睑缘炎相关性角结膜病变诊治的临床观察

李林鸿 成拾明 张勇 田朕 袁均 何国磊 许玲

·临床研究·

睑缘炎相关性角结膜病变诊治的临床观察

李林鸿 成拾明 张勇 田朕 袁均 何国磊 许玲

目的 研究睑缘炎相关性角结膜病变(BKC)的临床特征、诊治及预后。方法 回顾分析2015年1月至2016年4月在十堰市太和医院眼科诊断为BKC并接受住院治疗的患者。结果 共有17例BKC患者纳入研究。1例为儿童BKC患者，1例为青少年，15例为成年患者；轻度BKC1例，中度BKC5例，重度BKC11例；5例为后睑缘炎型BKC，12例为全睑缘炎型BKC。经过眼睑清洁、热敷、按摩，点用抗生素滴眼液联合或不联合糖皮质激素滴眼液，同时典必殊眼膏擦睑缘，必要时联合口服抗生素治疗。经过治疗，14例BKC得到临床治愈，其中2例曾因不尊医嘱停药导致BKC复发并再次得到临床治愈；3例BKC临床好转，目前仍在治疗及随访中。经过治疗大部分BKC患者视力得到了明显改善，但少数患者由于残留角膜云翳、角膜斑翳及角膜新生血管而严重影响视力。结论BKC仍未得到临床眼科医生的足够重视，BKC临床体征较为显著，及时发现并对症治疗，预后较好；误诊及漏诊将导致患者疾病迁延不愈、角膜云翳及角膜斑翳形成等，严重影响患者的视功能。

睑缘炎相关性角结膜病变；睑缘炎；角膜云翳；角膜斑翳

[J Clin Ophthalmol,2017,25:52]

睑缘炎是指睑缘部皮肤、皮下组织、睫毛毛囊及周围腺体等组织的炎症性病变，是常见的眼睑疾病，常见于老年人群。通常根据解剖位置将其分为前部睑缘炎、后部睑缘炎和全睑缘炎。前部睑缘炎主要指的是累及睫毛根部与毛囊的炎症，传统分类的葡萄球菌性睑缘炎与脂溢性睑缘炎亦包括在内，后部睑缘炎指炎症主要累及睑板腺及睑板腺开口，最常见的原因为睑板腺功能障碍，全睑缘炎即前后部睑缘炎同时存在。当睑缘炎累及角结膜，出现结膜充血、滤泡、乳头、点状角膜糜烂、泡性角结膜炎、角膜基质浸润、角膜溃疡及角膜新生血管长入等角结膜病变时称为睑缘炎相关性角结膜病变(blepharokeratoconjunctivitis,BKC)[1]。BKC在临床上并不少见，但由于医生对其认识不足，漏诊及误诊屡见不鲜，反复发作及长时间的不合理治疗可造成患者不可逆的视功能损害。我们将2015年1月至2016年4月在我院住院治疗的BKC患者的诊治情况作总结报告。

资料与方法

一、一般资料

收集2015年1月到2016年4月在十堰市太和医院眼科诊断为BKC并接受治疗的17例患者，其中15例为单眼，2例为双眼；其中男性9例，女性8例；年龄为7～81岁，平均年龄为(54.3±19.9)岁。治疗前最佳矫正视力<0.1共9只眼，0.1～0.5共7只眼，>0.5共3只眼。

二、眼科检查及睑缘炎、BKC诊断标准及分级

详细询问病史，眼部有无手术及外伤史(尤其是倒睫、睑内翻及相关手术)，眼部用药史， 常规检查视力、眼压与裂隙灯显微镜检查眼前节及眼底，角膜荧光素染色检查，眼压检查，必要时对形成角膜溃疡的患者行角膜病灶涂片及培养检查。

睑缘炎的诊断依据临床体征：(1)睑缘部位充血、水肿，出现新生血管；(2)睫毛根部鳞屑、袖套样痂皮；(3)睑缘结痂、溃疡； (4)睑板腺开口处脂栓、及睑板腺开口阻塞或闭锁，睑板腺分泌物混浊；(5)睑缘变钝厚、瘢痕形成及睑缘不光滑。

BKC的诊断标准[2]：(1)明确的睑缘炎 ;(2)反复发作病史或病程迁延;(3)出现结膜结膜充血、滤泡及乳头增生、泡性角结膜炎，角膜上皮糜烂、基质浸润、溃疡、新生血管长入，甚至角膜穿孔等。

