急性坏疽性胆囊炎的“冷分离”腹腔镜胆囊切除术

金建光 孟元普

·论 著·(临床实践)

急性坏疽性胆囊炎的“冷分离”腹腔镜胆囊切除术

金建光 孟元普

目的 探讨急性坏疽性胆囊炎时“冷分离”腹腔镜胆囊切除术的可行性以及手术技巧。方法 回顾性分析河南科技大学第一附属医院普外科41例急性坏疽性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的临床资料。术中采用分离钳剥离、配合吸引器刮吸的“冷分离”技术切除胆囊。结果 39例完成腹腔镜胆囊切除术，2例中转开腹手术，手术中转率为4.9%。手术时间为(70.37±13.35) min，术中无肝胆管损伤，术后无胆囊床渗血或胆漏发生。术后并发切口感染2例，切口血清肿1例，下肢浅静脉血栓形成1例，右下肺感染1例，均治愈出院。本组前12例平均手术时间为(86.67±11.69) min；后29例平均手术时间为(63.55±6.23) min，两者比较，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 急性坏疽性胆囊炎行“冷分离”腹腔镜胆囊切除术安全可行，分离钳和吸引器相结合的“冷分离”技术是手术成功的有效方法。

急性坏疽性胆囊炎； “冷分离”； 腹腔镜胆囊切除术

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是胆囊切除的“金标准”，对急性胆囊炎的治疗优于开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC)，但对于严重的急性胆囊炎LC 操作有一定的困难和中转率[1]。急性坏疽性胆囊炎(acute gangrenous cholecystitis，AGC)是急性胆囊炎的严重类型[2]，具有腹腔局部炎症重、胆囊组织坏死、胆囊三角解剖关系复杂等特点，实施LC操作困难、易造成术中出血和肝胆管损伤。如何清晰显露胆囊三角及剥离胆囊床是AGC实施LC的难点。

“冷分离”技术指的是LC术中采用分离钳、吸引器、剪刀等非热量器械进行胆囊切除。该技术具有解剖清晰、无热损伤效应等优点，已经应用于临床[3]。但笔者目前尚未见AGC时应用“冷分离”技术实施LC的研究报道。我院2011～2016年间对41例AGC病人实施LC手术，术中采用分离钳分离、吸引器抽吸脓性渗液及坏死组织的“冷分离”技术，效果满意。本文对41例AGC病人的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨AGC时 “冷分离”LC的可行性和手术技巧。

资料与方法

一、一般资料

选取2011年1月至2016年6月间河南科技大学第一附属医院普外科实施“冷分离”LC的病例。纳入标准：术后病理检查确诊急性坏疽性胆囊炎，且有术后3个月随访记录。符合纳入标准的病人共41例，其中男性29例，女性12例，年龄57～81岁。发病1～5 d实施“冷分离”LC治疗。术前右上腹疼痛伴发热36例，腹痛并恶心呕吐4例，心前区不适1例。伴有右肩背放射痛9例，明显畏寒发热表现14例。41例病人均有右上腹部压痛，Murphy征阳性。实验室检查白细胞计数和中性粒细胞比例均明显升高，28例有胆红素或转氨酶升高。41例病人术前均行B超或CT检查提示急性胆囊炎并胆囊周围渗出。合并基础疾病：糖尿病32例，高血压25例，冠心病19例。5例有心脏冠脉支架置入病史，2例安置有心脏起搏器。

二、手术方法与步骤

全身麻醉下常规建立CO2气腹、观察孔及操作孔。首先用小抓钳配合吸引器剥离胆囊周围粘连的网膜组织，吸去脓性渗液，显露胆囊游离面，在胆囊游离面下缘放置小纱条，穿刺胆囊底或经胆囊破口吸去胆汁，胆囊壁松弛后抓持Hartmann袋。对胆囊破口溢出的结石要及时取出或装入预先置入腹腔的取物袋内。如果Hartmann袋与周围组织炎性粘连严重，可以在胆囊下缘与胆总管之间插入吸引器，边刮吸边挑动使Hartmann袋游离。其次用小抓钳抓持Hartmann袋，吸引器吸去胆囊三角及胆囊管周围部分坏死组织，分离钳紧贴胆囊壁向胆总管方向撕开水肿坏死的膜性组织，掏通胆囊三角前后间隙，吸引器刮吸后即可显露并确认胆囊管和胆囊动脉，此时胆囊管、胆囊动脉已接近“骨骼化”，可分别夹闭剪断。然后用小抓钳抓持牵拉胆囊，分离钳插入胆囊肌层与浆膜之间的疏松组织层面，逐步分离胆囊床至胆囊完全剥离，取出胆囊及小纱条。最后常规冲洗手术野，电凝灼烧胆囊床，经右上腹辅操作孔或剑突下操作孔放置一根胆囊床引流管。术后酌情给予静脉抗感染治疗。术后第3～5天复查右上腹彩超，无胆囊窝积液则拔除引流管。

