经皮肝穿胆道支架置入减黄术前鱼油脂肪乳的应用方法与效果分析

刘承利++++++孔亚林++++++王成++++++张辉++++++赵刚++++++何晓军++++++冯志强

[摘要] 目的 探讨经皮肝穿胆道支架置入减黄术前鱼油脂肪乳的应用方法与效果。 方法 选择2013年9月～2016年2月选择在空军总医院诊治的恶性梗阻性黄疸患者156例，随机数字表法分为观察组与对照组，每组各78例。所有患者均行经皮肝穿胆道支架置入减黄手术治疗，观察组给予口服鱼油脂肪乳辅助治疗，对照组给予静脉输注鱼油脂肪乳辅助治疗，从术前5 d开始口服、输注营养液至手术日，观察两组术后情况。 结果 观察组累计正氮平衡明显多于对照组（P < 0.05）。观察组术后1、12 d的血清白介素-6（IL-6）与肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平明显低于对照组（P < 0.05），且术后12 d的血清IL-6与TNF-α水平明显低于术后1 d（P < 0.05）。两组术后均无死亡病例，观察组术后并发症发生率与术后住院时间都明显少于对照组（P < 0.05）。 结论 恶性梗阻性黄疸减黄术前采用口服鱼油脂肪乳支持治疗能有效改善患者的肝功能与炎症表达状况，有助于促进患者恢复、减少并发症的发生，有很好的应用价值。

[关键词] 恶性梗阻性黄疸；减黄手术；肝功能；鱼油脂肪乳

[中图分类号] R730.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）02（b）-0110-04

[Abstract] Objective To investigate the application method and effect of fish oil fat emulsion before percutaneous transhepatic biliary stent placement. Methods From September 2013 to February 2016， in Air Force General Hospital of PLA， 156 patients with malignant obstructive jaundice were selected， according to radomnumber table， they were divided into observation group and control group， with 78 cases in each group. All patients were given percutaneous transhepatic biliary stent placement operation， the observation group were given oral fish oil fat emulsion support treatment， the patients in the control group were given intravenous infusion of fish oil fat emulsion support treatment， the support treatment was from 5 d before the operation to the day of surgery， the presentation of the two groups after operation were observed. Results The cumulative nitrogen balance in the observation group was significantly more than that in the control group （P < 0.05）. The serum IL-6 and TNF-α in the observation group at postoperative 1， 12 d were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）， and the serum IL-6 and TNF-α at postoperative 12 d were were significantly lower than those at the postoperative 1 d （P < 0.05）. There was no dead case in two groups， the incidence rate of postoperative complications and the hospital stay time in the observation group were significantly less than those of the control group （P < 0.05）. Conclusion Before operation， oral fish oil fat emulsion support therapy before percutaneous transhepatic biliary stent placement operation can effectively improve the patient's liver function and nutritional status， promote the patients recovery， reduce complications occurred， it has very good application values.

[Key words] Malignant obstructive jaundice； Jaundice； Liver function； Fish oil fat emulsio

黃疸是由于血液中胆红素浓度增高，致使巩膜、黏膜、皮肤、体液出现发黄的症状，而恶性梗阻性黄疸是指胆胰系统肿瘤引起胆管梗阻所致的黄疸，可导致机体免疫功能低下和各脏器储备能力下降，也使得术后并发症和病死率的增加[1-2]。胆道梗阻影响营养物质的消化、吸收和代谢，研究表明大约50%的梗阻性黄疸患者合并营养不良[3-4]。当前各种减黄手术特别是经皮肝穿刺胆管引流术可降低手术的病死率，但是胆汁引流出体外可出现电解质失调、脂肪吸收和营养不良等，同时可能发生腹腔内出血、中毒性休克、胆汁性腹膜炎等并发症[5-6]。研究证实通过术前早期营养支持，可以促进患者的康复，并减少手术并发症的发生[7-8]。本文探讨经皮肝穿胆道支架置入减黄术前鱼油脂肪乳的应用方法与效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年9月～2016年2月在空军总医院诊治的恶性梗阻性黄疸患者156例。根据随机数字表分为观察组与对照组，每组各78例。两组的性别、年龄、原发疾病、体重指数、体能等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：年龄35～80岁；符合恶性梗阻性黄疸的诊断标准[3，7]；适合进行营养支持治疗。排除标准：妊娠与哺乳妇女；合并严重心功能患者与肾功能异常患者。

1.2 营养支持方法

所有患者都给予减黄手术治疗，观察组给予口服鱼油脂肪乳（批号UKl580，华瑞制药有限公司）辅助治疗，每日口服70～140 mL。对照组给予静脉输注鱼油脂肪乳辅助治疗，每日输注量为70～140 mL。两组都从术前5 d开始口服、输注营养液至手术日。两组的营养支持都为热量与氮量，总热量为30.00 kcal/（kg·d），氮量为0.19 g/（kg·d），非蛋白热量25.68 kcal/（kg·d）。两组患者术前与术后除营养支持外的其余治疗方案相同。

