腔镜甲状腺手术径路的研究进展

丁光耀,王 强,温 鑫,林凤力,王 撬,金 实,程 雷(大连医科大学附属第一医院,辽宁 大连,116000)

腔镜甲状腺手术径路的研究进展

丁光耀,王 强,温 鑫,林凤力,王 撬,金 实,程 雷
(大连医科大学附属第一医院,辽宁 大连,116000)

随着术者操作水平的提高及腔镜器械、超声刀等辅助工具的发展,腔镜甲状腺手术越来越得到人们的青睐,尤其年轻爱美女性。我国目前应用较多的是经胸乳入路腔镜甲状腺手术,其颈部无瘢痕,切口可被内衣遮盖,具有良好的美容效果。腔镜甲状腺手术还有其他入路,如颈部入路、锁骨下入路、全乳晕入路、口腔入路等。笔者结合国内外相关文献报道,现就腔镜甲状腺手术径路作一综述。

甲状腺疾病;内窥镜检查;手术径路;综述

甲状腺疾病为常见病,包括结节性甲状腺肿,甲状腺良、恶性肿瘤,甲状腺功能亢进等,均可采用外科手术治疗,各有适应证与禁忌证。最初甲状腺手术都是开放手术,于胸骨切迹上两横指做5～8 cm长的横行切口,切口长度可根据肿块大小适当调整,但最终颈部都会留有手术瘢痕,不够美观,严重影响患者的心理健康,给患者带来心理-社交等不适,尤其年轻女性。随着医学逐渐向生物-医学-社会-心理发展模式转变,“无瘢痕”甲状腺手术应运而生,也就是目前我们常说的腔镜甲状腺手术(endoscopic thyroidectomy,ET)。

1995年Gagner[1]成功施行了世界首例内镜甲状旁腺次全切除术;1996年Hüscher等[2]成功施行了首例内镜甲状腺腺叶切除术,为甲状腺切除术另辟新径。2001年我国上海长征医院仇明教授[3]于国内首次为甲状腺单发结节患者施行腔镜甲状腺腺瘤摘除术。此后ET在我国迅速开展。很多学者为甲状腺疾病患者施行了ET,疗效良好[4]。目前,ET可分为免气体法与CO2灌注法。其中前者采用悬吊方式,后者采用CO2气体维持恒定的气压,并建立皮下隧道[5]。根据手术切口的不同又可将ET分为小切口、无瘢痕手术[6]。随着ET的发展,腔镜器械与新技术也陆续应用,包括美国强生公司生产的超声刀、腔镜异型器械、达芬奇机器人辅助系统、术中神经监测、术中甲状旁腺激素的测定技术等。本文现就ET的手术径路及操作空间的建立方法作一综述。

1 非CO2灌注的手术径路

非CO2灌注的手术径路是指用缝线、克氏针将颈前皮瓣悬吊或用拉钩法建立、维持手术操作空间的方法,其中腔镜辅助性手术入路占绝大多数,包括颈部径路、锁骨下径路,近年又有学者开创了耳后径路。

1.1 颈部径路 颈部径路分为胸骨上入路与颏下入路[7]两种。Bellantone等首先报道了胸骨上入路[8]。患者体位同传统甲状腺手术。具体操作为:于胸骨切迹上方1 cm处做1～3 cm的横切口,用电刀、超声刀分离拓展手术空间,再用“三钩法”建立手术空间,于切口头侧用一个拉钩向上提,左、右两侧用拉钩分别牵拉带状肌、腺叶,穿刺1枚5 mm、2枚2 mm Trocar,置入5 mm腔镜。颏下入路要求患者颈部尽量伸展,头偏向健侧,于患侧颏下区近甲状腺上极皮纹处做2～3 cm长的切口,同样用“三钩法”建立手术空间。再置入腔镜器械。

1.2 锁骨下径路 1999年Shimizu等[9]率先报道了经锁骨下入路颈前悬吊法内镜甲状腺手术。具体方法为:于患侧锁骨下5 cm处做与锁骨平行的3～4 cm斜切口作为操作孔,置入超声刀、分离钳,于对侧锁骨下相应位置做1 cm切口,置入腔镜。用三角针、7号线在已游离的皮瓣上、下、左、右缝4 针,将皮瓣悬吊于颈前上方的一根横杆上,从而建立一个非CO2灌注的操作空间[10]。

上述两种径路的优点是分离范围较完全腔镜甲状腺手术小,无需CO2灌注,可避免CO2灌注带来的相关并发症,如高碳酸血症、颅内高压、皮下气肿等;缺点是手术操作空间较小,术后颈部会留有手术瘢痕,美容效果欠佳,目前临床上已很少应用。

