心血管急危重症患者应用心脏起搏器的临床疗效观察

陆 娟1，陆志斌

(1.通州区中医院，江苏 南通 226300；2.浦口区中心医院，江苏 南京 211800)

炎症、创伤和休克，诱使患者的心脏传导系统和心肌组织出现缺氧和缺血的现象进而导致严重损伤，发生恶性心率失常以及心脏骤停等心血管急危重症。如不进行及时有效的抢救治疗，患者将出现病死率高以及预后效果差的现象。心脏起搏器具有双相除颤和起搏的双重功能，能够在最短的时间内除颤和起搏，恢复患者心脏的自主循环能力，确保重要器官恢复供血能力的同时预防出现恶性心率失常，在抢救缓慢型心率失常和心脏骤停患者中获得良好的效果。为了探讨心血管急危重症患者应用心脏起搏器的临床疗效，本文选取26例心血管急危重症患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

26例心血管急危重症患者，男14例，女12例，年龄50～80岁，平均(65.6±10.1)岁。其中缓慢型心率失常患者20例，窦性停搏患者6例。主要病因为：急性心肌炎，急性心肌梗死，扩张性心肌病，重度房室传导阻滞，病窦综合征。通过常规方式对所有患者置入心脏起搏器，其中给予双腔心脏起搏器患者16例，单腔心脏起搏器患者9例，临时心脏起搏器患者1例。一般纳入标准：患者心脏骤停恢复起搏后仍然出现心动过缓的现象或者患者在8min内出现缓慢性心律失常[1]，患者没有严重的肝功能及肾功能的损伤，患者近期内没有活动性出血病史，患者自身不存在凝血功能障碍。一般排除标准：患者有脑出血的病史或者有脑出血的倾向，患者长期服用抗凝血类药物，患者近3个月内有外伤病史或者接受过重大手术，患者处于妊娠期或者正在进行慢性血液透析，患者疑似患有主动脉夹层或者动脉瘤疾病。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者在手术前均进行常规检查。心脏骤停患者，在给予标准化心肺复苏措施后，若仍出现心动过缓现象，则选择心脏起搏器进行治疗。缓慢型心律失常患者，给予心脏起搏器进行治疗。患者取仰卧位，锁骨中下1/3以下2 cm处为穿刺点，消毒铺巾，选择1%利多卡因作为局部麻醉剂，穿刺结束后，通过穿刺针导入指引钢丝，在床旁X线的指导下，置入下腔静脉，拔出所用的穿刺针，指引钢丝仍然保留于静脉血管中，选择穿刺位置作为中心点在皮肤上做3.5～4.0 cm的切口，将皮下组织向下进行分离，扩创后做一囊袋，将无菌纱布置入其中进行10 min压迫，将指引钢丝送入鞘管，拔出扩展管和指引钢丝，分别将电极送入双腔心脏起搏器(型号：E50A1，品牌：美敦力)、单腔心脏起搏器(型号：G20A1，品牌：美敦力)、临时心脏起搏器(型号：5318，品牌：美敦力)中，临时心脏起搏器无需制作囊袋，观察心电监测仪的Ⅱ导联，调试起搏器频率至和起搏信号相吻合，如监测仪中宽大QSR主波呈向上波峰，表明电极处于右心室的流出道位置，可以缓慢撤出电极导管，如监测仪中宽大QSR主波呈向下波峰，表明导管位于右心室尖位置，需向内1～2 cm缓慢推进导管，床旁X线监测确定电极位置，当心电监护仪中出现稳定的心室起搏波形时，选择双道方式进行2次结扎，固定电极，缝合皮下组织、筋膜以及皮肤。

1.2.2 术后处置方法 术后患者平卧24 h，每2 h测量1次BP，患者如没有出现并发症，则给予患者3天常规抗感染治疗，每3 d换药1次，观察7 d后方可出院。患者出院1个月后需进行复查，每隔2～3个月测试1次参数，对患者进行1年回访。

1.3 观察指标

记录患者起搏电流、起搏频率、起搏持续时间；患者起搏后治疗效果；治疗前后患者的血压、心率以及心律等指标变化情况；患者头晕、昏厥等症状改善情况。心脏骤停患者起搏治疗效果判定标准[2，3]，抢救成功：患者心电监护仪在显示出起搏信号以后随即出现宽大的QRS波峰群并且伴有T波出现，能够触及到颈动脉的搏动，并且颈动脉搏动频率和起搏频率保持一致，持续一致时间超过5min；抢救失败：患者心电监护仪在显示出起搏信号以后没有出现宽大的QRS波峰群并且没有T波出现，无法触及颈动脉的搏动，或者在起搏后患者心脏有反应但是持续时间未达到5 min。缓慢型心律失常患者起搏治疗效果判定依据[2，3]，抢救成功：起搏后患者的血压以及心率监测指标上升，末梢循环系统有所改善，患者出现的头昏症状得到有效缓解；抢救失败：起搏后患者的血压以及心率监测指标未见上升，末梢循环系统未见改善，患者出现的头昏症状没有得到缓解。记录和分析患者出现并发症及不良反应的发生情况。观察患者是否出现起搏和感知不良现象、手术区域性血肿现象、室性心律失常现象，检查判定患者是否发生导管的扭结、移位、误入肺动脉的现象，判断患者是否出现心脏穿孔、气胸和心包填塞等严重并发症。

