三脑室后部肿瘤的治疗分析

韩松++++++路宁++++++刘宁++++++宋光荣++++++林志雄++++++闫长祥

[摘要] 目的 分析三脑室后部肿瘤的治疗情况。 方法 回顾性分析2010年7月～2012年10月首都医科大学三博脑科医院收治的56例三脑室后部肿瘤患者的临床表现及治疗情况。 结果 56例患者中，50例采用手术治疗，6例采用试验放疗+化疗的治疗方法。手术患者中，全切41例，部分及大部切除9例。肿瘤的病理以生殖细胞肿瘤多见，其中以混合生殖细胞瘤及畸胎瘤多见。 结论 采用手术及试验放疗+化疗的治疗方式，使三脑室后部肿瘤症状改善及术后近期生存方面受益明显。

[关键词] 第三脑室；生殖细胞肿瘤；手术；试验放疗；化疗

[中图分类号] R739.41 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）02（b）-0099-04

[Abstract] Objective To analyze the treatment of tumors in the posterior of the third ventricle. Methods The clinical manifestations and treatment of 56 patients with tumors in the posterior of the third ventricle treated in Sanbo Brain Hospital， Capital Medical University from July 2010 to October 2012 were analyzed retrospectively. Results Among 56 patients， 50 cases were treated by surgery， while in 6 cases treated by experimental radiotherapy + chemotherapy. Among the surgical patients， 41 cases had total resection， 9 cases had partial and subtotal resection. The pathology of the tumors usually appeared germ cell tumors， the most common of which were the mixture of germ cell tumors and teratomas. Conclusion Both the surgical and the experimental radiotherapy + chemotherapy for tumors in the posterior of the third ventricle are evidently beneficial to the improvement of symptoms and the short-term survival.

[Key words] The third ventricle； Germ cell tumor； Surgery； Test radiotherapy； Chemotherapy

三腦室狭长，丘脑间联合为三脑室前部和后部的界标。三脑室后部即松果体区，解剖位置深，毗邻丘脑、中脑等重要组织结构，且有深部静脉如Galen's静脉走行，因此，手术可操作空间狭小，易造成周围组织的损伤。三脑室后部肿瘤约占颅内肿瘤的1.2%，疾病种类多且复杂，并易阻塞脑脊液循环通路造成脑积水，此处肿瘤存在病情重、死亡率高的特点。虽然，随着显微技术应用及术前评估技术、术后管理方法的更新与进步，使手术死亡率由2003年的10%降至2014年的0.7%，但致残率仍高达3.5%[3]，在手术治疗上仍存在巨大挑战。三脑室后部高发的生殖细胞瘤对放疗高度敏感，经验性放疗常应用于此部位肿瘤治疗，但对于其他良性以及放疗不敏感的恶性肿瘤来说，经验性放疗存在盲目性，加之会造成相应的放疗损伤，因此，治疗方案选择较复杂。本文对三脑室后部肿瘤进行临床治疗分析，现报道如下：

1 资料与方法

选择2010年7月～2012年10月首都医科大学三博脑科医院（以下简称“我院”）收治的56例三脑室后部肿瘤患者，发病年龄为2～61岁，平均14岁；男性多见，男女比例为3.7∶1。

2 结果

2.1 临床表现

多数患者以头痛、呕吐、嗜睡甚至昏迷等脑积水症状收入院，其次为Parinaud综合征，表现为上视障碍、瞳孔散大等，其他表现为复视、视力下降、听力下降、性早熟、多饮多尿（合并鞍区病变），共济失调等。见表1。

2.2 影像学检查

56例患者均行头颅CT和MRI扫描，影像学表现差异明显。CT显示：低密度7例，等密度4例，高密度10例，其余为混杂密度，其中见钙化斑8例。MRI示：T1成像中，12例呈等T1，32例呈长T1，3例呈短T1，9例呈混杂T1；T2成像中，35例呈长T2，7例呈等T2，14例呈混杂T2。依据病变性质不同而强化均有所不同。

病例患者女，14岁，因突发头痛伴嗜睡2 d入院。结合术前CT（图1）、MRI检查（图2、3），考虑肿瘤卒中，于我院行胼胝体穹隆间入路肿瘤切除术，术后患者意识转清，恢复顺利，无术后并发症。术后病理示：绒毛膜上皮癌。术后复查MRI示：肿瘤切除完全（图4）。

