超声引导微波消融治疗T1a期肾癌的初步临床研究

程志刚++++++梁萍++++++于晓玲++++++韩治宇++++++刘方义++++++于杰++++++陈洪峰

[摘要] 目的 评价超声引导经皮微波消融治疗T1a期肾癌的临床应用价值。 方法 回顾性研究解放军总医院2012年1月～2013年12月44例T1a期肾癌患者共计48枚肿瘤的微波消融治疗资料，肿瘤最大径平均为（2.79±0.75）cm。记录并处理术后并发症和副作用。术后平均随访（18.1±9.3）个月，通过临床资料及影像检查评价疗效。 结果 88.6%（39/44）的患者一次消融完成治疗，11.4%（5/44）的患者两次消融完成治疗。术后出现严重并发症结肠穿孔1例（2.3%），轻微并发症和副作用分别为7例（15.9%）和8例（18.2%）。97.7%（43/44）的患者消融治疗后无局部复发和远处转移表现。1例（2.3%）患者因肿瘤进展死亡。2例肾功能不全的患者在透析治疗辅助下安全有效完成了消融治疗。 结论 超声引导经皮微波消融治疗是T1a期肾癌患者的一种安全、有效的微创治疗方法。

[关键词] 超声引导；微波；消融；肾癌

[中图分类号] R737.11 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）02（b）-0086-05

[Abstract] Objective To evaluate the value of percutaneous microwave ablation （MWA） treatment for kidney tumors at T1a stage under ultrasound （US） guidance. Methods From January 2012 to December 2013 in Chinese PLA General Hospital， the clinical data of 44 patients with 48 renal tumors proven histopathologically were retrospectively analyzed， whose tumors were performed the procedure of US-guided percutaneous MWA. The mean maximal diameter of the tumors was （2.79±0.75） cm， and the mean follow-up period was （18.1±9.3） months. The complications and side effects following the procedure were observed and treated， and the curative effects were assessment by clinical and image data during follow-up. Results Complete ablation of the whole tumors was achieved at one and two ablation in 88.6% （39/44） and 11.4% （5/44） patients， respectively. A case （2.3%） with major complication of colonic perforation， 7 cases （15.9%） with minor complications and 8 cases （18.2%） with side effects occurred after procedure. No local tumor recurrences and distal metastases were observed in 97.9% （43/44） patients. 1 case died due to tumoral progression. The ablation treatments of renal carcinomas in 2 patients with insufficient renal function were completed safely and effectively in the assistance of dialysis therapy. Conclusion US-guided percutaneous MWA will be a safely and effectively minimally-invasive technique in treating selected patients with kidney tumors at T1a stage.

[Key words] Ultrasound guidance； Microwave； Ablation； Renal neoplasms

肾癌仅次于膀胱癌，居泌尿系统原发恶性肿瘤的第2位，约占我国恶性肿瘤发病率的1.6%（66.8/4291.6）和死亡率的0.8%（23.4/2814.2）[1]。肾癌的ATM分期[2]直接影响患者的预后。限于肾内的早期肾癌、进展期肾癌以及伴有遠处转移的肾癌患者5年生存率分别为92%、65%和12%[3-5]。随着现代影像技术的发展，无症状的偶发病灶比例呈上升趋势，使新发病灶的平均最大径已经降至目前的4 cm以内，其中约75%为T1期肾癌[6]。肾癌患者的平均发病年龄在65岁以上[7]，因此虽然控制肿瘤是治疗的主要目的，但为了更好地保留肾功能，以部分肾切除术为主的保肾手术已经成为Ⅰ期肾癌患者的标准治疗方案[8-9]。作为保肾手术的一种，以射频和冷冻为代表的影像引导消融治疗在控制肿瘤方面取得了较好的远期疗效[10]，是T1a期肾癌患者的一种非常安全有效的治疗方法，可以取得接近部分肾切除术的临床疗效[11]，特别是对于年老体弱、合并疾病多等原因不能手术的患者[12]，以及孤立肾肾癌[13]或肾功能不全[14]的患者，可以作为首选的治疗方法。相比于射频和冷冻，微波消融技术在肾癌治疗中应用的临床报道较少，本文将介绍超声引导经皮微波消融治疗T1a期肾癌的初步临床结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究2012年1月～2013年12月解放军总医院介入超声科44例T1aN0M0期肾癌患者，男28例，女16例；年龄27～84岁，平均（64.7±15.8）岁； 4例患者为2枚病灶，共计48枚病灶。其中，右侧22枚，左侧26枚；肿瘤最大径为1.1～4.0 cm，平均（2.79±0.75）cm。全部患者均经术前超声引导穿刺活检明确了肾癌的病理诊断，其中，透明细胞癌41例（93.2%），乳头状细胞癌2例（4.5%），混合细胞癌1例（2.3%）。随访时间为2～35个月，平均（18.1±9.3）个月。患者至少因以下原因之一不能行手术治疗：①双肾癌、孤立肾肾癌、对侧肾功能中重度受损的肾癌患者；②肾癌术后复发患者，术区粘连，不能手术或手术难度大；③年老体弱或因合并疾病不能耐受手术的患者；④患者不愿手术，希望接受微创治疗。本研究经解放军总医院医学伦理委员会审批并同意实施。

