呼吸机相关性肺炎血清脂联素水平变化的临床意义

夏 敏，聂时南，韦 梅，韩小琴

·临床研究·

呼吸机相关性肺炎血清脂联素水平变化的临床意义

夏 敏，聂时南，韦 梅，韩小琴

目的 探讨血清脂联素对呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的诊断及预后评估价值。方法 选取我院收治的VAP 78例(VAP组)，选择接受机械通气治疗未并发VAP 45例(对照组)，VAP组在机械通气开始时(T0)、确诊VAP后第1天(T1)及第7天(T2)抽取静脉血，对照组在机械通气开始时(T0)、机械通气第4天(T1)和第11天(T2)抽取静脉血。比较两组血清脂联素水平的变化，并统计28 d死亡率及重症监护病房(ICU)住院时间。结果 两组28 d死亡率及ICU住院时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。T0时两组血清脂联素水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，VAP组T1和T2时血清脂联素水平降低，差异有统计学意义(P<0.05)。VAP组的死亡组和生存组于T0时血清脂联素水平比较无统计学差异(P>0.05)；死亡组T1和T2时血清脂联素水平明显低于生存组，差异有统计学意义(P<0.05)。血清脂联素水平与患者的预后、临床肺部感染评分、C反应蛋白水平及白细胞水平呈负相关，且血清脂联素水平是VAP死亡的独立危险因素。结论 VAP患者血清脂联素水平明显降低，监测其水平变化具有良好的诊断及预后评估价值。

脂联素；肺炎，呼吸机相关性；预后；死亡；诊断

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)指接受机械通气48 h后发生的肺实质感染，为院内常见的获得性感染，是重症患者机械通气治疗的常见并发症之一。VAP病死率高[1]，可加重患者病情并延长住院时间，正确评估病情及预后有利于早期干预及指导治疗。脂联素是脂肪细胞分泌的一种内源性活性多肽，能增加胰岛素受体的敏感性，同时可抑制白介素(IL)-8、IL-6等炎症因子的释放及其引起的炎症反应[2]。相关研究显示脂联素可通过调节多种信号通路来改善体内的氧化应激与炎症水平[3]。本文探讨血清脂联素水平对VAP患者的诊断及预后评估价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择我院2012年4月—2016年3月收治的VAP 78例(VAP组)。纳入标准：①机械通气48 h以上，影像学提示新发的持续肺部浸润影；②体温>38℃或<36℃，血白细胞>10×109/L或<4×109/L；③纤维支气管镜深部痰培养阳性。排除标准：①年龄<18岁；②机械通气开始时(T0)即合并其他院内感染；③合并其他严重脏器功能不全；④数据不全或资料丢失。选取接受机械通气治疗未并发VAP 45例(对照组)，排除标准同VAP组。两组的性别、年龄、基础疾病、生命体征、急性生理与慢性健康(APACHE II)评分及临床肺部感染(CPIS)评分无显著性差异，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2 方法 VAP组于T0、确诊VAP后第1天(T1)及第7天(T2)抽取静脉血，对照组于T0、机械通气第4天(T1)和第11天(T2)抽取静脉血，检测血清脂联素、CRP及白细胞等水平。脂联素采用酶联免疫吸附试验检测，按照说明书进行。分别统计两组28 d死亡率及重症监护病房(ICU)住院时间，并根据预后情况将VAP组分为生存组和死亡组。

表1 行机械通气治疗的两组一般资料比较

注：VAP组为呼吸机相关性肺炎患者，对照组为行机械通气治疗未并发呼吸机相关性肺炎患者；APACHE II评分指急性生理与慢性健康评分，CPIS评分指临床肺部感染评分

2 结果

2.1 28 d死亡率及ICU住院时间的比较 VAP组ICU平均住院时间为(20.5±4.3) d，28 d死亡率为17.9%(14/78)；对照组ICU平均住院时间为(14.6±3.8) d, 28 d死亡率为11.1%(5/45)。两组28 d死亡率及ICU住院时间比较有统计学差异(P<0.05)。

2.2 血清脂联素水平比较 T0时两组血清脂联素水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，VAP组T1、T2时血清脂联素水平降低(P<0.05)，见表2。死亡组与生存组T0时血清脂联素水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；与生存组比较，死亡组T1、T2时血清脂联素水平明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 行机械通气治疗的两组血清脂联素水平比较

注：VAP组为呼吸机相关性肺炎患者，T0为机械通气开始时，T1为确诊呼吸机相关性肺炎第1天，T2为确诊呼吸机相关性肺炎后第7天；对照组为行机械通气治疗未并发呼吸机相关性肺炎患者，T0为机械通气开始时，T1为机械通气第4天，T2为机械通气第11天

表3 呼吸机相关性肺炎患者生存组与死亡组血清脂联素水平比较

注：T0为机械通气开始时，T1为确诊呼吸机相关性肺炎后第1天，T2为确诊呼吸机相关性肺炎后第7天

2.3 相关性分析 通过Pearson相关性分析发现血清脂联素水平与患者预后(r=-0.765，P=0.023)、CPIS评分(r=-0.678，P=0.012)、CRP水平(r=-0.876，P=0.003)及血白细胞水平(r=-0.724，P=0.034)呈负相关。以死亡为应变量，分别以性别、年龄、血清脂联素水平、CRP水平、血白细胞水平、APACHE II评分及CPIS评分为自变量进行非条件Logistic回归分析，发现血清脂联素和CPIS评分是VAP患者死亡的独立危险因素(P<0.05)，见表4。

