散发性Creutzfeldt-Jakob病一例误诊报告

靳 洲，马 琳，李其富，陈 蓉，王淑荣，陈志斌，廖小平

·误诊研究：神经与精神系疾病·

散发性Creutzfeldt-Jakob病一例误诊报告

靳 洲，马 琳，李其富，陈 蓉，王淑荣，陈志斌，廖小平

目的 探讨散发性Creutzfeldt-Jakob病(sCJD)的误诊原因及防范措施。方法 回顾性分析我院收治的1例误诊为脑梗死的sCJD的临床资料。结果 本例因右上肢不自主抖动1个月入院。行头颅弥散加权成像(DWI)示：左侧顶、枕、颞叶皮质及皮质下信号增高，考虑脑梗死，予抗血小板聚集、降血脂、营养神经等治疗，效果不佳。后出现双上肢震颤、行走困难、高级智能减退、视力障碍，行长程视频脑电图检查示：α节律消失，见弥漫性3.5～4.5 Hz的慢波周期性发放，左侧后头部夹杂1～1.5 Hz的三相波同步发放。考虑sCJD可能性大，不排除病毒性脑炎可能，遂予足疗程的抗病毒和免疫调节治疗，病情渐加重，呈去皮层状态。复查头颅DWI示：广泛皮质、尾状核、豆状核高信号范围较前扩大，右侧尾状核、豆状核信号增高明显。后留置胃管、尿管出院，继续予营养支持治疗。出院4个月后死亡。结论 掌握sCJD的临床特点，尽快完善相关医技检查是避免误诊甚至误治的关键。

克-亚综合征；误诊；脑梗死

Creutzfeldt-Jakob病(CJD)临床少见，发病率约为1/1000万，起病隐匿，临床表现多样，预后极差，发病早期易漏诊、误诊。我院近期收治散发性CJD(sCJD)1例，病初误诊为脑梗死，现分析报告如下。

1 病例资料

男，73岁。因右上肢不自主抖动1个月入院。1个月前无明显诱因出现右上肢抖动，不能控制，手持物体时抖动更明显，无头痛、头晕，无吞咽困难及饮水呛咳，无恶心、呕吐，无视物模糊及视物成双，无肢体抽搐及无力，无意识障碍及尿便失禁。在当地医院行头颅CT检查示左侧顶、枕、颞叶脑梗死，予对症治疗1周，症状无明显改善。后出现右下肢无力、行走拖曳，为进一步诊治到我院就诊，门诊以脑梗死收入院。既往有高血压病6年，血压最高达200/100 mmHg，规律口服硝苯地平缓释片，血压控制情况不详；否认手术、外伤及输血史；否认药物、食物过敏史。长期居住于海口，否认进食受污染的牛肉，否认疫区接触史，家族其他成员无类似病史。查体：生命体征正常，心肺腹检查未见明显异常。专科检查：意识清楚，言语流利，反应轻度迟钝，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，双眼各方向活动良好，无复视及眼震。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，口角无歪斜；左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4+级，右上肢肌张力增高，可见不自主运动，余肢体肌张力正常，双侧巴氏征阴性；深浅感觉及共济运动检查均未见明显异常，脑膜刺激征阴性。入院第2天行头颅弥散加权成像(DWI)示：左侧顶、枕、颞叶皮质及皮质下信号增高(图1)。按脑梗死治疗1周，渐出现双上肢震颤，行走困难，高级智能减退，简易精神状态量表评分为8分(中专毕业，教师)，同时出现视力障碍。行腰椎穿刺脑脊液检查示：压力135 mmH2O，微量蛋白567.1 mg/L，脑脊液常规、涂片及细菌培养均阴性。长程视频脑电图监测示：背景脑电异常且偏慢，α节律消失，见弥漫性3.5～4.5 Hz的慢波周期性发放，左侧后头部夹杂1～1.5 Hz的三相波同步发放(图2)。临床考虑sCJD可能性大，但不排除病毒性脑炎的可能，遂予足疗程的抗病毒和免疫调节治疗(静脉滴注丙种球蛋白)4周，病情仍进行性加重。入院半个月后出现构音障碍，反应迟钝，高级智能明显减退，不能与人交流，四肢肌张力增高，伴肌阵挛，视力明显下降。入院1个月后复查头颅DWI示：广泛皮质、尾状核、豆状核高信号(图3)。继续予营养支持及对症治疗，患者病情持续加重，渐呈去皮层状态。入院第50天复查头颅DWI示：广泛皮质、尾状核、豆状核高信号范围较前扩大，右侧尾状核、豆状核信号增高明显(图4)。入院第55天留置胃管、尿管出院。2个月后随访，患者仍予营养支持治疗，去大脑皮层状态较出院时加重。出院4个月后死亡。

图1 散发性Creutzfeldt-Jakob病患者入院第2天头颅弥散加权成像示：左侧顶、枕、颞叶皮质及皮质下信号增高

图2 散发性Creutzfeldt-Jakob病患者长程视频脑电图监测示：背景脑电异常且偏慢，α节律消失，见弥漫性3.5～4.5 Hz的慢波周期性发放，左侧后头部夹杂1～1.5 Hz的三相波同步发放。

图3 散发性Creutzfeldt-Jakob病患者入院1个月头颅弥散加权成像示：广泛皮质、尾状核、豆状核高信号

图4 散发性Creutzfeldt-Jakob病患者入院第50天头颅弥散加权成像示：广泛皮质、尾状核、豆状核高信号范围较前扩大，右侧尾状核、豆状核信号增高明显

2 讨论

2.1 疾病概况 CJD又称皮质-纹状体-脊髓变性或亚急性海绵状脑病，是由朊蛋白感染引起的一种慢性进展性脑病，具有高传染性及致死性。该病表现为进行性痴呆、肌阵挛、锥体束或锥体外系损伤等症状[1-2]，主要累及皮质、基底核和脊髓，临床分为4型[3-4]，以散发型最常见(占90%)[5-6]。sCJD发病年龄多为50～70岁，无家族遗传史，起病可急、可缓，多数进展迅速。本病尚无有效的治疗方法，目前临床主要采取对症支持治疗。有学者建议应用多西环素治疗CJD，但效果并不明显[7]。