1.2 超声仪及微波消融仪

西门子公司Sequoia 512彩色多普勒超声仪。4V1相控阵探头（中心频率4.0 MHz）配备穿刺引导装置，进行肾癌穿刺活检及消融治疗操作。

南京康友微波能应用研究所KY-2000微波消融仪，工作频率2450 MHz，治疗中常用输出功率为50 W。配有双路热敏电阻测温针，外径20G（0.9 mm），当肿瘤靠近肠道等重要部位时，可在超声引导下将测温针穿刺至瘤周靠近需要保护的部位，实时监测温度变化，避免重要结构过热损伤。

消融针采用硬质缝隙发射工作方式，内部水循环冷却降低杆温避免皮肤烫伤。消融针外径1.9 mm（15G），长度18 cm。针尖为长圆锥形，比较锋利，可直接穿刺深部组织。根据缝隙前端长度不同有1.1 cm和0.5 cm两种型号消融针，可形成不同体积的消融区。临床治疗中根据肿瘤大小选择消融针类型及数量。通常病灶最大径2 cm以内的肿瘤采用1根微波针消融，2 cm以上的肿瘤采用2根针同时治疗。

1.3 术前评估

超声（US）、超声造影（CEUS）和计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）是术前评估的重要影像学方法。治疗前根据患者临床资料、全身状态和肾功能情况，结合术前其他影像资料，详细了解肾癌的位置、形态、大小、血供情况及与周边毗邻结构的关系，选择恰当的进针部位、消融针型号和数量、术中需要采用的保护重要结构的辅助治疗手段（如保护性测温或人工液腹[15]技术）等，确定治疗方案。

麻醉医师根据患者心、肺、脑等重要脏器情况，评估是否可耐受静脉麻醉，如不能耐受则术中密切监护患者生命体征，在局部麻醉下进行操作。治疗前均向患者或授权家属详细交代采用消融治疗的必要性、可能的风险、并发症及处理方法，征得理解并签署知情同意书。

1.4 穿刺活检及消融治疗

肾癌多数血供丰富，为降低出血风险，故将穿刺活检安排在消融治疗前进行。消融治疗根据术前制订的方案执行。

建立静脉通道，尽量靠近肘正中静脉部位。连接心电监护仪。患者体位以超声能够清楚显示病灶且有可操作的进针路径为宜，一般为左侧卧位或右侧卧位，采用靠垫辅助固定；腰部适当垫高，以使进针部位充分展开，便于操作。常规消毒铺巾，进针点局部麻醉后实时US引导进针。采用1根消融针治疗时，先将消融针放在肿瘤内预定部位，其旁进针行穿刺活检；采用2根消融针治疗时，先将1根消融针放在肿瘤内预定部位，其旁或第2根针道位置进针行穿刺活检。取2～3条病灶组织送病理检查。布针结束后，必须再次确认各种针具的针尖位置，如有偏差或不能清楚显示，则需要调整或重新进针。之后启动微波仪进行治疗。治疗结束退出消融针前需凝固针道，降低出血及针道种植风险。术后在进针部位用加压敷料固定。