三、监测指标

①中转手术：术中中转开腹完成胆囊切除术者；②术中肝胆管损伤：术毕冲洗手术创面观察有无胆汁渗漏结合术后复查彩超结果；③手术时间：从开始建立CO2气腹至腹壁皮肤创口对合完毕所用时间(min)；④术后并发症：记录术毕至病人出院3个月期间手术相关并发症。对前12例与后29例的手术时间进行比较。

四、统计学处理

结 果

41例病人均顺利治愈出院。39例完成LC，2例中转开腹手术。其中第3例因胆囊三角解剖不清中转开腹行胆囊切除术；第11例为肝内型胆囊，术中剥离胆囊床困难，遂中转开腹行胆囊切除术。

所有病人无术中肝胆管损伤，无术后胆囊床创面渗血或胆漏等并发症。术后切口感染2例，切口血清肿1例，下肢浅静脉血栓形成1例，右下肺感染1例，均保守治愈。术后胆囊床引流管引流物为淡黄色或淡红色液(10～50 ml/例)。

手术时间为50～110 min，平均为(70.37±13.35) min。前12例手术时间为70～115 min，平均为(86.67±11.69) min；后29例手术时间为50～75 min，平均为(63.55±6.23) min，明显少于前12例(P<0.01)。

讨 论

AGC是急性胆囊炎的严重类型，在急性胆囊炎中占2%～40%[4-7]。高龄、糖尿病、冠心病是AGC发病的危险因素[8]，使得AGC病人的开腹手术风险高于其他急性胆囊炎病人。有研究表明，AGC行LC是安全可行的[9]。大宗病例分析显示，AGC实施LC是安全的，在术后并发症及住院时间方面优于OC[10]。随着腹腔镜技术的提高，AGC现已成为LC的适应证[11-13]。李元君等[14]报道，LC治疗老年AGC病人54例均治愈出院。本研究中41例病人均痊愈出院，无术中肝胆管损伤或术后创面渗血或胆漏等严重并发症，术后并发症5例均保守治愈，也表明AGC实施LC是安全可行的。

有关AGC手术时机的研究报道较少。由于发病72 h内胆囊及局部组织充血水肿相对较轻，手术难度和风险低于发病72 h后实施手术者，因此大家认为发病72 h内是手术的最佳时机。AGC实施急诊LC对肝胆外科医师来说具有很大的风险。James等[15]发现，急性胆囊炎夜间急诊行LC有较高的手术中转率，且没有减少住院时间和并发症，认为手术延迟到次日白天实施较为安全。

急性胆囊炎的LC手术中转率约5%～30%，发病72～96 h、白细胞计数大于18×109/L被认为是中转手术的高危因素[16-18]。Coccolini等[1]报告的急性胆囊炎LC手术中转率为22.87%，并认为手术中转能避免较高的胆管损伤率。AGC时胆囊壁严重破坏、胆囊三角炎性粘连严重，LC中转可能性更大。本研究的手术中转率为4.9%(2/41)，无术中肝胆管损伤发生，低于Federico的统计报道，这与“冷分离”过程中肝胆管的清晰显露、避免肝胆管的热损伤有关，也与本研究的样本量小有关。

LC胆管损伤的发生率为0.5%～2%，引起胆管损伤的原因有电凝灼热伤、电凝钩穿孔伤及胆管壁撕裂伤、横断伤等。AGC病人腹腔炎症重，胆囊三角解剖层次不清，术中清晰辨认胆管困难，发生胆管损伤的概率较高，尤其电凝导致的胆管热损伤较难在术中及时发现。由于胆囊周围组织水肿明显，电凝分离迟钝，也容易造成肝胆管灼伤、胆囊动脉破裂。如何更好地保护胆管、避免副损伤是临床研究的热点[19]。我们采取先吸去局部渗液及坏死组织碎屑，再用分离钳自胆囊壁向肝胆管方向仔细“冷分离”的方法，解剖层次清晰，器械操作稳定，避免了电凝导致的组织挛缩和热传导损伤，没有电凝钩的跳刀现象。分离钳和吸引器相结合的“冷分离”操作使胆囊管和胆囊动脉接近“骨骼化”，显露胆囊动脉和胆囊管较为安全。本研究中除早期1例胆囊三角解剖不清中转开腹手术外，40例均完成胆囊管、胆囊动脉的游离夹闭，无术中肝胆管损伤发生，术后随访3个月无肝胆管狭窄迹象。

