腹腔镜腹股沟疝修补术1 034例临床分析

余国政 陈纪伟 胡航 刘志苏 徐睿

·论 著·(疝与腹壁外科专题)

腹腔镜腹股沟疝修补术1 034例临床分析

余国政 陈纪伟 胡航 刘志苏 徐睿

目的 分析总结腹腔镜腹股沟疝修补术的临床经验。方法 回顾分析武汉大学中南医院2012年1月至2017年4月1 034例腹股沟疝病人行腔镜腹股沟疝修补术的临床资料。结果 所有腹股沟疝病人均顺利行腹腔镜经腹腹膜前修补术(transabdominal preperitoneal,TAPP) 或全腹膜外修补术( totally extraperitoneal,TEP )。手术时间为25～180 min(平均40 min)，术中出血5～30 ml(平均12 ml)，住院时间为3～9 d(平均4 d)。随访1～48个月，有5例病人出现腹膜前间隙血肿，腹股沟区血清肿37例，阴囊水肿7例，术后局部疼痛不适16例，术后复发1例，术后感染1例。结论 腹腔镜腹股沟疝修补术恢复快,复发率低，并发症少；手术应由经验丰富的疝专科医生完成。

腹腔镜; 腹股沟疝; 疝修补术

腹股沟疝是常见的外科疾病，腹股沟疝修补术也是最常见的外科手术之一。腔镜腹股沟疝修补术是利用腹腔镜器械，通过后入路进行的修补手术，经数十余年的发展，现已较成熟，目前成人腹腔镜腹股沟疝修补术主要有3种方法:经腹腹膜前修补术(transabdominal preperitoneal,TAPP)、全腹膜外修补术( totally extraperitoneal,TEP ) 和腹腔内补片植入术( intraperitoneal onlaymesh,IPOM)，其中由于 IPOM 术后存在补片 、 疝钉与腹腔内肠管直接接触， 可能导致术后肠粘连甚至肠穿孔等严重并发症发生， 因而该术式在国内一直没能被广泛推广。本文中所用手术方法均为TAPP或TEP，武汉大学中南医院自2012年1月开展第一例腹腔镜腹股沟疝修补术以来，至2017年4月共行此类手术1 034例，取得了较好的疗效，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组1 034例(1 209侧)，男性976例，女性58例。年龄3～88岁(平均53.0岁)，包括未成年人7例。单侧疝859例，双侧疝175例，包含斜疝722例，直疝305例，股疝6例，闭孔疝1例。其中复发疝94例。术中发现同侧其他疝或对侧隐匿疝并同时修补共204例(19.7%)。所有病人术后随访1～48个月。

二、手术方法

1.TAPP 全身麻醉，气管插管，有前列腺增生病史病人放置导尿管。头低脚高向健侧卧位，术者站在病人健侧，助手在病人头侧持镜。在脐上做一切口长约10 mm,建立CO2气腹，压力维持在2.0 kPa，置入10 mm Trocar与腹腔镜镜头，在左、右侧腹直肌外缘患侧平脐，健侧略低于脐水平线下3～5 cm处做5 mm切口，置5 mm Trocar各一个。进入腹腔后探查对侧是否存在隐匿疝。剪刀带电在疝缺损上缘约2～3 cm处，自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙，所有操作均在腹横筋膜深层后方进行，锐性分离腹膜前间隙，包括髂窝间隙及耻骨膀胱间隙，解剖出腹壁下血管、联合肌腱、耻骨梳韧带等结构,完全游离肌耻骨孔,剥离疝囊，精索腹壁化。原则上讲，所有的疝囊都应尽可能完整剥离,如疝囊巨大或粘连严重，则可横断疝囊。放置15 cm×10 cm补片或者成型补片,覆盖肌耻骨孔,在已经游离的腹膜前间隙内展平补片,补片上方边缘超出疝环3 cm，内侧超过中线并插入耻骨膀胱间隙，外侧至髂前上嵴，下方覆盖危险三角6 cm以上。视缺损情况用生物胶或者疝钉固定补片，可吸收线镜下缝合腹膜。

2.TEP 全身麻醉，气管插管。体位和TAPP手术相同。脐下正中做约10 mm纵行切口，切开皮肤，将皮肤和皮下组织用皮肤拉钩向两侧牵拉，横行切开腹直肌前鞘，在白线处向两侧拉开腹直肌，暴露腹直肌后鞘，用卵圆钳紧贴后鞘钝性分离，扩大此处腹膜前间隙，将10 mm Trocar置入腹膜前间隙，建立CO2气腹，压力维持在1.5 kPa。镜推法拓展至耻骨膀胱间隙。在脐孔与耻骨联合正中线约上1/3和下1/3处分别做5 mm切口，置5 mm Trocar各一个。分离耻骨膀胱间隙(Retzius 间隙)。显露耻骨结节、耻骨联合、耻骨梳韧带(Cooper韧带)和腹壁下血管等结构。沿腹壁下血管下方进入髂窝间隙(Bogros间隙 )并拓展至髂前上嵴处，此时可完整暴露疝囊，剥离疝囊，精索腹壁化；如疝囊较大不能完全剥离，在横断疝囊前或后关闭近端腹膜，防止腹膜缺损。补片放置要求与TAPP相同。