操作全程在麻醉医师辅助下进行，监视患者生命体征变化，及时对症处理。静脉麻醉常用药物丙泊酚（生产批号：MG905）2.5 mg/kg体重诱导，注药速度为4 mL/10 s，100～250 μg/（kg·min）维持。局部麻醉下治疗时，可超声引导在瘤周组织内注入1%盐酸利多卡因。术后患者进入观察室留观30 min，确认生命体征平稳后返回病房继续观察。

1.5 术后随访

术后观察患者并发症及副作用情况并记录。根据影像引导消融治疗术语及报告的规范化标准[16]，严重并发症定义为增加了护理等级、延长了住院时间或出现了不能恢复的不良后果等非预期事件。除此之外的其他并发症为轻微并发症。观察术后第一次尿液颜色。术后第2天复查肾功能及尿常规。3 d内复查CEUS或增强MRI评估病灶灭活效果，如存在残留病灶，则需再次行消融治疗。之后于术后1、3、6个月及之后每6个月行增强影像随访，观察疗效。记录最后随访时间。死亡患者记录时间及原因。

2 结果

2.1 微波消融结果

对44例患者共进行了49次消融治疗，平均（1.1±0.32）次。88.6%（39/44）的患者一次消融完成治疗，其余5例（11.4%）患者术后3 d复查增强影像提示不完全消融，行第2次消融治療。每枚病灶进针1～4针，平均（2.1±0.75）针。每枚病灶治疗时的微波功率为45～60 W，平均（50.0±2.06）W；消融时间为240～1080 s，平均（458.4±188.8）s；消融能量为12～49 kJ，平均（22.9±9.12）kJ。

术后随访2～35个月，平均（18.1±9.3）个月。97.7%（43/44）的患者消融治疗后无局部复发和远处转移表现。图1所示为1例患者超声引导微波消融治疗前后影像表现。1例（2.3%）患者术后1年复查发现局部肿瘤进展伴区域淋巴结转移和远处转移，于术后18个月因肺多发转移癌、呼吸功能衰竭死亡。除1例死亡患者、2例术前已行透析治疗的患者和1例术后因结肠瘘切除左肾的患者外，其余90.9%（40/44）的患者术前术后的血清肌酐和尿素氮水平都在正常范围。2例（4.5%）术前因慢性肾功能不全已行透析治疗的患者，在透析治疗的辅助下也安全有效完成了肿瘤消融治疗。

2.2 并发症和副作用

本组术后严重并发症1例（2.3%），为84岁老年女性患者，8年前曾行卵巢癌切除术。此次行左肾癌（穿刺病理为透明细胞癌）消融术后出现降结肠穿孔，表现为术后3 d局部疼痛伴发热，大便潜血阳性，CT检查提示治疗区存在气体与结肠相通，行左肾及部分降结肠切除+结肠造瘘术，术中示瘘口直径约5 mm，切除的治疗区标本送病理检查提示完全坏死、无残癌。患者4个月后行结肠造瘘还纳术，术后恢复良好，最后复查时血清肌酐水平虽然高于正常值，但暂不需透析治疗。

全部患者术后均无肉眼血尿及血红蛋白尿出现。轻微并发症7例（15.9%）。镜下血尿5例（11.4%），与病灶较靠近肾盏有关，未行特殊处理，嘱多饮水，3～7 d后恢复。肾周血肿1例（2.3%），超声表现为术后发现治疗区旁梭形不均质回声区，给予注射用血凝酶1支（立止血，1 KU/支，Solco Basle AG，瑞士，生产批号：1603092）静脉注射，术后留观1 h，期间间断超声观察局部不均质回声区未见继续增大，肾周及盆腔未见积液后返回病房，术后1个月复查时局部血肿已吸收。1例（2.3%）患者肾癌位于背側，术后诉治疗区疼痛，2级[16]，无同侧腹股沟区及下肢运动异常，给予口服氨酚羟考酮片（泰勒宁，5 mg∶325 mg，Mallinckrodt Inc，美国，生产批号：0512Z95640）1片后缓解，超声检查未见局部异常表现，MRI复查提示治疗区累及后部腰大肌浅层，嘱患者缓慢行腰部伸展运动1周后缓解。副作用8例（18.2%），其中1级疼痛患者5例（11.4%），37.5℃以内低热患者3例（6.8%），未行药物治疗，嘱病区内活动、适当增加饮水量后3 d内自行恢复。