BKC病情分级[2]：(1)轻度：结膜充血，角膜上皮点状糜烂、浅层点状角膜炎，无角膜基质浸润及瘢痕形成，无明显角膜新生血管形成；(2)中度：明显充血，结膜乳头或滤泡增生，泡性结膜炎，病变累及角膜基质，角膜中央4 mm内光学区未累及，可出现周围浅层角膜新生血管长入；(3)重度：病变累及角膜基质层，并进入角膜中心光学区内，可伴明显的角膜新生血管增生；或伴有多灶性泡性角结膜炎。

三、BKC的治疗方法及疗效判定

1.BKC的治疗方法：主要有物理疗法和药物治疗。物理疗法包括热敷、按摩、睑缘清洁等；药物治疗包括局部点抗生素滴眼液(可乐必妥滴眼液)、糖皮质激素滴眼液(0.1%氟美龙滴眼液)、睑缘涂典必殊眼膏，必要时口服红霉素、阿奇霉素或多西环素片。轻度BKC使用典必殊眼膏涂睑缘，局部点抗生素眼液，同时联合物理疗法；中重度KBC在治疗轻度BKC方法的基础上加用0.1%氟美龙滴眼液每天4次，酌情逐渐减量，如有明显角膜溃疡，则0.1%氟美龙眼水从0或1次起，溃疡明显好转后逐渐增加次数至每天4次，而后根据病情逐渐减量。通常轻度BKC治愈后继续用药治疗睑缘炎至少1个月，中重度BKC治愈后继续治疗睑缘炎至少3个月。

2.BKC的疗效判定：(1)治愈：结膜充血、滤泡、乳头基本消退；角膜病缩小、吸收或趋于静止不变(对于角膜荧光素染色阴性的角膜云翳或角膜斑翳病灶，持续使用低浓度激素2周病灶不再缩小确定为角膜病灶稳定)。(2)好转：结膜充血减轻，乳头、滤泡部分消退，角膜病变较前明显缩小，仍有一定的恢复趋势。(3)无效：结膜、角膜病变无好转，甚至出现加重的情况。

结 果

一、一般情况

17例患者中1例为7岁儿童，1例为16岁青少年，其余均为成年人；病程为2 d到2年不等。仅1例(儿童)BKC分级为轻度，5例为中度，余11例为重度BKC。其中5例(29.4%)为后睑缘炎型BKC，12例(70.6%)为全睑缘炎型BKC。

1例儿童BKC表现为：下方1/2角膜弥漫点状角膜染色，伴有轻度畏光。患眼无睑缘肥厚、无睑板腺开口处鳞状上皮化、无明显睑板腺阻塞，甚至并未发现明显睑缘皮肤充血；仅在双眼对比时发现患眼睑缘皮肤的轻微充血，睑板腺可挤出黄色轻度混浊脂质；而对侧眼睑缘皮肤无充血，睑板腺脂质液态清亮。该患儿早期在门诊被诊断为"病毒性角膜炎"，曾行持续3个月的抗病毒治疗，无明显效果，后诊断为"过敏性结膜炎"，行抗过敏治疗3个月，无效。曾怀疑睑缘蠕形螨感染，拔取睫毛检查并未发现螨虫。最后确诊为BKC。

1例BKC表现为睑缘炎合并角膜鼻上方沟渠状浅层角膜溃疡，长约6 mm，病灶处及周围角膜无浸润性改变，无新生血管长入，睑缘充血、增厚、粗钝、不光滑(见图 1)。该患者无眼部外伤史，无异物进入结膜囊史。余15例均为典型的BKC。

图1A BKC患者角膜颞上方可见沟渠状溃疡，睑缘充血、增厚，粗钝，凸凹不平 图1B 患者角膜荧光素染色，可见溃疡边缘处染色明显。

二、临床疗效及安全性

患者的随访时间为2～15个月，平均(7.8±3.5)个月。14例患者达到临床治愈，但曾有2例BKC患者因角结膜病变治愈后，未继续治疗睑缘炎而导致BKC复发，并再次临床治愈。3例患者临床好转，目前仍在治疗及随访中。治疗后最佳矫正视力<0.1为2只眼，0.1～0.5共10只眼，>0.5共7只眼。

在治疗及随访中有3例患者出现轻度眼压升高，均<30 mmHg，使用一种降眼压药物后，眼压控制正常。随访中未发现其它明显并发症。

讨 论

睑缘炎是一类常见的外眼疾病，睑缘炎在美国眼科医生的门诊患者中所占比例为37%，在视光医生的门诊中高达47%[3]，国内目前尚确切数据。睑缘因富含腺体与脂质，位置表浅，易于暴露，容易被细菌感染发炎，常见的的细菌有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及痤疮丙酸杆菌等；也可有真菌、病毒及蠕形螨的感染；但睑缘也可发生免疫性、过敏性、睑板腺功能障碍相关性及药物性等非感染性睑缘炎[4]。