2.4 ROC曲线分析 VAP患者T0时其曲线下面积(AUC)为0.659，最佳临界点(cut-off)为6.330，敏感性为66.8%，特异性为49.4%(P=0.058)；T1时AUC为0.749，cut-off为5.280，敏感性为76.4%，特异性为84.5%(P=0.016)；T2时AUC为0.825，cut-off为4.830，敏感性为87.3%，特异性为90.6%(P=0.035)，见表5。

表4 呼吸机相关性肺炎危险因素与死亡关系

注：APACHE II评分指急性生理与慢性健康评分，CPIS评分指临床肺部感染评分

表5 呼吸机相关性肺炎不同时间点血清脂联素对诊断和死亡评估价值

注：VAP指呼吸机相关性肺炎，AUC指曲线下面积，cut-off指最佳临界点

3 讨论

VAP常见的院内获得性肺炎[4-5]，病情重、病死率高，故寻找有效的生物学标志物对早期诊断及病情评估有重要的临床意义。血清脂联素是具有多功能调节作用的活性脂肪因子，参与慢性阻塞性肺疾病、哮喘、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等肺部疾病的发生、发展过程[6]。有研究提示重症感染或炎症反应明显升高的患者体内血清脂联素水平明显降低[7]，但其与VAP的相关性研究尚未见报道。本文动态监测VAP患者体内血清脂联素水平变化及其对诊断和评估病情和预后的相关性，为临床治疗VAP提供新的参考依据。

脂联素是脂肪来源的活性蛋白，通过与相应受体结合发挥能量代谢、调节炎症反应、促进细胞增殖和分化、调节血管内皮功能等作用[8]，其抗炎作用主要通过抑制炎症因子的表达来实现[9]。有研究证实血清脂联素水平的下降是导致肺损伤加重的危险因素，与ARDS的死亡率升高密切相关[10]。肿瘤坏死因子(TNF)-α、IL-6等因子的释放及炎症级联反应是VAP的发病机制之一[11]。大量研究证实血清脂联素对肺组织有一定的保护作用，在急性炎症中发挥抗炎作用[12-13]。Nigro等[14]发现脂联素能减轻肺组织炎症因子TNF-α、IL-1β对A549细胞的毒性作用，从而改善细胞活性，降低细胞凋亡率。血清脂联素能抑制NF-κB介导的炎症反应[15]，亦能提高抗炎因子的表达[16]。Konter等[17]研究发现各种原因导致的低脂联素水平使肺毛细血管更易受炎症影响从而促使肺损伤的发生。VAP患者病情较重，免疫力降低，常呈全身炎症反应状态，血清脂联素水平降低可进一步加重病情，早期干预以上调血清脂联素水平可成为治疗VAP的新思路和切入点。

本文显示VAP组T1和T2时血清脂联素水平明显降低，且死亡组血清脂联素水平亦明显低于生存组，提示血清脂联素在不同患者体内存在差异性表达；同时发现脂联素水平与预后呈负相关，为VAP死亡的独立危险因素，表明血清脂联素水平与不良预后有相关性。通过ROC曲线分析显示VAP组T0时血清脂联素水平对其诊断价值不大，在T1时具有较高的诊断价值，在T2时可准确评估预后，具有较高的灵敏性和特异性，可能与患者病情进一步加重、血清脂联素水平进一步降低有关，证实了血清脂联素是诊断VAP的良好指标，同时亦是预测患者病情及预后的独立风险因素。

综上，监测血清脂联素水平变化对VAP的诊断及预后具有良好评估价值，值得临床研究和探讨。

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Clinical Value of Changes of Serum Adiponectin Level in Patients with Ventilator-associated Pneumonia

XIA Min, NIE Shi-nan, WEI Mei, HAN Xiao-qin

(Emergency Department， Nanjing General Hospital of Nanjing Military Area Command, Nanjing 210002, China)

Objective To investigate value of serum adiponectin level in diagnosis and prognosis evaluation of patients with ventilator-associated pneumonia (VAP). Methods A total of 78 VAP patients were enrolled as VAP group， and 45 patients undergoing mechanical ventilation without VAP were chosen as control group. Venous blood samples in VAP groups were measured on the day of mechanical ventilation (T0), the 1stday (T1) and 7thday (T2) after confirming VAP diagnosis, while samples in control group were measured on the day of mechanical ventilation (T0), the 4thday (T1) and 11thday (T2) after mechanical ventilation. Changes of adiponectin levels were compared in different groups, and mortality within 28 days and length of ICU stay were calculated. Results There were significant differences in mortality within 28 days and length of ICU stay between two subgroups in VAP group (P<0.05). There was no significant difference in adiponectin levels at T0 between two groups (P>0.05). Compared with those in control group, adiponectin levels at T1 and T2 were significantly decreased in VAP group (P<0.05). There was no significant difference in adiponectin level at T0 between death and survival subgroups in VAP group (P>0.05); adiponectin levels at T1 and T2 in death group were significantly decreased compared with those in survival group (P<0.05). Adiponectin level was negatively correlated with prognosis, clinical pulmonary infection score (CPIS), c-reactive protein (CRP) and leukocyte levels, and adiponectin level was independent risk factor of death for VAP patients. Conclusion Serum adiponectin levels in VAP patients can obviously decrease, and therefore it has good value to monitoring the level change for evaluating diagnosis and prognosis of VAP patients.

Adiponectin; Pneumonia, ventilator-associated; Prognosis; Death; Diagnosis

全军后勤面上项目(CNJ14L002)；南京军区南京总医院院管课题(2015073)

210002 南京，南京军区南京总医院急救医学科

韩小琴，E-mail：13915980869@139.com

R563.1

A

1002-3429(2017)03-0071-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.028

2016-11-23 修回时间：2016-12-27)