良性阵发性位置性眩晕误诊文献荟萃分析

郭权来，陈晓珠，周岳鹏，覃小兰

·误诊研究：耳部疾病·

良性阵发性位置性眩晕误诊文献荟萃分析

郭权来，陈晓珠，周岳鹏，覃小兰

目的 探讨良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo， BPPV)的误诊原因，提出防范策略。方法 利用计算机检索1979年1月—2016年9月的CNKI、VIP、CBM及万方数据库公开发表的BPPV误诊文献,并对相关数据进行统计分析。结果 本研究共纳入相关文献33篇共1525例,均为病例报道或临床回顾性分析，其中1367例有明确的误诊疾病，居前3位的分别为后循环缺血或短暂性脑缺血发作(24.58%)、颈椎病(21.80%)、脑供血不足或椎基底动脉供血不足(19.09%)。误诊原因分为16类共146条,主要包括医师经验导致对BPPV缺乏认识(21.23%)、既往史或多种并存疾病干扰(17.81%)、病史询问不详细或忽略头晕与体位的关系(10.96%)、过分依赖医技检查(9.59%)等。病程及误诊时间为2 h～20年不等，误诊医院以三甲医院为主，且所有患者均误诊但未造成不良后果。结论 BPPV常被误诊为后循环缺血等多种疾病，误诊原因涉及医务人员、患者和医院管理3个方面，医务人员对其认识不足是误诊的主要原因。

良性阵发性位置性眩晕；误诊；脑缺血发作,短暂性；颈椎病；椎基底动脉供血不足

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo， BPPV)是引起急性眩晕最常见的疾病之一。由于临床对该病认识不足，常误诊。本文通过对国内公开发表的BPPV误诊相关文献进行分析,从循证医学角度了解误诊原因,提出相应对策,以减少误诊率。

1 资料与方法

1.1 文献检索 利用计算机检索CNKI、VIP、CBM及万方数据库,时间从1979年1月—2016年9月，以良性阵发性位置性眩晕、耳石症、BPPV、误诊为检索词进行检索。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准为分析BPPV误诊为其他疾病的所有文献；排除标准是其他疾病误诊为BPPV或其他非BPPV被误诊的文献。

1.3 统计分析 所有数据如第一作者、发表年份、误诊例数、误诊疾病、确诊疾病及预后均由2名研究人员独立提取,并由第3方人员核实裁决。以纳入文献所涉及的病例为总样本,依照原文的诊断名词对误诊疾病和直接列出的误诊原因进行统计,对未直接列出误诊原因的病例按照其讨论内容所涉及的观点进行分析,提取误诊原因,与已直接列出的误诊原因一并进行统计分析。

2 结果

2.1 纳入文献一般情况 本研究共检索到相关文献270篇,剔除重复文献107篇，逐一阅读标题和全文，最终纳入文献33篇共1525例，均为病例报道或临床回顾性分析。单篇文献报道误诊病例最多166例,最少1例，其中≥100例的文献有4篇(12.12%)，50～100例的文献有7篇(21.21%),≤50例的文献有22篇(66.67%)。共有16篇文献提及病例总数和误诊例数，误诊率为26.66%(822/3083)；17篇文献因未知病例总数，无法计算误诊率。有26篇文献共1142例提及性别，其中男417例，女725例；有7篇文献未提及男女比例。患者年龄为6～87岁，主要集中在48～60岁；病程及误诊时间为2 h～20年不等。

2.2 纳入文献时间分布 分析文献发现2007年国内开始出现BPPV误诊的报道，2010年后误诊文献数量未呈现明显增长趋势，见表1。

表1 良性阵发性位置性眩晕误诊文献发表时间(年)分布

2.3 误诊疾病 在误诊的1525例BPPV中，共有1367例有明确的误诊疾病。统计分析显示BPPV共误诊为29种疾病，其中居前3位的依次是后循环缺血或短暂性脑缺血发作(24.58%)、颈椎病(21.80%)、脑供血不足或椎基底动脉供血不足(19.09%)，见表2。

表2 良性阵发性位置性眩晕误诊疾病统计

注：其他包括未给出诊断14例，外伤及手术史12例，其他疾病10例，眩晕待查、眩晕诊断不明各8例，糖尿病7例，上呼吸道感染4例，飞行或运动后状态、眩晕原因不明各2例，肾功能不全、结核病各1例。