1.3 耳后径路 耳后径路又称为后径路,是由单人完成的单切口、非CO2灌注术式[11]。其手术操作方法为:于乳突后方做约3 cm的切口,分离胸锁乳突肌与其下方组织,直至甲状腺暴露。此术式首先由 Schardey等[12]报道,而后 Terris 等[13]又报道了机器人辅助下的后入路腔镜甲状腺手术。Schardey等[12]报道了30例耳后径路ET,其解剖关系较复杂,胸锁乳突肌、颈浅筋膜、迷走神经、颈内静脉等组织需要辨认,手术时间较长,发生并发症的几率较高[12],费用也相对较多。但耳后径路距离甲状腺近、损伤小,而且手术瘢痕可由头发遮挡,具有非常好的美容效果,笔者认为是可行的单孔腔镜甲状腺手术。Schardey等为辨认并保护迷走神经、喉返神经,术中还应用了神经监护技术[12]。

2 CO2灌注的手术径路

注入CO2可维持稳定的手术操作空间。可靠的操作空间是手术顺利完成的重要保障,目前我国公认的CO2压力为6～8 mmHg,也有选用3～5 mmHg低压灌注的报道[14]。因此结合患者情况可适当调整,以达到满足手术需要的同时降低高碳酸血症、颅内压升高、皮下气肿等CO2相关并发症的发生率[15]。

2.1 胸乳径路 胸乳径路是目前ET开展最广泛的手术径路[16],由Ohgami等率先报道[17]。具体操作方法为:采用气管插管全麻,患者取平卧位,肩下垫枕,头部后仰,充分暴露颈部区域,两侧置沙袋固定,两腿分开,术前于颈部标出肿块位置及胸前皮下扇形的分离区域。先于胸前区皮下以1/20万肾上腺素生理盐水约500 ml作皮下膨胀,再于两乳头连线中点稍偏右侧3 cm做长约1.5 cm的横向切口,穿刺12 mm Trocar,置入30度腔镜;注入 CO2气体,压力维持在6～8 mmHg,分别于两侧乳晕内上缘做0.5 cm的弧形切口,穿刺5 mm Trocar,置入操作器械。直视下用超声刀沿标记的扇形区域分离胸前皮下组织,直至胸骨切迹上窝,继续分离颈前皮下组织,上达甲状软骨水平,左右至胸锁乳突肌外侧缘。分离胸前、颈前皮下疏松结缔组织时遵循“天黄地红”的原则[18](“天黄”指颈胸前壁的黄色脂肪组织,“地红”指颈胸前肌群及筋膜),即在脂肪层与肌肉层间分离,此原则可减少因损伤脂肪带来的腔镜镜头模糊,从而缩短手术时间,而且也减少了术后皮下积液的发生。此径路的优点是手术空间充足,适应证范围广,可行双侧甲状腺切除,颈部无瘢痕、切口隐蔽,可被内衣遮盖,具有非常好的美容效果,目前应用最为广泛;缺点是胸前区皮下分离区域较广,损伤较大,有学者称之为“巨创”手术,且手术时间较长,发生并发症的风险大,胸骨前近乳沟手术瘢痕挛缩可引起胸前区不适。

2.2 完全乳晕径路 2005年王存川等对胸乳入路ET进行改进,在我国首先完成了完全乳晕入路的ET。具体方式为:腔镜甲状腺双侧次全或近全切除术采用气管插管全身麻醉,患者取平卧位,呈“大”字形,头向后仰,显示器置于患者头端左侧,术者立于患者两腿之间。先于右侧乳晕内侧缘皮下做长约1.2 cm的切口,深达皮下深筋膜浅层,用气腹针于胸前区皮下注入肾上腺素、生理盐水“膨胀液”,用穿皮器在此平面作皮下隧道行胸前皮下初步分离,穿刺10 mm Trocar,注入CO2,压力维持在6～8 mmHg。置入30度腹腔镜,分别于左侧乳晕内上缘、右侧乳晕外上缘做5 mm弧形切口,在腔镜直视下穿刺5 mm Trocar,置入无损伤抓钳、超声刀,分离组织,右侧为主操作孔。切除的标本装入专用标本袋取出。此入路避免了胸乳入路在皮肤张力大的乳沟处留下瘢痕产生的胸前区不适及标本取出困难的问题;缺点是乳房皮下血管比较丰富,分离时极易出血,而且右侧乳腺辅助操作杆与观察镜间的距离较近,容易导致“筷子”效应,操作难度增加。此外,有学者[19]认为,由于在双侧乳房都有操作孔,容易损伤乳管,因此操作过程中应注意保护乳腺组织,达到不影响乳房外形、哺乳功能的效果。

