老年房颤与脑卒中

吴军+郭妍

王大爷今年已经80岁，从2008年开始反复出现心悸、胸闷症状，多次症状发作时查心电图均证实为“阵发性心房颤动”， 每1～2个月都要发作一次，但王大爷从来也不当回事儿，因为发作时间就一小会，医生建议口服控制心室率的药物和抗凝药物治疗，但王大爷觉得服用抗凝药华法林太麻烦，经常要去医院抽血化验凝血功能，因此擅自把药停了。这天他去菜场买菜，走到一半突然眼前一黑，摔倒在地。路人发现后急忙将他送至医院，这才发现王大爷是因为房颤导致了缺血性脑卒中，经过一系列治疗，王大爷虽意识恢复了，却落下了后遗症，一侧偏瘫，生活不能自理。王大爷懊悔不已，当初没听医生的话！

房颤随年龄增加而增多，其最大的危害是导致脑卒中，是老年人致死致残的重要危险因素。

那么，什么是房颤呢？

房颤（心房颤动）是指心脏快速无序的心房颤动波代替了规则有序的心房电活动，从而引发患者出现胸闷、头晕、心慌、运动耐力下降等不适症状，最终导致患者出现脑卒中、心力衰竭等恶性心脑血管事件，危及生命。房颤是临床上最常见的心律失常之一。一般人群中房颤发病率为0.4%～2.0%，但随着年龄的增加发病率逐渐升高，65岁以上人群患病率约为5.9%，80岁以上人群的房颤患病率高达10%～30%。在发生房颤的相关因素中，老年（即65岁以上）为58.1%，高血压为40.3%，冠心病為34.8%，风湿性瓣膜病为23.9%，可见老年为房颤发病的首要危险因素。

房颤使缺血性脑卒中的发生率增加5倍，且房颤患者5年中致命性缺血性脑卒中的发生率高达18%。此外，缺血性脑卒中有20%是由房颤引起的。因此房颤与脑卒中的关系一直以来备受人们的关注。

脑卒中是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病之一，具有高发病率和高死亡率。主要分为出血性脑卒中（脑出血和蛛网膜下腔出血） 和缺血性脑卒中 （脑梗死和脑栓塞） 两大类。而房颤引起的脑卒中一般是指脑栓塞。房颤可以导致心脏附壁血栓，血栓脱落后多堵塞脑内大血管，引起大面积脑梗死，造成严重神经功能受损，且易反复发作。房颤引起的脑栓塞多起病急、病情重、预后差甚至危及生命，存活的患者常遗留严重残疾，故需医生和患者及家属高度重视。

既然房颤的危害如此大，我们又当如何识别和治疗呢？房颤的诊断并不复杂，行常规心电图和24小时动态心电图可帮助诊断。目前建议65岁以上老年人群进行常规脉诊，必要时辅助心电图以帮助筛查房颤。

那如何治疗房颤及相关的脑卒中呢？

房颤治疗包括抗凝、转复并维持窦律、控制心室率及基础疾病的治疗。对于老年房颤患者来说，抗凝治疗是最主要的。合理的抗凝治疗对于改善房颤患者生活质量具有重要意义。但房颤患者在进行抗凝治疗之前，首先要对其发生脑卒中风险和出血风险进行评估。2010年欧洲心脏病学学会（ESC）年会上公布的《心房颤动治疗指南》强调抗凝治疗仍是预防房颤患者发生脑卒中的最佳手段。但在口服抗凝治疗前仍需评估出血风险，出血风险较大，建议慎用口服抗凝药物。

常见口服抗凝药物主要有传统的抗凝药物华法林和新型口服抗凝药物，如达比加群酯、利伐沙班等。华法林是目前房颤抗凝治疗应用最为广泛的药物，但该药药效的个体差异大、易受多种食物和药物影响，应用时需要不断调整用药量，较为不便。故实际应用不多。达比加群酯是新型口服抗凝药的代表之一，口服后1小时即可起效，与传统的抗凝药物华法林相比，达比加群酯无需随时调整剂量，应用上方便许多，但缺点是该药目前仍未进入医保，费用较贵。

除了口服药物进行抗凝治疗外，有没有其他方法预防卒中呢？目前来说针对病因，还可通过外科手术或胸腔镜手术达到预防中风的目的，但是外科手术创伤性较大。近几年的介入方法治疗已被证明安全可行，现已被美国食品药品管理局（FDA）和中国国家食品药品管理局（SFDA）批准在临床应用。此外，一种叫“经导管左心耳封堵”的手术，因具有操作相对简单、创伤小、成功率高、并发症相对少，可明显减少房颤患者脑卒中的发生率等优点，有望被广泛应用，尤其适用于有抗凝治疗禁忌或不能长期耐受抗凝治疗的房颤患者。

总而言之，房颤患者的抗凝治疗尤为重要，药物治疗仍然是老年房颤患者的一线治疗方案，建议在充分评估卒中和出血风险的基础上积极进行抗凝治疗，以降低房颤患者的中风率，降低中风的死亡率和致残率，减轻家庭和社会负担。