恙虫病误诊病例临床诊治剖析

吴 超，姚成州，王 改，孙 明

恙虫病误诊病例临床诊治剖析

吴 超，姚成州，王 改，孙 明

目的 分析恙虫病的临床特征及误诊原因，减少误诊误治。方法 对我院2010年8月—2015年12月早期误诊的98例恙虫病的临床资料进行回顾性分析。结果 本组病初均误诊，多以发热、咳嗽、上腹部不适、淋巴结增大及皮肤破溃形成焦痂或溃疡就诊，首诊多就诊于感染科、呼吸科、急诊内科，误诊疾病居前3位的分别为肺炎、急性肝炎、上呼吸道感染。查丙氨酸转氨酶升高67例，天冬氨酸转氨酶升高63例，C反应蛋白升高76例；尿隐血阳性23例，尿蛋白阳性25例。在外院就诊过程中多使用青霉素类、头孢菌素类抗生素，入我院后结合临床表现及外斐试验明确诊断为恙虫病，均予阿奇霉素静脉滴注，其中96例(97.96%)治愈，2例死亡(2.04%)。结论 恙虫病早期误诊率高，加强医务人员专业培训，在流行季节对发热患者进行仔细查体，合理使用抗生素是减少误诊误治的关键。

恙虫病；误诊；肺炎；肝炎；呼吸道感染

恙虫病是由恙虫病东方体引起的急性虫媒传染病[1-2]，潜伏期为4～10 d，特异性焦痂或溃疡出现的时间为6～10 d，早期易误诊，部分老年患者因得不到及时救治导致多脏器功能不全，甚至死亡[3]。我院2010 年8月—2015年 12月收治恙虫病178例，早期误诊98例，误诊率为55.06%，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男56例，女42例，男女之比为1.3∶1；年龄14～84岁，平均51.6岁；来自农村77例(78.6%)，来自城市21例(21.4%)；发病时间集中在9～11月份。多数患者在外院予抗感染及对症治疗无效后转入我院。

1.2 诊断标准 本组均符合恙虫病的诊断标准[4]：①在流行季节，有草地、树林等野外活动史；②临床表现为持续高热、特异性焦痂及溃疡；③出现皮疹、肝脾及淋巴结增大；④外裴试验OXk≥1∶160 或早、晚期双份血清效价呈4倍以上增长；⑤采用阿奇霉素、多西环素等药物诊断性治疗48 h有效者。具备3条及以上者即可诊断恙虫病。

1.3 临床表现 症状：①发热: 本组均发热，其中86例体温最高为39℃以上，78例表现为稽留热，起病多急骤，伴畏寒、寒战；②咳嗽、咳痰、上腹部不适、恶心、呕吐等呼吸及消化道症状多见。体征：①多数患者病程中出现特异性焦痂或溃疡，病变位于腹部、颈部、腋窝、腘窝、肩胛部、会阴部、臀部、小腿、上肢、眼部及头皮等部位；②患者可有肝脾及淋巴结增大；③重症患者可出现胸腔积液、心包积液，甚至意识障碍及低血压休克。具体症状及体征见表1。

1.4 医技检查

1.4.1 实验室检查：血白细胞正常69例，减少17例，轻度升高12例；肌酐升高10例；降钙素原升高12例；D-二聚体升高、血小板减少各24例；丙氨酸转氨酶升高67例；天冬氨酸转氨酶升高63例；C反应蛋白升高76例；尿隐血阳性23例；尿蛋白阳性25例；肥达反应阳性、EB病毒抗体阳性各4例；外斐反应阳性63例，见表2、3。

1.4.2 影像学检查：所有患者均行胸部CT、X线胸片及彩色多普勒超声检查，表现为两肺斑片样间质性炎症48例(48.98%)，肝大42例(42.86%)， 脾大、胸腔积液各15例(15.31%)，心包积液3例(3.06%)。

