亚地区儿童青少年近视患病率迅猛攀升[1]。一些城市显示高中毕业生高度近视率为10%～20%[2]。高度近视会使罹患眼盲和低视力的风险系数大为增加，其在一些地区已成为致盲的首要原因[3]。2015年Nature撰文指出人类已进入“近视大爆炸”时代[4]。有研究显示，环境因素中，近距离的作业是近视发生和发展的危险因素之一[5-9]，但其具体的致病机制尚未完全明确，临床也尚无近视根治办法。

开放视野红外自动验光仪(WAM-5500，Grand Seiko Co.Ltd)具有操作简单易学，测量时间短，测量结果准确和可重复，客观可信的特点[10]。被检者双眼可以通过透明玻璃注视前方任何距离的视标，测量不同阅读距离下的调节反应，所得的数据更客观，更接近被检者真实的调节状态，被认为是临床试验中测量调节反应的金标准[11]。由于临床上客观测量手段的缺乏，国内外目前关于学龄儿童人群调节反应量及调节滞后研究资料较为少见。本研究以8～12岁学龄儿童为研究对象，采用WAM-5500验光仪测量不同阅读距离调节反应量，并分析不同屈光状态下的调节反应量及滞后量的差异，同时研究不同距离下，阅读时间对调节滞后和调节反应的影响，旨在阐明儿童调节反应状态，以及从调节反应的角度推测阅读距离、阅读时间与近视发生和发展的关系。

1 材料与方法

1.1 一般资料

以上海宝山区某学校3～6年级学生为研究对象。共184名儿童纳入研究，其中男性91人(49.46%)，女性93人(50.54%)，年龄8～12岁，平均10.36±1.20岁。纳入与排除标准：屈光参差≤1.00 D，散光度≤1.00 D(考虑到所有被检者将用等效球镜度的试戴片矫正)；矫正视力≥1.0，且排除斜视和眼部器质性病变；均与家属签署知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 散瞳方法 所有被检者均用散瞳剂1%盐酸环喷托酯(赛飞杰)散瞳。散瞳过程统一在班级教室进行，由经过专业培训的视光师为受检者滴散瞳药水，点滴前再一次确认知情同意情况。每次先点滴1滴盐酸丙美卡因，15 s后点滴1滴赛飞杰，隔5 min再点滴1次赛飞杰。每次点滴后叮嘱被检学生轻按压内眦角数秒钟，并尽量采取头后仰姿势。共点两次，最后1滴隔20 min，检查瞳孔散大程度及对光反射情况，瞳孔反射消失视为睫状肌麻痹，若未达到睫状肌麻痹要求，则给予第3滴，于15 min后重新确认睫状肌麻痹情况。若有必要，补充1滴复合托吡卡胺。

1.2.2 验光检查 验光由1名视光师进行自动电脑验光检查。自动验光仪器采用台式电脑自动验光仪(KR-8900，Topcon，日本)。测量前采用模拟眼校准。测定睫状肌麻痹后双眼屈光度，先右后左，每眼自动重复检测3次，取其平均值。要求任何两次测量差异不能超过0.50 D，否则重新测量。任何测不出或重复测量差异仍较大的情况均文字记录于备注中。进行主观验光，记录最佳矫正视力。隔日瞳孔恢复后，由1名视光师负责主觉验光，使用logMAR视力表，参考散瞳后主觉验光结果，再进行一次的主观验光。以最佳视力最大正镜为度数终点MPMVA，获得最佳配镜处方(配镜处方=球镜度数+柱镜度数/2)。

1.2.3 调节反应的测量 所有被检者配戴框架眼镜，使用最佳配镜处方(使用一个镜片能有效降低镜片的反光，从而增加机器对数据的可读性)，镜眼距为12 mm。然后令被检者通过开放视野红外自动验光仪(WAM-5500，Grand Seiko Co.Ltd)透明玻璃，注视最佳视力的上一行视标，分别检查右左眼，检查期间叮嘱被检查者集中注意力阅读视标并努力看清楚，其注视时间控制在1 min内。①分别测量注视时间1 min内时阅读距离33 cm和20 cm处的调节反应，每次测量5次，取其平均值记为R0；②要求受试者将注视时间延长至10 min，测量其时阅读距离33 cm和20 cm处的调节反应，每次测量5次，取其平均值记为R0。调节需求会受到不同矫正方式的影响，进而导致调节滞后偏差。屈光不正的被检者戴框架眼镜矫正后，由于存在镜眼距，调节需求需要利用公式校正：调节需求= 1/S(1～2 dRx)[12]；其中S指阅读距离，d为镜眼距离(本研究中d为0.012 m)，Rx指框架眼镜的配镜处方。不同阅读距离的调节反应均相对于远距离的调节反应(0.00 D)为基线进行分析，即调节反应= -(R-R0)[13]。调节滞后=调节需求-调节反应。