反复发作的睑缘炎，其中后部睑缘炎及全睑缘炎更易导致眼表损害，睑缘炎导致角结膜病变的机制较为复杂[5]；睑缘炎患者的睑板腺分泌物质与量的改变、导致泪膜稳定性下降，泪液渗透压升高，蒸发过强，出现干眼，可导致眼表的损伤；睑板腺异常脂质分解产物刺激角结膜；病原体直接侵袭及引发免疫反应；异常睑缘的机械性刺激，这些都可能导致BKC的发生。孙旭光等[6]发现在睑缘炎的患者中50.7%出现BKC改变，其中轻度占40.6%，中重度所占比例为59.4%。本研究中重度患者占94.1%，远远高于上述研究结果；考虑与轻度BKC不需或患者不愿住院治疗从而未能纳入研究有关。

尽管各年龄段均可发生BKC，本研究内中老年患者较多，男女比例相当。而儿童BKC本研究中仅为5.9%，远远低于孙旭光等[6]研究中的28.1%；本研究中的1例儿童BKC表现与成年人差别较大，极不典型，曾被误诊为"病毒性角膜炎"及"过敏性角结膜炎"。这可能与儿童睑缘较成人薄、血管少，皮肤无明显角化以及毛细血管并不明显有关；同时儿童睑板腺开口呈圆形，很难出现睑板腺开口的狭窄，更难出现阻塞[7]。这些特点导致儿童BKC的诊断较为困难。儿童通常主诉不详细，不易配合检查，加上BKC反复发作，因此儿童BKC常常被误诊为"病毒性角膜炎"。因此儿童BKC的诊断需要细致的观察睑缘情况，尤其是单眼发病的患儿，需双侧对比观察，否则极易发生误诊及漏诊。Hamada等[8]发现高加索白人儿童的BKC较亚洲及中东地区儿童BKC更为严重 ，并发症更多。在我们的研究中有1例睑缘炎患者出现沟渠状角膜溃疡，在排除眼外伤、异物进入结膜囊划伤的情况下，发现与溃疡区对应睑缘的充血肥厚、凸凹不平及隆起，明确了BKC的诊断。这也提示我们当出现类似机械性角膜损伤，而又能排除外伤及异物导致的情况，结合睑缘炎的体征，应考虑BKC的可能性。

BKC的诊断主要依据患者症状、睑缘炎的体征及相关的角结膜损害。尽管BKC的诊断无金标准，但仍有一定的特点，如早期表现为角膜上皮局灶性或弥漫性混浊，或下方周边角膜的点状灰白色浸润，多伴有新生血管；浸润灶通常位于血管翳的顶端，反复发作可进一步中央区发展，影响视力；BKC可单眼发病，也可以双眼发病，BKC与睑缘炎的程度不一定完全成正比等[2]。BKC应与病毒性角膜炎、药物源性角膜病变、过敏性角结膜炎、类风湿性疾病相关性角膜病变及Terrien角膜边缘变性等疾病相鉴别。(1)病毒性角膜炎：常常有反复发作的病史，尤其当出现盘状角膜基质炎或有新生长入的角膜基质炎，容易与BKC相混淆。该病常有抵抗力下降，多单眼发病，而抗病毒治疗[9]。因此当临床考虑病毒性角膜炎，而抗病毒治疗1～2周无效时，应该考虑BKC的诊断。(2)药物源性角膜病变：临床上表现为范围不等的角膜上皮缺损染色、裂隙或假树枝状溃疡，角膜基质层水肿，后弹力层皱褶、甚至可出现前房积脓，病灶通常较为干净，无明显分泌物，此类患者常常有较长时间滥用滴眼液的病史[10]。但临床上我们发现部分BKC患者由于误诊，从而长时间、高频率的不合理用药，因此BKC患者可合并有一定程度的药物源性角膜病变，在这时候应辩证BKC还是药物源性角膜病变占主要地位，在治疗上主次分开。(3)过敏性结膜炎：有明显的季节性，结膜可出现滤泡，结膜充血、迂曲不清，结膜囊分泌物发现嗜酸性粒细胞增多，抗过敏治疗有效[11]。(4)类风湿性疾病相关性角膜病变：患者有明确的类风湿性关节炎病史，双眼发病，从角膜缘逐渐向中央区发展，常常疼痛明显，无明显睑缘炎的表现[12]。(5)Terrien角膜边缘变性：双侧进行性，较多发生与上方角巩膜缘，早期基质内的点状或弧形混浊、浸润，进而出现沟状变薄，病变区新生血管长入，继续进展可出现病变处角膜膨隆，而患者通常无明显自觉症状，无明显睑缘炎的体征[13]。