2 结果

26例患者均成功实施心脏起搏器置入术，无死亡病例，抢救成功率100%。从穿刺到患者起搏成功间隔时间为2～10 min，起搏成功后，患者的症状得到快速改善，血流动力学逐渐趋于平稳，血压逐步回升，患者神志状况得到有效改善。1例患者出现切口感染并发症，并发症发生率为3.85%.所有患者均未出现心脏穿孔、气胸和心包填塞等严重并发症。

3 讨论

心脏起搏器是通过植入人体进行治疗的一种电子仪器，主要工作原理为通过自身脉冲发生器的作用发放电池释放能量形成的电脉冲，通过导线电极的传导功能刺激与电极相接触的心肌，激动心脏使其发生收缩，从而有效治疗因心律失常所导致的心脏功能性障碍[4]。在抢救缓慢型心率失常和心脏骤停患者中获得良好的效果。

心血管急危重症患者，如选择常规药物治疗，效果不佳并且容易诱导发生室颤现象和室速现象，如临床上创伤、严重感染、麻醉意外以及休克等患者常会出现缺氧缺血以及电解质酸碱失衡紊乱等现象致使发生室颤室扑等，此时若选择给予逆转心律失常的药物，药物的剂型很难选择，药物的剂量很难把握。床旁心脏起搏器能够迅速改善患者因心室率异常缓慢造成的危及症状，准确高效，已被临床逐渐认可。

本研究中患者采取在锁骨下方静脉植入导管的方式的优点在于操作时只需患者取平卧位，在床旁即可完成，穿刺部位容易固定，气胸等并发症发生几率相对较低。手术中锁骨下静脉穿刺是关键步骤，严禁反复或者多次穿刺，植入电极操作时，动作要轻，预防因过度刺激诱发出现恶性心律失常。为患者选择适合的心脏起搏器，如因急性炎症诱导的缓慢型心率失常，首选临时心脏起搏器；如经过2周以上治疗后症状仍未得到有效缓解，选择永久性心脏起搏器。心脏起搏器在临床中不能代替心脏泵，无法产生有效的循环作用。需要注意对已经确定发生循环断流病症的患者需立即判断给予心脏按压或者电击除颤等有效的心肺复苏治疗方式，当循环功能恢复并且具有有效的呼吸支持的情况下才能继续开展心脏起搏手术，不能延误心肺复苏的最佳时期。

临床上对心血管急危重症患者应用心脏起搏器时常见的并发症有：室颤、心包积液、导管脱位等。常规的抢救方式为对于出现室颤的患者，患者病因通常为心肌梗死伴有心动过缓，应立即对患者进行胸外按压并对患者实施电击除颤，抢救后使患者恢复正常；对于出现心包积液的患者，通过B超指引，在患者心腔内轻微拔出导管后微调位置进行放置，对患者心包情况密切观察，积液均自主吸收；对于出现导管脱位的患者，立即对患者进行床旁调整，到达指定位置后继续起搏。本研究中没有出现死亡病例，切口感染并发症1例(3.85%)。所有患者均未出现心脏穿孔、气胸和心包填塞等严重并发症。相关文献报道，对心肌梗死患者给予心脏起搏器容易引起室颤的发生，由于心肌梗死患者的心肌缺氧缺血一定程度上降低了患者发生室颤的阈值，使得起搏器电极在进行机械性刺激时极易引起室颤的发生。综上所述，心脏起搏器在抢救心血管急危重症患者时，疗效显著，成功率较高，对患者的损伤小并且出现的并发症和不良反应情况较少，临床上安全可靠，值得积极推广。

[1] Piela N,Komweiss S,SacchettiA,et al.Outcomes of Emergency Department Placement of Transvenous[J].Am J Emerg Med,2016,419(16):735-757.

[2] Juel J,Pareek M,Langfrits CS,et al.Anaphylactic Shock and Cardiac Airest Caused by Thiamine Infusion[J].BMJ Case Rep,2013:2013009648,DOI:10.1016/j.ajem,2016,04,017.

[3] Webb JG,Sanbom TA,Sleeper LA,et al.Percutaneous Coronary Intervention for Cardiogenic Shock in the Shock Trial Registry[J].Am Hearl J,2001,141(6):964-970.

[4] Kodani T,Mine T,Kishima H,et al.The Effects of Shock from Defibrillation Threshold Testing on Cardiac Systolic and Ddiastolic Function[J].Pacing Clin Electrophysiol,2016，39(9):999-1005.