表1 恙虫病98例主要症状、体征

表2 恙虫病98例实验室检查结果

表3 恙虫病98例外斐试验抗体测定结果

2 结果

2.1 入住科室及误诊情况 本组均通过门诊或急诊收住院，其中入住感染科25例(25.51%)，呼吸科21例(21.43% )，急诊内科19例(19.39%)，消化科、血液科各8例(8.16%)，老年病科6例(6.12%)，神经内科5例(5.10%)，肾内科3例(3.06%)，心血管内科2例(2.04%)，普外科1例(1.02%)。误诊疾病以肺炎、急性肝炎、上呼吸道感染、胃肠炎及血液系统疾病等多见，见表4。所有患者入院2～16 d后均明确诊断。

表4 恙虫病98例误诊疾病

2.2 发热时间及抗生素使用情况 本组发热持续时间5～15 d不等，见表5。本组使用青霉素类抗生素最多，其次是头孢菌素、氨基糖苷类，大环内酯类较少用，抗生素的滥用亦是导致恙虫病发热难以控制的原因，见表6。

表5 恙虫病98例发热持续时间

2.3 治疗及预后 结合临床表现及外斐试验均明确诊断为恙虫病，予阿奇霉素及对症支持治疗。92例(93.88%)在治疗48 h内体温恢复正常，4例(4.08%)在治疗3～5 d内体温恢复正常。2例死亡，96例治愈，治愈率为97.96%。死亡者均为发热时间大于2周的高龄患者，入院时已出现严重低蛋白血症、呼吸衰竭、胸腔及心包多浆膜腔积液、肝肾功能不全等多脏器功能损害，入院后病情持续恶化，最终因多器官功能衰竭死亡。

表6 恙虫病98例抗生素使用情况

3 讨论

3.1 疾病概况及临床表现 我国恙虫病主要分布在东南、西南及沿海地区，自20世纪90年代疫区迅速向长江以北蔓延，近几年盐城、扬州、宿迁等地陆续出现暴发性流行[5]。我院自2009年首次报告恙虫病以来，每年均有疫情暴发，且每年新发感染人数呈不断上升趋势[5-7]。临床以持续发热、被叮咬部位的皮肤溃疡及焦痂形成、皮疹、淋巴结及肝脾增大等为特征，病理改变表现为网状内皮细胞增生、全身小血管炎及血管周围炎，易致组织细胞变性甚至局部灶性坏死，出现实质器官充血、水肿和多器官急性间质性炎症。临床表现轻重不一，发热最常见，其中病情严重者病死率达15%[8]。由于该病临床表现呈多样化、复杂化，可出现多脏器损伤，且以病理损害较为严重的脏器功能损伤为主，因而该病的首诊误诊率极高。据国外研究报道恙虫病误诊率高达71.4%[6,9]，本院误诊率为55.06%，可能与样本量小有关。

3.2 误诊原因分析

3.2.1 医务人员对恙虫病缺乏认识：本组入院时即存在皮肤焦痂，接诊医生首次查体时亦对局部焦痂及皮疹有所描述，但因缺乏对恙虫病的了解，故对具有诊断意义的焦痂及溃疡无感性认识，未考虑到该病的可能，后通过医技检查及多种抗生素治疗无效后进行疾病讨论或请感染科会诊后方确诊。

3.2.2 查体不仔细：恙虫病特异性焦痂主要分布在人体隐蔽部位，加上其流行时间集中在9～12月份，天气较冷，部分病人拒绝接受检查，导致接诊医生对发热患者仅进行简单查体，后通过上级医师查房时积极与患者沟通，并进行详细查体后发现焦痂，进而行进一步检查后确诊。本组有皮肤特异性焦痂92例，仅5例有门急诊病历记录，考虑与门急诊就诊时间短及就诊环境不方便行全方位查体有关。

3.2.3 并发症掩盖实际病情：恙虫病可出现诸多并发症，是造成误诊的原因之一[10-12]。若热程超过6 d，尤其是老年患者可出现肺部炎症、肝肾功能损害、肝脾增大、心肌损害等症状。本组多数患者以并发症入院[13]，其中23例因胸腔积液、肺炎等入住呼吸科，19例因肝功能异常以药物性肝损害或病毒性肝炎入住感染科，5例因头痛、恶心、呕吐、意识障碍入住神经内科。此类患者多有在外院就诊经历，来我院时肺、肝、肾、心功能等并发症表现突出，增加了诊断难度。