BKC的治疗包括睑缘清洁、按摩、局部糖皮质激素滴眼液、抗生素滴眼液点眼，必要时局部点用免疫制剂滴眼液，联合口服抗生素[14]。对于角结膜病变我们采用对眼压影响较小的0.1%氟美龙滴眼液，同时联合可乐必妥滴眼液；本研究中出现3例患者轻度眼压升高，对症降眼压后，眼压控制良好。因此尽管使用对眼压影响小的0.1%氟美龙滴眼液，但仍应加强对眼压的检测，防止激素性青光眼的出现。有研究报道[15]分别使用氯替泼诺滴眼液、典必殊滴眼液点眼治疗BKC取得良好的疗效，而前者在安全性方面优于后者。我们采用浓度为0.1%的氟美龙滴眼液点眼，疗效较好。典必殊滴眼液或氯替泼诺滴眼液在治疗治疗BKC方面是否优于0.1%氟美龙滴眼液目前尚无研究证实。对于部分BKC的患者，尽管角膜荧光素染色为阴性，但使用低浓度激素点眼，患者的角膜云翳、角膜斑翳及角膜新生血管，依旧有不同程度消退的可能性，因此对于中重度BKC的患者在严密监测眼压的同时，激素应使用至少2周。

即使在角结膜病变痊愈后，针对睑缘炎的治疗仍需较长时间，通常为1～6个月[6]。我们在患者角结膜病变达到临床治愈后仍持续治疗睑缘炎3个月以上，防止BKC复发。本研究中2例患者因未继续治疗睑缘炎而导致BKC复发，因此BKC的角结膜病变治愈后对睑缘炎的继续治疗是必要的，可防止BKC复发。我们发现睑缘涂擦典必殊眼膏治疗睑缘炎效果较好，与报道的效果相似[16]。国内有学者采用中医中药的方法治疗睑缘炎取得较好的疗效[17]。我们对所有BKC患者进行治疗后，最佳矫正视力较前总体明显好转，但少部分患者因角膜光学区残留角膜云翳、角膜斑翳及角膜新生血管等而显著影响视力。早期诊断、及时合理的治疗预示着良好的视功能预后。

BKC是目前临床上较为常见的角膜疾病，但并未引起眼科医生的足够重视；由于缺乏对该疾病的了解，误诊及漏诊导致患者疾病迁延不愈、角膜云翳、斑翳形成，影响视力，甚至角膜穿孔、眼球不保可能。早期、正确的诊断BKC，可为患者带来良好的视力预后。眼科医生应增强对BKC相关知识的掌握，尽早将BKC消除在早期阶段，为BKC患者的视力保驾护航。

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(收稿：2016-06-21)

Diagnosis and treatment of blepharokeratoconjunctivitis

LiLinhong.DepartmentofGeriatrics，ChengShiming,ZhangYong,TianZhen,YuanJun,HeGuolei,XuLing.DepartmentofOphthalmology,TaiheHospital,HubeiUniversityofMedicine,Shiyan,Hubei442000,China

Objective To investigate the clinical characteristics, diagnosis, treatments and prognosis of blepharokeratoconjunctivitis (BKC). Methods To retrospectively analyze patients with BKC who received inpatient treatments in Department of Ophthalmology in Taihe Hospital from Jan 2015 to Apr 2016. Results There were 17 patients (15 adults, 1 teenage, 1 child) with BKC included in the study. BKC was mild (n=1),moderate(n=5)orsevere(n=11).In5casesBKCwasrelatedtoposteriorblepharitisandin12casesrelatedtomixedblepharitis.Lidhygiene,warmcompression,massage,antibioticeyedropscombinedwithorwithoutcorticosteroidseyedrops,applicationoftobramycinanddexamethasoneeyeointment(T/DM)onthepalpebralmargin,andoralantibioticswereusedifneeded. 14caseswereclinicallycured; 2patientssufferedrecurrenceduetonotfollowingadvice; 3patientsimprovedandwerestillundergoingtreatments.Visualacuityimprovednoticeablyinmostcasesandthosewhodidnothavegoodvisualresultshadbeencomplicatedbyresidualcornealnebula,cornealmacula,orcornealneovascularizition. Conclusions BKC has not received enough attention by ophthalmologists. The clinical signs of BKC were obvious and its prognosis is good if treated in time and properly. Misdiagnosis and missed diagnosis of BKC could result in delayed healing, formation of corneal nebula or macula, which might compromise visual function seriously.

Blepharokeratoconjunctivitis; Blepharitis; Corneal nebula; Corneal macula

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.01.015

442000 湖北省十堰市太和医院 湖北医药学院附属医院老年医学科(李林鸿)，眼科 (成拾明、张勇、田朕、袁均、何国磊、许玲)

成拾明(Email:ming_13693256307@126.com)

[临床眼科杂志，2017，25：52]