2.2 临床表现 典型的sCJD临床表现可分为3个阶段[8-9]：早期主要表现为注意力不集中、记忆力减退、易激动等症状；中期可见大脑皮层、小脑、锥体束或锥体外系损伤的症状交替或相继出现，主要表现为进行性痴呆、肌阵挛发作和其他癫痫发作，其中约2/3的患者出现肌阵挛，且最具特征性；晚期主要表现为无动性缄默、去皮层强直或昏迷，肌阵挛逐渐减少，多因肺部感染或褥疮死亡。我国sCJD以痴呆、肌阵挛和锥体外系损害表现明显，视力损伤和小脑症状出现相对较早，锥体束损害相对较轻、较晚，痴呆明显而脑萎缩不明显。本例为73岁男性，亚急性起病，发病早期出现锥体外系表现，随后出现快速进展性痴呆、肌阵挛、视觉障碍和无动性缄默，发病7个月后死亡，符合sCJD的临床特点。

2.3 诊断 进行性痴呆、肌阵挛、脑电图周期三相波及神经影像学表现是诊断sCJD的重要依据。其临床诊断标准如下：①具有进行性痴呆；②在病程中出现典型的脑电图改变；③和(或)脑脊液中14-3-3蛋白阳性；④病程短于2年；同时至少具有以下临床表现中的2种：①肌阵挛；②视觉或小脑障碍；③锥体束和(或)锥体外系功能异常；④无动性缄默。本例符合3项诊断标准，并具有上述3种临床表现，确诊为sCJD。因脑脊液中14-3-3蛋白阳性不是临床诊断sCJD的必要条件，且家属不同意行14-3-3蛋白检测，故本文患者未行此项检查。

目前头颅DWI是诊断sCJD的重要影像学检查方法[10-11]。有学者称DWI序列异常信号可早于临床表现4个月，认为DWI序列异常信号的形成是神经元细胞海绵状变性所致[12]。DWI序列显示的异常信号并非一成不变，尤其是sCJD患者，DWI序列会随着病情的发展而呈现不同的改变。Ukisu等[13]认为DWI序列可在sCJD患者的临床表现、脑电图特征性改变之前出现，显示其特异性改变。该病初期可出现大脑皮层局部、单侧、不对称的异常高信号，随着病情的进展病变范围逐渐扩大，渐变为双侧的异常高信号。在疾病中期，当临床表现为肌阵挛，脑电图出现周期性高幅尖慢综合征时，DWI序列可见壳核的异常高信号，此变化被认为是由于病变沿着锥体束由皮层传递到纹状体所致。

在疾病晚期，当出现无动性缄默、昏迷时DWI序列的异常高信号会出现衰减或范围缩小，此改变在病程较长或脑萎缩严重的患者中尤为明显[14]，其被认为是由于脑组织缺失所致[13]。DWI序列显示的不同病变范围可在一定程度上预测sCJD的进展。Yi等[15]研究发现，DWI序列显示皮层和基底节区同时病变的患者与单独皮层病变的患者比较，在疾病的早期阶段更易出现快速进展性痴呆，且从发病到无动性缄默的过程更短。肖朝勇等[16]分析15例CJD的影像学表现，发现10例头颅DWI序列显示大脑皮质、尾状核和壳核出现高信号改变，5例为单纯大脑皮质高信号改变。有学者发现DWI序列显示仅皮质受累的sCJD患者生存期明显延长[14,17]。本例脑电图出现周期性三相波，早期DWI序列显示大脑皮质高信号改变，中期显示大脑皮质合并尾状核、豆状核高信号改变，符合sCJD的影像学改变。

脑脊液标志物尤其是14-3-3蛋白对诊断该病有重要作用。组织病理学检查是诊断该病的金标准，因其为有创性检查，不易被患者及家属接受，故临床常无法实施。

2.4 鉴别诊断 sCJD需与以下疾病相鉴别：①Alzheimer病：老年起病，以记忆力减退为首发症状，痴呆进展缓慢，病程长，无肌阵挛和典型脑电图改变；②亨廷顿舞蹈病:中年起病，有明显的家族遗传史，主要表现为舞蹈症伴进行性痴呆，可见尾状核萎缩、侧脑室扩大，病程一般在10年以上；③帕金森病:一般不出现中、重度痴呆，起病缓慢，可出现肌强直、静止性震颤、动作缓慢三联征，痴呆在疾病晚期出现，较稳定，病程持续4～10年以上。

2.5 误诊原因分析及防范措施 sCJD临床表现及体征不典型，病程呈多样性改变，基层医院对其认识不足[18]，加之接诊医师诊断思维局限，易先考虑常见病，未综合分析患者病情及影像学表现，致误诊误治。

提示临床接诊进展型痴呆或出现共济失调、锥体外系受损、肌阵挛等症状的中老年患者时，要高度警惕sCJD的可能，及早行头颅DWI、脑电图、腰椎穿刺脑脊液等检查，争取早诊断、早治疗，有利于及早对该病进行隔离，预防传播，避免或减少误诊误治。

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570102 海口，海南医学院第一附属医院神经内二科[靳洲(在读研究生)]

李其富，电话：089866784103；E-mail：lee-chief@163.com

R741

B

1002-3429(2017)03-0034-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.015

2016-11-22 修回时间：2016-12-28)