1.3 统计学分析

采用统计软件SPSS 16.0进行数据分析，比较不同阅读距离及不同阅读时间的调节需求、调节反应和调节滞后时，采用配对t检验。比较不同屈光状态组之间的调节需求、调节反应和调节滞后时，组间方差齐的采用单因素方差分析，组间方差不齐的采Kruskal-Wallis秩和检验(两两比较采用Bonferroni法)。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 双眼屈光状态的分布特征

根据等效球镜的度数，将双眼按照不同的屈光状态分组，如表1所示，调查对象中左右眼近视和正视所占的比例均大于50%。约一半的儿童双眼罹患近视或正视。

表1 调查对象屈光状态基本情况

2.2 不同阅读距离及阅读时间(20 cm、33 cm)的调节需求、调节反应和调节滞后的比较

不论左眼还是右眼，20 cm和30 cm阅读距离的调节需求、调节反应和调节滞后之间均有差异，且差异有统计学意义(P<0.001)，阅读距离为20 cm组的调节需求、反应和滞后均大于33 cm组，见表2。同时，不同阅读时间对调节需求、调节反应的影响差异显著，当阅读时间在10 min时，两组距离下其各项指标均显著大于1 min时指标(P<0.01)，但不同阅读时间调节滞后的影响差异并不显著(P<0.05)。

表2 不同阅读距离及时间对调节需求、调节反应及调节之后的影响

a:不同阅读距离的对比；b:不同阅读时间的对比。

2.3 不同屈光状态及阅读时间之间的调节需求、调节反应和调节滞后的比较

分析结果表明，不论阅读距离为20 cm还是33 cm，之间的调节需求和调节反应的差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。同时，将阅读时间延长至10 min时，不同屈光状态组在不同阅读距离下的调节需求与调节反应相比1 min时结果也均有显著差异(P<0.01)。左眼的结果与右眼结果类似。

表3 不同屈光状态对调节需求、调节反应及调节之后的影响

a：不同阅读距离的对比；b：不同阅读时间的对比。

注：比较采用单因素方差分析，由于调节需求方差不齐，故采用Kruskal-Wallis秩和检验。鉴于远视及高度近视组的研究对象人数很少，因此主要比较正视组、轻度近视和中度近视组之间的差别。

3 讨论

随着近视患者低龄化，高发化，近视的防控成为公共卫生及临床研究的热点和重点。大量研究表明近视的发生发展与近距离工作有密切关系[14]。而近距离阅读可引起调节幅度、调节反应、调节灵活度及相对调节眼动参数的变化。许多研究也已证实，调节系统的功能异常会直接引起近视发生发展，其中调节滞后起着重要作用[15]。

人眼在视近的过程中，通过增加晶状体的屈光力，使外界的物体能在视网膜上清晰成像的能力称为调节。随着注视目标的移近，调节系统会调整屈光系统整体的屈光力来维持聚集的状态，但是在这个过程中，调节系统的准确性会产生偏差，即产生调节超前和调节滞后。但多数研究都表明，调节滞后相比之调节超前对近视产生有着更大的影响[16]。研究发现注视某一近距离的目标时，成像在视网膜后面，表现为远视性离焦，从而可能成为诱发近视发生发展的主要因素。由此可见视网膜成像始终存在不同程度的离焦状态，而这是近距离作业和近视发生发展间相互关系的重要纽带。也有研究显示眼球内多种组织均包含M 受体及其亚型，其可通过视网膜色素上皮、脉络膜及巩膜调节眼球生长，而中、 低度近视的发生也与M受体有关[17]。

本研究通过探究184名8～12岁学龄儿童在不同阅读距离、不同阅读时间与不同屈光状态下的调节反应量及滞后量的差异，发现调节反应、调节滞后会随阅读距离变近、阅读时间增加而增加，但所引起调节滞后与近视的关系尚不能明确。

在WAM-5500验光仪测量调节反应的研究中，一般有两种矫正方式，分别为软性角膜接触镜和框架眼镜。本文研究对象为儿童，首选配戴框架眼镜而非软性角膜接触镜进行光学矫正，防止对其角膜产生不必要的损伤。目前临床上常采用MEM动态检影法[18]和交叉柱镜FCC法测量调节反应。动态检影法需要被检者有良好的依从性；交叉柱镜FCC法需要被检者充分的理解，有较强的主观性。在儿童中较难开展，导致其结果的可信度和重复性较差。

为了控制多次测量可能引发的被检者视觉疲劳对结果产生的干扰，本研究采用20 cm，33 cm作为测量距离，1 min与10 min作为测量时间。研究结果显示，阅读距离为20 cm、33 cm，阅读时间为1 min、10 min时正视组调节反应明显高于近视组，随近视度加深，调节反应降低，说明正视眼和近视眼在20 cm距离比33 cm距离的调节反应需求、调节反应量和调节滞后量大；阅读时间在10 min时，其调节反应需求、调节反应量比1 min时大。也有研究表明，青少年近视患者进行短时间平板电脑游戏并不加重调节滞后，这也与本研究中不同时长的阅读时间对调节滞后影响差异不显著的结果相一致[19]。这与其他一些学者所得到的阅读长时间近距离阅读影响近视儿童的调节反应，阅读距离越近，调节滞后越大[20-21]的研究结果相一致。同时，研究也表明阅读距离越近，阅读时间越长时，调节不能准确的聚焦在视网膜上，则产生调节滞后。