3.2.4 病程中无特异性焦痂[13]:此类患者多在病程早期误诊，大多通过检查仍未明确发热原因，在使用头孢菌素、青霉素等抗生素治疗无效后再次分析病情或应用阿奇霉素试验性治疗后确诊。本组6例病程中始终未见特异性焦痂，后发现其肝功能异常、肝脾大、复查外斐试验阳性及阿奇霉素试验性治疗有效后确诊，其中5例在予阿奇霉素治疗24～48 h后体温恢复正常。

3.2.5 过度依赖实验室检查[14-16]：外斐试验假阴性亦是导致恙虫病误漏诊的重要原因之一[17]。外斐试验亦称变形杆菌凝集试验，该抗体在发病5～12 d后出现，数月后消失。本研究发现，外斐试验1周内阳性率仅为41.67%，2周阳性率上升至62.12%。发病1周前和1个月后进行血清OXk抗体检测漏诊率增加。本组4例出现肥达反应假阳性，考虑可能与部分非伤寒杆菌诱导产生的免疫球蛋白与伤寒杆菌悬液发生交叉反应有关，不排除患者曾接触过病原菌，使抗体效价升高。因此，临床医师在诊断恙虫病时，若单纯以实验室检查为诊断依据，忽略了实验室检测的假阳性与假阴性结果，往往会导致疾病的误诊、误治。

3.3 防范措施 临床应提高对恙虫病临床表现复杂化及多样化的认识，加强医务人员的专业培训，特别是对基层医院及高发地区人群进行相关知识健康宣教，降低误诊率。若遇及在恙虫病高发季节出现不明原因发热的患者时，须仔细询问其流行病学资料，明确有无野外活动或接触史，仔细查体，对流行季节持续发热38℃以上，常规抗生素治疗无效，伴有皮疹、肝功能异常、肝脾淋巴结增大，特别是有特异性焦痂的患者，应及时行相关检查，尽早明确诊断并早期选用阿奇霉素等特效抗生素进行治疗，缩短发热时间，减少并发症的发生及死亡，提高治愈率，降低医疗费用。

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Analysis of Diagnosis and Treatment for Misdiagnosed Patients with Tsutsugamushi Disease

WU Chaoa, YAO Cheng-zhoua, WANG Gaib, SUN Mina

(a. Emergency Department, b. Department of Infection Diseases, Suqian People's Hospital of Nanjing Drum Tower Hospital， Suqian, Jiangsu 223800, China)

Objective To analyze clinical features and misdiagnosed causes of tsutsugamushi disease in order to avoid misdiagnosis and mistreatment. Methods Clinical data of 98 misdiagnosed patients with tsutsugamushi disease during August 2010 and December 2015 was retrospectively analyzed. Results All patients were misdiagnosed at early period of the disease, and patients visited doctors mainly for fever, cough, epigastric discomfort, lymph node enlargement and eschar or ulcer formation in skin ulceration. Departments of the first diagnosis were infectious diseases, respiratory diseases and emergency departments, and top 3 misdiagnosed diseases were pneumonia, acute hepatitis and upper respiratory tract infection. Medical examinations showed that elevated level of alanine aminotransferase was found in 67 patients, and elevated level of aspartate aminotransferase was found in 63 patients, elevated levels C-reactive protein (CRP) in 76 patients, positive urine occult blood in 23 patients and positive urinary protein in 25 patients. Penicillins and Cephalosporin antibiotics were mainly used in other hospitals, and tsutsugamushi disease was confirmed by combination of clinical manifestations and Felix test after admission in our hospital, and all patients were treated with Azithromycin iv gtt, and then 96 patients (97.96%) were cured, and 2 patients (2.04%) died. Conclusion Misdiagnosed rate of tsutsugamushi disease during early period is high, and it is the key to avoid misdiagnosis and mistreatment by strengthening professional training of medical staff, carefully checking in the popular season for fever patients and use antibiotics rationally.

Tsutsugamushi disease; Misdiagnosis; Pneumonia; Hepatitis; Respiratory tract infections

223800 江苏 宿迁，南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院急诊中心(吴超、姚成州、孙明)，感染科(王改)

孙明，E-mail:446501322@qq.com

R513.2

A

1002-3429(2017)03-0051-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.020

2016-12-08 修回时间：2017-01-11)