因为胆囊周围渗液、胆囊内胆汁与术中出血混合存在，所以本研究没有统计术中出血量。术后胆囊床引流管引流物为少量淡黄色或淡红色液，表明手术创面清洁，没有胆漏、活动性出血或大块坏死组织残留。

笔者体会，AGC行“冷分离”LC 时以下几个操作技巧有益于手术的顺利完成。首先，辅操作孔的位置。我们近年来将辅操作孔置于左上腹，使观察孔、主操作孔和辅操作孔形成以胆囊三角为圆心的扇形分布，避免了术中辅操作孔器械与腹腔镜的互相干扰。在胆囊Hartmann袋水肿坏死难以抓持时，辅操作孔器械能够向肝脏方向推顶Hartmann袋，充分显露胆囊三角。其次，吸引器的应用。在游离Hartmann袋及显露胆囊三角时边吸引边钝性分离粘连，术野清晰，尤其在轻轻刮吸去胆囊三角坏死组织碎屑后，剩下的管道即是胆囊管、胆囊动脉。第三，在胆囊游离面下缘放置小纱条，目的是帮助显露术野、压迫出血点和方便取出溢出的胆囊结石。术中创面出血多为炎性组织充血所致，用小纱条压迫效果较好，较大的出血点可在胆囊切除后再用电凝止血。对于有心脏冠脉支架置入病史或安置心脏起搏器的病人可应用双极电凝止血。最后，在胆囊床的分离过程中，分离钳在胆囊肌层与浆膜层之间分离组织间隙，类似于开腹胆囊切除术时手指钝性分离胆囊床，层次清晰，不易出血。

本组2例中转开腹手术分别发生在第3例和第11例，其后的病例均顺利完成LC，后29例手术时间明显少于前12例(P<0.01)，提示腹腔镜“冷分离”胆囊切除术存在学习曲线。AGC行“冷分离”LC的学习曲线尚不清楚，有待于多中心大样本报道来分析总结。笔者认为，该学习曲线应该建立在LC熟练操作基础之上才有意义；该曲线与术者的LC操作熟练程度、急性胆囊炎行OC操作的经验积累有关，因此具有个体差异性。对于接触LC较少的术者和急性胆囊炎开腹手术经验不足的术者而言，在遇到AGC时是否实施“冷分离”LC应慎重决策。中转开腹仍然是明智的选择，因为腹部切口并发症的危害远小于术中肝胆管损伤、过长的麻醉手术时间对病人的危害。

随着人口老龄化的发展，AGC的病人会越来越多。安置心脏起搏器或有心脏冠脉支架置入史的AGC病人，要求LC操作术中慎用电凝。这些趋势给LC提出了新的挑战。分离钳和吸引器相结合的 “冷分离”腹腔镜胆囊切除术能够满足这些病人的治疗要求，值得临床探讨应用。

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“Cold dissection” in laparoscopic cholecystectomy for acute gangrenous cholecystitis

JinJianguang,MengYuanpu.

GeneralSurgeryWardSectionI,FirstAffiliatedHospital,HenanUniversityofScienceandTechnology,Luoyang471003,China

Correspondingauthor:JinJianguang,Email:206201776@qq.com

Objective To explore the feasibility and surgical technique of "cold dissection" in laparoscopic cholecystectomy for patients with acute gangrenous cholecystitis (AGC).Methods The clinical data of 41 patients with AGC operated using laparoscopic cholecystectomy in the First Affiliated Hospital,Henan University of Science and Technology during 2011 to 2016 were analyzed retrospectively.All the resections of gallbladder were performed through "cold dissection",which was stripped by dissecting forceps and combined with the suction of aspirator intraoperatively.Results Thirty-nine cases were subjected to laparoscopic cholecystectomy,and 2 cases converted to open cholecystectomy with the conversion rate of 4.9%.The mean operative time was (70.37±13.35) min.All the patients had no introperative injuries of hepatic duct or common bile duct,and had no bleeding or biliary leakage postoperativly.The postoperative complications included 2 cases of infection of incision,1 case of seroma of incision,1 case of thrombosis of superficial veins of lower extremity,and 1 case of pulmonary infection.All patients were cured and discharged.The mean operative time of the preceding 12 cases was (86.67±11.69) min and that of the subsequent 29 cases was (63.55±6.23) min (P<0.01).Conclusions The application of "cold dissection" in laparoscopic cholecystectomy for AGC patients was safe and feasible.The combination of dissecting forceps and aspirator is an effective method for the success of such operation.

Acute gangrenous cholecystitis; Cold dissection; Laparoscopic cholecystectomy

471003 河南洛阳，河南科技大学第一附属医院普外一科

金建光，Email：206201776@qq.com

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.015

2016-11-08)