结 果

所有病人均顺利完成TAPP或TEP手术，在前10例TEP手术病人中，有2例因为操作困难，经验不足转行TAPP手术。无中转开放手术。手术时间早期(前50例)为75～180 min,后期为25～75 min，平均为40 min；术中出血为5～30 ml，平均为12 ml；住院时间为3～9 d，平均为4 d。所有病人术后随访1～48个月，有5例病人出现腹膜前间隙血肿，腹股沟区血清肿37例，阴囊水肿7例，术后局部疼痛不适16例，术后复发1例，术后感染1例，无肠梗阻、脏器损伤等其他并发症。

讨 论

腹股沟疝在我国是常见病和多发病,成年人腹股沟疝不能自愈,手术是唯一的治疗方法[1]。腹股沟疝的传统修补术式，病人术后卧床时间较长、手术切口较大、腹股沟区疼痛明显等不适症状及存在术后复发率高等缺点，尤其对于合并其他疾病及年老体弱者复发率更高。直到Lichtenstein 等[2]引进了无张力疝修补术，才解决了疝修补术后复发率高等问题。随着腹腔镜技术和微创技术的发展,腹腔镜腹股沟疝修补术在疝外科广泛应用,首例腹腔镜腹股沟疝修补术开始于1982年,经过多年发展,腹腔镜腹股沟疝修补术逐渐成熟,具有术后疼痛少、疗效好、恢复快、损伤小、并发症少和复发率低等优点[3]。目前采用较多的是腔镜腹TEP和TAPP，此两种方式修补腹股沟疝已较为成熟[4]。

腔镜腹股沟疝修补术由于做到了肌耻骨孔的全覆盖，因此从理论上讲复发率要低于开放手术。在本组病例中，仅有1例复发，原因是年轻医生在刚开始学习曲线时，补片下缘放置没有完全展平，导致病人在半年以后复发。术后感染的1例，也是基于相同的因素，均在学习TAPP手术的前50例时发生。腔镜下腹股沟疝修补的另一个优点是易于发现同侧合并的其他疝，如股疝、腹膜前疝等。其中，TAPP手术又易于发现对侧隐匿疝。本组病例中，有204例(19.7%)在手术中发现了同侧合并其他疝，或对侧伴有隐匿疝。对于有明显腹壁缺损的隐匿疝，即使术前没有症状，也应同时行修补手术。我们的随访结果显示，仅有3例病人在术后发生了对侧腹股沟疝(再次手术解决)，总的发生率极低，因此，无明显腹壁缺损的隐匿疝可以不同时行修补手术。

术后血清肿是腔镜腹股沟疝手术最多见的并发症(本组37例)。原因可能是因为剥除疝囊后，远端组织形成的腔隙在腔镜下难以有效消灭。对于直疝的病例，可以将假疝囊拉回固定于耻骨梳韧带，以达到消灭此腔隙的目的。而在斜疝的病例则难以完成。特别是对于Ⅲ级以上的腹股沟疝，由于远端腔隙过大，极容易形成术后血清肿。因此，我们在近6个月以来，对于Ⅲ级或以上的腹股沟疝，采用短期放置主动负压引流装置，将其置于远端的腔隙，明显减少了术后血清肿的发生。

另外，手术区域渗血也可能是术后血清肿的原因之一。因此，对腹股沟区层次的正确解剖和关键结构的暴露是顺利完成手术的关键。TAPP的操作层次在腹膜与腹横筋膜浅层之间的腹膜前间隙，此间隙又分为内侧的耻骨膀胱间隙(Retzius间隙) 和外侧的Bogros间隙[5]，分离时应保持在正确的间隙，以锐性分离为主。在置入补片时，补片内侧的下方应插入到耻骨联合和膀胱之间，下缘超过耻骨梳韧带2 cm即可，并应超过正中线。遇疝囊较大时，可将疝囊横断以利精索腹壁化，女性疝囊和子宫圆韧带粘连致密，较难剥离，可以切断子宫圆韧带以利显露[6-7]。腹膜的缝合是TAPP手术的难点之一，应注意以下几点：①在内环口上方2～3 cm处切开腹膜；②行精索腹壁化时，应游离至内环下方6～8 cm，保证拉起腹膜下瓣时不至于使补片上卷；③内侧游离应超过中线，内上方游离应暴露腹直肌；④缝合时适当降低气腹压，以减轻腹膜的张力；⑤连续缝合，动作轻柔，防止缝合时撕裂腹膜。