1.3 观察指标

①氮平衡测定：所有患者都在术后1～12 d计算每天氮平衡，每天收集24 h粪、尿、引流液，应用微量凯氏定氮法测定氮，氮平衡=入氮量-（尿氮量+粪氮量+引流液氮量）。②炎症因子测定：所有患者在术后1、12 d清晨空腹抽血检测，低温离心后分离血清，采用全自动生化分析仪测定血清白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。③观察与记录两组术后并发症发生率和术后住院天数等。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 14.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组氮平衡比较

观察组累计正氮平衡为36.53±16.31，对照组为 -125.86±16.63，观察组明显多于对照组，差异有统计学意义（t = 43.104，P < 0.05）。

2.2 两组炎症指标比较

观察组术后1、12 d的血清IL-6与TNF-α水平都明显低于对照组（P < 0.05），且术后12 d的血清IL-6与TNF-α水平明显低于术后1 d（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组术后并发症与住院时间比较

两组术后均无死亡病例，观察组术后发生切口感染2例，肺部感染1例。对照组术后发生切口感染4例，肺部感染4例，胆肠吻合口瘘2例。观察组术后并发症发生率、住院时间均明显少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

黄疽是当前临床上的常见疾病，恶性梗阻性黄疸也不断出现[9]。恶性梗阻性黄疸的原因有炎症、良性狭窄、胆道结石、肿瘤等，其可对机体多个脏器系统造成损伤，为减轻黄疸对机体造成不同程度的损害，术前减黄措施在临床应用较多，其中经皮经胆道内支架引流术因其创伤小、患者易耐受，当前在临床上应用多见[10]。不过恶性梗阻性黄疸患者营养不良的发生率很高，加之较大的减黄手术范围和创伤造成的应激反应，患者术后炎症表达状况更加恶化，为此对于术前营养支持的要求比较高[11]。

恶性梗阻性黄疸可造成肝细胞受压甚至坏死，肝功能受损，使得氨基酸代谢异常，影响肝细胞有氧代谢[12]。特别是胆道梗阻时，经肝脏处理的代谢物质不能经胆汁排出体外，逆流入血，使许多患者出现不同程度的营养不良，也使得很多术后并发症与此有关[12-13]。并且手术后机体处于应激状态，产生高分解代谢，脂肪及肌肉组织分解加速，处于负氮平衡。口服鱼油脂肪乳可刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胃肠蠕动，善患者免疫状况；使代谢更加符合生理，也可改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性，维持生物屏障、免疫屏障、肠道机械屏障、化学屏障功能，防止细菌移位的发生[14]。本研究显示观察组累计正氮平衡明显多于对照组（P < 0.05），表明口服鱼油脂肪乳有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节。

本研究显示观察组术后1、12 d的血清IL-6与TNF-α水平都明显低于对照组（P < 0.05），且术后12 d的血清IL-6与TNF-α水平明显低于术后1 d（P < 0.05）。营养不良是减黄术后患者的常见并发症之一，这与患者术后厌食、疼痛、恶心、呕吐、腹泻等因素有关，也与炎症因子的表达异常有关。IL-6是机体内重要的免疫调节因子之一，当外界受到不良的刺激之后，T淋巴细胞可处于一种活化状态，促进IL-6合成量增加。同时血清中的IL-6浓度值增加会抑制T淋巴细胞活性，诱发免疫损伤[15]。而TNF-α一般主要是参与炎性反应和免疫应答，一旦体内TNF-α水平升高，并会引起局部炎性反应，从而诱导中性粒细胞局部浸润[16]。口服鱼油脂肪乳支持能减少手术创伤后高代谢反应引起机体能量贮备下降，补充必要营养物质，对维护机体炎症因子的表达有重要意义[17]。文献报道顯示鱼油脂肪乳可以改善静脉营养导致的胆汁淤积性肝病，特别是新生儿，因此单独使用鱼油脂肪乳口服或静滴或许即能改善免疫功能，也能改善胆汁淤积，还能降低炎症反应[18]。同时在营养支持中需要密切观察患者的全身症状，防止高血糖、低血糖等情况发生；密切注意肝功能损害，营养液脂肪浓度要保持适中[19-21]。同时本研究显示两组术后均无死亡病例，观察组术后并发症发生率及住院时间均明显少于对照组（P < 0.05），表明通过早期的口服鱼油脂肪乳可有效地减少手术并发症的发生，促进患者的康复。

综上所述，恶性梗阻性黄疸减黄术前采用口服鱼油脂肪乳支持治疗能有效改善患者的肝功能与炎症表达状况，有助于促进患者恢复、减少并发症的发生，有很好的应用价值。

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