2.4 误诊原因 纳入的33篇文献共提出146条误诊原因,总结归纳为16类，主要涉及医务人员、患者和医院管理3个方面，其中最主要为医师经验不足，对BPPV缺乏认识(21.23%)及既往史或多种并存疾病干扰(17.81%)，见表3。

2.5 误诊医院 纳入的33篇文献共涉及32家医院，从未定级医院到三甲医院均有分布，以三甲医院为主，其中1086例在三甲医院就诊并误诊，411例在二甲医院就诊并误诊，5例在一甲医院就诊并误诊，23例在未定级医疗单位就诊并误诊。

表3 良性阵发性位置性眩晕误诊原因分析

注：BPPV为良性阵发性位置性眩晕

2.6 诊断、治疗及误诊后果 1525例均经位置诱发试验(Dix-Hallpike、Roll Test)检查确诊，其中病变位于后半规管1065例(69.84%)，水平半规管227例(14.89%)，前半规管49例(3.21%)，混合型96例(6.30%)，未明确病变部位88例(5.77%)。所有患者均采用手法复位治疗，共1181例提及治疗效果，其中92.72%(1095/1181)治愈，4.49%(53/1181)好转，2.79%(33/1181)无效。对照误诊后果分级评价标准[1]，本组均为Ⅲ级误诊后果，即发生误诊误治但未造成不良后果。

3 讨论

3.1 疾病概述及临床特点 BPPV是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂性眩晕，是一种自限性周围性前庭疾病，占周围性眩晕的60%，发病率约为64/10万，复发率为20%～30%，终身患病率为2.4%，任何年龄均可发病，50～70岁为高发人群，女性发病率是男性的2～3倍[2-4]。其临床表现有以下特点：①位置性：BPPV的发生与体位变化有关，躺下、坐起、抬头、低头及平卧翻身均可诱发眩晕；②潜伏性：头位变化1～5 s后方出现眩晕及眼震；③旋转性：患者具有明显的旋转感，包括视物旋转或闭目自身旋转感，非单纯昏沉感及漂浮感；④短暂性：眩晕持续时间在1 min之内，大多为20～30 s；⑤互换性：由诱发位置回到原始位置时可再次诱发眩晕和眼震；⑥疲劳性：多次头位变化或诱发试验后，眩晕症状可逐渐减轻，眼震逐渐减弱；⑦良性：BPPV无生命危险，眩晕可自然缓解或经治疗后缓解。

3.2 临床分型 BPPV分为原发性和继发性，其中原发性BPPV多与年龄、性别有关[3]；继发性BPPV多见于颅脑外伤、前庭神经炎、梅尼埃病等疾病[5]。根据半规管的生理解剖结构，BPPV可分为后半规管BPPV(最常见，占70%～90%)、水平半规管BPPV(占10%～30%)、前半规管BPPV(占1%～2%)和混合型BPPV(极少见)。

3.3 诊断及预后 位置诱发试验是诊断BPPV的金标准[6]，70%以上的患者可通过位置试验诱发眼震[7]，根据眼震特点采取Epley、Semont、Barbecue、Gufoni等不同复位手法进行治疗。50%～80%的患者经一次手法复位可完全治愈，多次复位治愈率达95%以上，对于多次复位治疗无效者可考虑外科治疗[8]。关于复位后是否需要限制体位变化学术界存在争议[9]。22%～38%的患者在复位成功后1周至数月会遗留头昏、头重脚轻、行走漂浮感、走路不稳感等症状[10]，可通过药物、前庭康复等消除[11-12]。