TEP手术由于空间较小，术中腹膜易破[8]，导致漏气使腹腔后手术空间更为狭窄，操作上要求更高。一般建议初学者从TAPP手术开始，渡过学习曲线后，再行尝试TEP手术。疝囊的剥离是腔镜腹股沟疝手术最难的步骤，又以TEP手术更甚。我们的经验是：①首先游离内外侧的间隙，最后处理疝囊；②切开疝囊内侧的精索内筋膜，以便于将疝囊向回牵拉，并暴露疝囊正确的层次；③在疝囊的外侧缘预分离疝囊和精索血管的粘连，沿疝囊的外侧缘向上分离，内外结合，寻找疝囊顶部；④在剥离疝囊时如不慎剥破，破口小于1 cm可不做处理，大于1 cm时需缝合或夹闭；⑤精索腹壁化时，要注意保护输精管的滋养血管。另外，放置补片时应完全覆盖肌耻骨孔，并与周围肌组织或骨膜重叠不低于2 cm，在腹腔镜直视下放气，补片如“三明治”般牢固镶嵌于腹膜与腹横筋膜之间，一般不需要缝合固定[9-11]。双侧疝修补时补片在中线部位应相互重叠，避免卷曲，重叠部分不可过多。术后腹股沟区盐袋压迫1～2 d，必要时疝带加压。

本组收治的病例中，有94例为复发疝，自武汉大学中南医院开展腔镜腹股沟疝手术以来，90%的复发疝病例采用腹腔镜手术，特别是多次开放手术后复发的病例。腔镜手术可以避开复发疝开放手术导致的前入路的解剖异常，手术视野更加清晰[12-13]。术后随访，无再次复发病例。

Bittner等[14-15]报道腹腔镜疝修补术， 复发率为1.7%，复发原因60%系补片太小，32%为补片固定不佳、移位及技术失误。应根据疝环大小选择网片规格，补片放置的原则是，尽量将缺损置于补片的中心位置，即直疝时补片的位置应偏向内侧，而斜疝的病例补片则应稍偏向外侧。补片应完全平铺于疝环口周围腹膜，覆盖缺损区，上缘至少应与联合肌腱重叠2 cm，并固定在合适位置，防止移位或补片卷边。总之，依循正确、规范化的操作，才能保证手术效果，减少并发症的发生。

腹腔镜疝修补手术的特点是：①术中创伤小、术后疼痛轻,恢复快；②治疗安全有效；③双侧疝不需增加切口,复发疝可避开原手术区；④术中易发现隐匿性疝或合并的其他疝；⑤腹腔镜疝手术学习曲线较长，应由经验丰富的专科医生指导完成。

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2 Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,et al.The tension-free hernioplasty.Am J Surg,1989,157:188-193.DOI:10.1016/0002-9610(89)90526-6.

3 Yilmaz E,Afstarlar CE. A novel technique for laparoscopic inguinal hernia repair in children:single-port laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure assisted by an optical forceps.Pediatr Surg Int,2015,31:639-646.DOI:10.1007/s00383-015-3722-z.

4 Myers E,Browne KM.Laparoscopic versus Lichtenstein inguinal hernia repair:a comparison of quality-of-life outcomes.World J Surg,2010,34:3059-3064.DOI:10.1007/s00268-010-0730-y.

5 李健文,郑民华.腹腔镜腹股沟疝修补术的技术要点.腹腔镜外科杂志,2010,14：491-494.DOI :10.3969/j.issn.1009-6612.2010.08.003.

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Clinical analysis of 1 034 cases of laparoscopic inguinal hernia repair

YuGuozheng*,ChenJiwei,HuHang,LiuZhisu,XuRui.

*DepartmentofGeneralSurgery,HuangshiCentralHospitalofEdongHealthcareGroup,AffiliatedHospitalofHubeiPolytechnicUniversity,Huangshi435000,China

Correspondingauthor:XuRui,Email:maxime_xu@126.com

Objective To summarize the successful experience and clinical effectiveness of laparoscopic inguinal hernia repair.Methods The clinical data of 1 034 cases (1 209 sides) of inguinal hernia treated by laparoscopic inguinal hernia repair,from January 2012 to April 2017 in our hospital,were retrospectively analyzed.Results All patients were successfully operated by TAPP or TEP.The operating time was 25 to 180 min with a mean of 40 min,intraoperative blood loss was 5 to 30 mL with a mean of 12 mL,and postoperative hospital stay was 3 to 9 days with a mean of 4 days.During a follow-up period of 1-48 months,there were 5 cases of groin hematoma,37 cases of inguinal seroma,7 cases of scrotal edema,16 cases of postoperative local pain and discomfort,1 case of recurrence and one case of infection.Conclusions The results indicate that laparoscopic inguinal hernia repair is a satisfactory technique with a low recurrence rate,quicker recovery and lower complication rate.The operation should be performed by experienced surgeon.

Laparoscope; Inguinal hernia; Herniorrhaphy

435000 湖北黄石，鄂东医疗集团黄石市中心医院 湖北理工学院附属医院普外科(余国政)；武汉大学中南医院普外科(陈纪伟、胡航、刘志苏、徐睿)

徐睿，Email:maxime_xu@126.com

R656.2+1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.007

2017-04-26)