调节不准确的本质是光学离焦，大量动物实验和临床研究均表明持续存在的视网膜离焦是导致近视的重要因素[22- 23]。有研究推测处于发育期的儿童，为了代偿这种离焦状态可能导致了眼轴的增长而使得近视加深。有研究发现，五年级正视和近视学生阅读距离均在33 cm以下，年龄更小的儿童阅读距离将更近[24-25]。结合本研究结果可知，适当控制过近的阅读距离对于缓解儿童眼疲劳，减少调节滞后、从而预防近视发生和减缓发展可能是非常必要的。

此外，本研究结果还显示不同屈光状态组之间的调节滞后无差异，其可能的原因是，测量给予相同阅读距离，但由于使用框架眼镜矫正，随近视的增加实为调节需求减小。

综上所述，本研究通过探究184名8～12岁学龄儿童在不同阅读距离与阅读时间及不同屈光状态下的调节反应量及滞后量的差异，发现当儿童阅读距离在20 cm、阅读时间在30 min时其调节需求、调节反应和调节滞后较阅读距离33 cm、阅读时间5 min时显著增加。研究结果提示控制阅读距离与阅读时间，培养儿童良好的读写姿势在防控儿童近视工作中有重要价值，下一步研究中我们会进一步探究长时间、近距离阅读对调节反应的影响及儿童日常习惯的阅读距离与调节反应和调节滞后影响的深入机制，进一步阐明学龄儿童调节反应在近视发生发展中的作用。

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(学术编辑：廖琼)

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Observation of accommodative response and accommodative lag under different reading distance and reading time in 184 Children aged 8-12 years

HUANG Xin-hui,WANG Ming-jin,HE Xian-gui,LV Min-zhi,KE Bi-lian,ZHANG Hong-wei

(DepartmentofEpidemiology,TheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China)

Objective：To compare and analyze the effects of children with different refractive status and different reading distance and reading time adjustment quantity and adjust lag difference,to clarify the regulation of children reaction state,and by adjusting the reaction angle that the reading distance and the occurrence and development of myopia relationship to provide reference.Methods:184 children between 8 and 12 years old were selected randomly. The accommodative responses and accommodative lag in the reading distance of 20 cm and 33 cm were measured using binocular open visual field infrared automatic optometry (WAM-5500).Results: For 33cm reading distance under reading time of 1 and 10 min,accommodative reactions were 2.03±0.41 D(1 min) and 2.31±0.51 D (10 min) and accommodative lags were 1.00±0.41 D (1 min) and 1.21±0.14 D (10 min) in emmetropia,as well as 1.90±0.43 D(1 min),2.25±0.42 (10 min) of accommodative reactions and 1.01±0.43 D (1min),1.09±0.11 D (10 min) of accommodative lags for low myopia,1.75±0.43 D (1 min),2.01±0.34 D (10 min) of accommodative reactions and 1.03±0.37 D (1 min),1.05±0.09 D (10 min) of accommodative lags for moderate myopia with corrected distance visual acuity,respectively.For 20cm reading distance,accommodative reactions were 3.72±0.63 D(1 min) and 3.93±0.43 D (10 min) and accommodative lags were 1.27±0.64 D (1 min) and 1.42±0.26 D (10 min) in emmetropia;as well as 3.62±0.49 D(1 min),3.91±0.23 (10 min) of accommodative reactions and 1.18±0.50 D (1 min),1.37±0.10 D (10 min) of accommodative lags for low myopia,3.32±0.60 D (1 min),3.71±0.21 D (10 min) of accommodative reactions and 1.26±0.63 (1 min),1.35±0.15 D (10 min) of accommodative lags for moderate myopia with corrected distance visual acuity,respectively.The accommodative demand,responses and lag in 20 cm reading distance were significant higher than that in 33 cm reading distance (P<0.05),However,accommodative demand,responses and lag in 10 min were all higher than those in 1 min,thedifference was not significant.Conclusion:Reading distance and reading time are related factors that regulate the amount of accommodative reaction and accommodative lag,which may be associated with the development of juvenile myopia.To control the reading distance is the key method for the children’s myopia prevention.

Ametropia; Accommodative demand;Accommodative response;Accommodative lag;Defocus

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.01.010

国家自然科学青年基金项目(81402695) 收稿日期：2016-09-23

黄馨慧(1982-)，女，验光师。 E-mail:shanghxh999@163.com

张宏伟，E-mail：hwzhang1963@163.com

时间：2017-3-6 21∶07

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170306.2107.020.html

1005-3697(2017)01-0033-05

R778.1

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