3.4 鉴别诊断 BPPV需与前庭神经元炎、梅尼埃病、前庭性偏头痛等引起自发性眩晕的前庭系统疾病及直立性低血压、颅内或后颅窝病变等相鉴别[13]：①前庭神经元炎:常有呼吸道感染病史，伴持续性自发眼震，且快速相偏向健侧；甩头试验(+)，偏向患侧；站立或行走时身体向患侧倾倒。②梅尼埃病:眼震方向不定，眩晕持续数分钟至数小时不等，伴耳鸣、听力下降、耳部胀闷感。③前庭性偏头痛：眼震常无潜伏期，方向一般为单纯向上或向下，诱发头位与眼震方向无明显相关性，伴偏头痛症状。④直立性低血压:与身体站立有关，与头位变化无关。⑤中枢性眩晕:多见于小脑、脑干病变，眼震常无潜伏期，呈持续性上跳或下跳性眼震，与诱发头位无明显相关性，伴小脑、脑干的异常体征。需注意的是，当眩晕或眼震症状不典型，或不存在前庭系统症状,或经手法复位治疗不成功时，应考虑其他疾病。

3.5 误诊原因分析 本研究纳入文献均为病例报道或临床回顾性分析，样本量跨度大，可能与以误诊病例为研究对象有关。贾建平等[14]分析国内BPPV相关文献后发现，2004年以后为BPPV文献增长期，提示国内医学发展不断增强。然而本研究发现2007年以前国内并无BPPV误诊的相关文献报道，2010年以后亦未见明显增长趋势，提示目前临床对BPPV的误诊缺乏系统性研究。

分析文献发现，虽然BPPV被误诊并未造成不良后果，却造成了医疗资源的浪费，故提高医师的诊治能力，对改善患者生活质量、减轻医疗负担、缓和医患关系有重大意义。本研究发现，BPPV的误诊与医务人员、患者及医院管理息息相关，其中以医务人员对BPPV的认识不足为主，由此衍生出病史询问不详或忽略头晕与体位的关系、过分依赖医技检查、未行位置试验检查等一系列与医务人员相关的误诊原因。自赵沛英等[15]将BPPV向国内介绍至今，国内对BPPV的认识和普及发展缓慢，尽管增长期后耳鼻喉科、神经科医师对该病有了一定认识，但其他科室对本病的认识仍滞后。眩晕患者就诊时往往首选内科，大部分内科医生，尤其是基层医生对BPPV的病因、发病机制、诊断和治疗认识不足，对各种眩晕疾病的鉴别诊治思路狭窄，忽略了头晕与体位变化的关系，或者即使关注了也误诊为颈性眩晕,未行位置试验检查，在多系统查体未见异常后过分依赖影像学检查，若无阳性发现则倾向诊断后循环缺血、椎基底动脉供血不足。在患者辗转多个科室后方考虑耳源性眩晕，就诊神经内科或耳鼻喉科；少数病例治疗无效后诊断为癔症、神经官能症、自主神经功能紊乱，导致病情进一步延误。本研究纳入的1367例BPPV误诊病例中，延误诊断数天至数年不等，多误诊为供血相关性神经内科疾病、颈椎病及梅尼埃病、前庭神经元炎等耳鼻喉科相关疾病。

问诊对眩晕疾病的诊断意义重大，详细的问诊可区分90%以上的眩晕或非眩晕性头晕，可明确70%～80%患者的发病原因[16-17]。BPPV的诊断首先依赖病史的筛选[18]，期间可能由于患者的眩晕症状不典型，或BPPV发作时间短暂，遗留持续的头晕、头沉感、不稳感，使患者就诊时多忽略对眩晕的描述，着重描述发作后的遗留症状，导致医生的诊断思路发生偏差。此外，部分BPPV患者可自行缓解，就诊时无典型症状致误诊、漏诊。

BPPV多见于中老年人，部分患者有高血压病、高脂血症、颈椎病、脑梗死等病史，予降压调脂、营养神经、改善循环等治疗后可减轻部分症状，甚至随着治疗的推移，BPPV逐渐缓解甚至自愈，从而误诊或漏诊；部分患者影像学检查提示颈椎退行性病变或动脉纤细狭窄，从而误诊为颈性眩晕、椎基底动脉供血不足。需要指出的是，早在2001年和2006年颈性眩晕、椎基底动脉供血不足的概念已不再推荐使用[19-20]。国外大量流行病学研究发现颈椎病、脑供血不足并不是头晕(眩晕)的主要病因[21]。尽管本研究纳入的文献均在2007年以后出版，但仍有40.89%的患者误诊为颈性眩晕或椎基底动脉供血不足，说明国内医师对眩晕相关疾病的认识相对滞后，急需更新。此外，CT或MR等影像学检查对BPPV并无特异性，不能显示微小的耳石颗粒，对耳源性眩晕诊断价值有限，除非合并神经科疾病，否则不应常规检查，以免造成过度医疗。