MRI平扫示：轴位T1平扫（A）示三脑室后部病变呈高信号；轴位T2平扫（B）示病变呈高信号，其内可见低信号区，提示肿瘤存在；矢状位T1平扫（C）呈高信号。

2.3 治疗方案的选择

56例患者中50例采用手术治疗，余6例患者依据肿瘤标志物及影像学表现，高度怀疑纯生殖细胞瘤，采用试验放疗+化疗+放疗（病变区域+脑室）的治疗方法。50例手术患者中，全切41例，部分及大部切除9例，此9例患者根据术中冰冻病理诊断为纯生殖细胞瘤。手术入路，35例采用胼胝体-穹隆间入路，9例采用经侧脑室脉络膜裂入路，6例采用Poppen入路。

2.4 术后情况及并发症

56例患者无死亡病例。术后脑积水患者症状均改善，Parinaud综合征及周围组织受压症状于术后当日至7个月逐步恢复。术后并发症包括淡漠、颅内感染、记忆力下降、偏瘫、昏迷等。昏迷1例为中脑被侧胶质瘤，经治疗于术后1个月清醒。淡漠、记忆力下降与手术入路相关，胼胝体入路35例中6例出现（17.1%）该症状，颅内感染4例（8.0%）。

2.5 病理

肿瘤的病理性质以生殖细胞肿瘤及松果体实质细胞肿瘤多见，其他为胶质瘤、脑膜瘤等。生殖细胞肿瘤中又以混合生殖细胞瘤、畸胎瘤及生殖细胞瘤多见；松果体实质细胞肿瘤包括松果体细胞瘤、松果体区乳头状瘤及松果体母细胞瘤；胶质瘤多起源丘脑及中脑背侧，脑膜瘤多起源于小脑幕及幕镰结合处。见表2、3。

2.6 病例随访

随访54～22个月，其中失访4例，38例无瘤生存，14例死亡；死亡原因为肿瘤复发、播散、脑积水等，死亡病例平均生存期为15个月，其中，因复发再次入院治疗5例，4例综合治疗后处于无瘤生存状态，1例放弃治疗，随后死亡。

3 讨论

三脑室后部肿瘤的治疗一直存在很大挑战，死亡率高，致残率高，本文分析56例三脑室后部肿瘤，50例为手术患者，经病理证实，其中以生殖细胞肿瘤最为多见，其次是松果体实质肿瘤，其他肿瘤为胶质瘤及脑膜瘤等。在生殖细胞肿瘤的亚型分布方面，较其他学者报道略有不同。冯承宣等[4]报道，纯生殖细胞瘤的比例为33.3%，方陆雄等[5]报道为26.3%，而本研究为14.0%，本研究中混合生殖细胞肿瘤更为多见。究其原因，考虑与病理是否多点取材相关。影像学上，对疾病性质的诊断需要根据肿瘤的边界、有无钙化、强化程度、生长方式、与松果体本身钙化的关系等综合评定。生殖细胞瘤T1像多呈等信号或稍低信号，T2像呈稍高信號或等信号，畸胎瘤信号多混杂，强化明显。对于混合生殖细胞瘤的恶性程度，PET/CT具有一定的诊断价值[6]。

3.1 治疗方案的选择

本研究中采用手术切除为主的治疗方案，然后根据病理性质决定是否行放疗、化疗。对于高度怀疑生殖细胞瘤的患者，可采用试验性放疗+化疗治疗的治疗策略，但最好有病理的支持。病理的获取目前主要有两种方式，一是立体定向活检术，二是内镜下活检。目前越来越倾向于后者，前者脑脊液释放，存在靶点漂移；后者直视，更有利周围组织的保护，且一期行三脑室底造瘘术，缓解脑积水。病理取材方面，对于怀疑生殖细胞肿瘤，病理标本需多区域、多量取材，判断是否混有其他生殖细胞肿瘤成分。