2.3 腋窝径路 Ikeda等[20]于2000年首先报道了腋窝入路腔镜甲状腺手术。手术瘢痕可由腋窝的皮肤皱褶遮盖,美容效果较佳。此入路可分为三孔法与单孔法,前者操作方法为:于腋窝顶部做3 cm切口[21],穿刺12 mm Trocar,置入腔镜,下方穿刺2枚5 mm Trocar,分别置入无损伤抓钳、超声刀。沿胸大肌筋膜浅层分离至甲状腺。切除的标本装入标本袋取出。异型腔镜器械的横空出世催生了各种单孔腔镜甲状腺切除术的发展。Lee等[22]使用异型腔镜器械完成了腋窝入路单孔腔镜甲状腺切除术;2011年蔡小勇等[23]使用常规腔镜器械也成功施行了此术式。此入路较胸乳入路、全乳晕入路、腋乳入路分离皮瓣少、损伤小,手术切口可被腋窝皮肤褶皱完美掩盖,具有较好的美容效果。但此术式只能处理直径＜50 mm的单侧甲状腺肿块,且单孔手术器械操作时容易产生“筷子”效应,相互干扰,较上述入路操作难度更大[24]。

2.4 腋乳径路 此径路2003年首先由Shimazu等[25]报道。腋乳径路也就是将胸乳入路可能产生的胸骨前瘢痕转移至更为隐蔽的腋窝皮肤褶皱处。目前主要有腋双乳联合径路、双侧腋乳联合径路。两种径路均可行双侧甲状腺切除,而双侧腋乳联合径路由于多了一枚Trocar,可由助手协助显露,手术空间较腋双乳联合径路更加开阔;两者手术瘢痕均较为隐蔽,美容效果良好。其缺点是皮下游离范围较广,创伤较大,学习曲线较长,我国应用不多[26]。

2.5 经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES) NOTES是将手术切口置于口腔这一自然腔道,以求达到术后美观。2008年Wilhelm等[27]首先成功施行甲状腺NOTES手术。我国医学工作者也进行了相关的解剖学基础研究[28]。2011年广州华侨医院的王存川教授、厦门大学附属第一医院的李业华副教授成功完成了1例经口腔腔镜下甲状腺部分切除术,患者预后均良好。经过国内外专家的不断摸索,NOTES现已发展出经口腔前庭入路、经口腔前庭单孔免充气入路及经口底入路三种术式[29]。三种入路患者体位均为仰卧张口位。具体操作方法:(1)口腔前庭入路:于唇后牙前黏膜处做12 mm平行切口,穿刺10 mm Trocar;于双侧第二前磨牙前黏膜处各做5 mm切口,穿刺5 mm Trocar,切开颈白线,牵拉双侧颈前肌群,显露甲状腺。(2)经口腔前庭入路单孔免充气腔镜甲状腺切除术:由Nakajo等[30]率先报道,将切口置于前庭中部,长约25 mm,三孔合并为一个切口。(3)经口底入路:于口底经过下颌腺管乳头连线中点做10 mm纵行切口,向颈部依次分离各层肌肉,置入腔镜,于双侧口腔前庭各做小切口作为操作孔。口腔入路腔镜甲状腺切除术体现了经自然腔道内镜外科手术的新理念,在充分保证美容效果的同时,又顺应了人体的自然解剖层次,缩短了入路通道的长度,减小了创伤[31]。但其也带来新的问题,如Ⅰ类切口转为Ⅱ类切口所带来的切口感染,何时进食,唾液腺、颌下腺是否受损,口腔咀嚼、言语等功能是否受到影响等,这些问题暂时无法给出明确回答,需要大样本前瞻性试验研究与观察后才能得出客观结论。

3 总 结

总之,随着腔镜器械及新技术的不断发展与革新,ET入路呈现出“百家争鸣”的局面,各有优点与不足。因此,选择手术入路时应结合甲状腺病变性质、肿块大小、美学效果、患者需求及术者操作习惯等方面进行综合考虑,形成个体化治疗方案,使ET的优点得到最大程度的体现。笔者相信,随着手术经验的不断积累,手术器械及新技术的创新发展,手术方案的不断完善,ET会成为广大患者的最佳选择。

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1009-6612(2017)04-0313-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.313

2017-01-25)

1通讯作者:程 雷,E-mail:docchenglei@163.com