3.6 防范策略

3.6.1 提高对BPPV等眩晕相关疾病的认识：鼓励医师自觉查找文献，定期参加眩晕专题讲座，同时可借助网络媒体更大限度地普及知识。当然，眩晕知识普及的对象还应包括患者，这样有利于其有针对性地选择就诊科室，有助于医师更好地进行病史采集，从而减少误诊的发生。

接诊眩晕患者时，还应关注眩晕的性质、持续时间、发作次数、伴随症状、诱发和缓解因素。真性眩晕中，若症状持续时间小于1 min多见于BPPV；持续数分钟至数小时多见于短暂性脑缺血发作、梅尼埃病；持续数天可见于前庭神经元炎、中枢性病变；持续数周至数月常为非真性眩晕，需排除器质性病变后方可考虑精神心理相关性眩晕。有研究认为由眩晕障碍量表中提取的五项病史评分表[22](仰头、弯腰、起床、床上翻身、头部快速运动是否出现眩晕或眩晕加重)可用于BPPV的筛查和诊断。

3.6.2 建立多学科会诊制度：眩晕相关疾病表现各异、病因复杂、涉及学科广泛，应引起各科室的重视。对于久治不愈的眩晕患者需及早请神经内科、耳鼻喉科、眩晕专科等科室会诊，有助于早期确诊，及时治疗，缩短看病时间，避免医疗资源的浪费。

3.6.3 建立眩晕专科门诊：由于缺乏眩晕专科门诊，多数患者就诊时常缺乏针对性，导致病情延误。因此，有条件的医疗机构应建立眩晕疾病中心或眩晕专科门诊，这是学科发展的必然结果，有助于专病专治，最大限度地减少误诊、漏诊。

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Meta-analysis of Misdiagnosis Literature of Benign Paroxysmal Positional Vertigo

GUO Quan-lai1, CHEN Xiao-zhu1, ZHOU Yue-peng1, QIN Xiao-lan2

(1. Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, China; 2. Emergency Department, Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine, Guangzhou 510120, China)

Objective To investigate misdiagnosed causes of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) so as to provide prevention strategy.Methods Published studies about BPPV misdiagnosis were searched from CNKI, VIP, CBM and WanFang databases during January 1979 and September 2016, and related data was performing statistical analysis.Results A total of 33 studies involving 1525 patients met the inclusion criteria. The studies were either case reports or clinical reviews, among them 1367 patients were misdiagnosed clearly, and the top 3 misdiagnosed diseases were posterior circulation ischemia or transient ischemic attack (24.58%), cervical spondylosis (21.80%) and cerebral insufficiency or vertebral basilar artery insufficiency (19.09%) in turn. Misdiagnosed causes were divided into 16 categories (146 entries), which mainly included lack of experience or awareness of BPPV (21.23%), interfered diagnosis by past history and multiple coexisting diseases (17.81%), without inquiring history detail fully or ignoring relation between dizzy with position (10.96%), overdependence medical examination (9.59%) and so on. The course of disease and misdiagnosed time was 2 hours-20 years. Hospital of being misdiagnosis were mainly three levels of first-class hospitals. All patients were misdiagnosed, but no adverse outcome was found.Conclusion BPPV is often misdiagnosed as posterior circulation ischemia and other diseases. The misdiagnosed causes involve three aspects as follow medical staff, patients and hospitals management, and lack of awareness of BPPV in medical staff is the main cause.

Benign paroxysmal positional vertigo; Misdiagnosis; Ischemic attack, transient; Cervical spondylosis; Vertebrobasilar insufficiency

广东省科技厅项目基金资助(2009B030801295)

510405 广州，广州中医药大学(郭权来、陈晓珠、周岳鹏)；510120 广州，广东省中医院急诊科(覃小兰)

覃小兰，E-mail：yizhixuexi@163.com

R764.3

A

1002-3429(2017)03-0040-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.017

2016-12-19 修回时间：2017-01-20)