手术治疗方面，手术入路的选择需要根据手术医生的经验、肿瘤的位置、血供、质地以及与周围组织的关系综合考虑。本研究中采用手术入路主要有三种，包括胼胝体穹隆间入路、Poppen入路、经脉络膜裂入路。胼胝体穹隆间入路应用最多，切开胼胝体及穹隆进入三脑室，视角宽，易于暴露，但应注意胼胝体切开的长度，一般应<2 cm，防止术后缄默的发生。Poppen入路为后方入路，因肿瘤向后方生长推挤大脑大静脉、基底静脉易造成路径的阻碍，但更适用向下后方生长的肿瘤，术中注重枕叶的保护，防止牵拉损伤造成视野缺损[7]。笔者采用脉络膜裂入路经额中回造瘘，不切开胼胝体，避免术后患者缄默、记忆力下降等情况，但因其视角狭小，易造成丘脑、丘纹静脉的损伤，也存在其局限性。国外还有很多学者报道行幕下小脑上入路切除此部位的肿瘤，优点是依靠重力作用，使小脑与小脑幕之间的手术路径更容易获得，并且容易释放脑脊液；缺点是因坐位易造成空气栓塞[8-9]。文献也报道内镜技术越来越多地应用于此部位的手术，除了上面所提到的活检手术，还用于辅助显微手术，甚至有报道内镜独立切除肿瘤[10-11]。顾晔等[12]认为，术中辅以内镜可以更好地观察肿瘤与周围血管的关系，有利于吸除脱落的肿瘤细胞，防止肿瘤播散，并可以清除中脑导水管下端的积血，防止脑积水。陈红庆等[13]通过尸头解剖学研究则认为，内镜技术用于幕下小脑上入路，存在视野呆板固定、可调整性差、松果体区解剖结构显露不良的缺点，进而影响手术操作。综合而论，内镜技术在三脑室后肿瘤的手术中优势明显，但应以辅助为主。

对于是采取直接手术还是立体定向活检术+化疗，Motiei-Langroudi等[14]总结48例三脑室后部肿瘤患者，其中23例行立体定向活检+化疗，25例行手术治疗，在死亡率及长生存期方面未显示手术受益。

对于合并脑积水的处理，急症者可采取脑室外引流或脑室-腹腔分流。若病情允许，主张一期手术治疗，疏通中脑导水管，也可以在开颅前，行对侧脑室穿刺术。术中行三脑室底造瘘确有其必要性，本研究有3例患者，术中都曾打通中脑导水管，然而放疗期间出现脑积水，随后不得不再次行脑室-腹腔分流术。王翔等[15]总结153例第三脑室肿瘤患者，术后脑积水的发生率为9.2%，其也建议同期行第三脑室底造瘘。

3.2 化疗

由于三脑室后部缺少血脑屏障，化疗药物易于分布，对于恶性肿瘤来说，主张化疗，化疗方案以铂类为主。也有文献报道应用贝伐单抗来治疗复发松果体乳头状瘤[16]。

3.3 放射治疗

3.3.1 试验放疗 对于生殖细胞瘤可以采用试验性放疗，采用小剂量放疗（20 Gy）。孙瑞玲等[17]对9例血浆肿瘤标志物检测正常、临床表现高度提示可能为生殖细胞瘤患者，行诊断性放疗，放疗剂量为20 Gy，完全缓解7例，部分缓解1例，无明显变化1例，疗效明显。但是本研究患者组中，纯生殖细胞瘤比例仅为14.0%，更多为混合生殖细胞肿瘤，故认为试验性放疗不应大规模应用于三脑室后部肿瘤的治疗。

3.3.2 生殖细胞肿瘤放疗方法 包括γ-刀，局部照射、病灶周围扩大照射及全脑全脊髓照射。Wang等[18]报道147例松果体区肿瘤采用γ-刀治疗，治疗1年完全消失57例，3年生存率为72.1%，5年生存率为66.7%。目前对于生殖细胞肿瘤比较推荐的放疗方案是生殖细胞瘤为病变区域+脑室系统放疗，放疗剂量为30～36 Gy，非生殖细胞瘤的生殖细胞肿瘤为全脑全脊髓+病变区域或病变区域+脑室系统放疗，放疗剂量为54 Gy[19]。

三脑室后部胶质瘤以星形细胞瘤多见，病史往往较长，本研究有1例患者病史长达5年。首发症状多为颅高压、脑积水。对于低级别胶质瘤治疗方案可以以解决脑积水为主，高级别的胶质瘤预后不佳，常伴有脑脊液播散，手术切除后往往需行放疗、化疗，文献报道中位生存期只有7个月[20]。

综上所述，三脑室后部肿瘤以生殖细胞肿瘤为主，通过手术及试验放疗+化疗的治疗方式，在症状改善及术后近期生存方面受益明显。

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