3 讨论

微波产热原理源自于电滞现象，也称为偶极子旋转[17]。在微波电磁场的作用下，水分子等本身具有偶极矩的分子会根据磁场的变化连续不断地重新排列旋转导致动能增加而引起局部温度升高，甚至达到造成组织不可逆凝固性坏死的温度。微波消融具有一些原理上的优势[18]：①容易穿透生物组织，包括脱水或炭化的组织等，有效产热区范围大，能够在较短的时间内产生较大的消融范围；②能量连续作用升温速度快，可以产生更高中心温度（超过150℃），可增加热传导而提高热消融的有效性[19]；③受血流热缩效应影响较小[20]，可用于消融血供丰富的病灶及阻断较大血管血供[21]。另外，水冷微波设备及天线的使用可以有效降低针杆温度减少皮肤灼伤并增加安全传输到组织中的能量[22]。因此，对于血供较丰富的肾癌来说，微波消融治疗受血供影响小，能否取得更好的临床疗效，需进一步与射频或冷冻消融等技术进行较大宗病例的前瞻性随机对照临床研究评价。

本组患者肾癌的诊断均经穿刺活检组织病理学证实，包括透明细胞癌41例，乳头状细胞癌2例，混合细胞癌1例。根据肾癌TNM分期标准[6]，术前临床及影像学评估肿瘤最大径均在4 cm以内，无区域淋巴结转移及远处转移表现。因此，44例患者肾癌分期均为T1aN0M0。术后随访时间为2～35个月，平均（18.1±9.3）个月。97.7%（43/44）的患者消融治疗后无局部复发和远处转移表现，取得了良好的临床治疗效果，表明超声引导经皮微波消融治疗T1a期肾癌是一种有效的微创治疗方法，术后局部复发率低，且对多数患者的肾功能无明显影响。

本研究中消融治疗术后出现严重并发症1例（2.3%），为84岁老年女性患者左肾癌消融术后出现降结肠穿孔合并感染，行手术治疗后恢复。该患者既往曾行卵巢癌切除术，术后肠道可能与肾区粘连，肿瘤生长部位紧邻肠道因此导致治疗中肠道受热损伤并继发穿孔。此患者为较早期的病例，当时尚未采用人工液腹[15]技术分离肿瘤与相邻肠道或者辅助降低局部肠道周围温度，可能是造成术后肠道损伤的主要原因；另外一个可能的原因是粘连的肠道在超声影像上识别较困难，应更好地借助于术前CT及MRI等影像进行三维重建，并与实时超声进行影像融合显示会有助于肠道走行结构的判断。从该病例中也提示近肠道肿瘤消融术后需重点关注局部疼痛、发热且合并大便潜血阳性的患者，需进一步检查排除肠道损伤可能，及时对症处理。另外，本研究轻微并发症患者中，1例肾周血肿于术后超声检查时发现，给予了止血药物治疗，提示对于血供丰富的肾癌，治疗前可以预防性应用止血药物，术中和术后仔细的超声检查对于及时发现出血表现有重要的作用。5例镜下血尿的患者未行特殊处理，嘱多饮水后可自行缓解。需要关注的是腰大肌损伤并发症，常发生于肾脏背侧肿瘤消融治疗后，本例为轻微损伤，但严重损伤时可伴有腰椎神经丛损伤，导致慢性疼痛和同侧腹股沟感觉消失[23]，而单纯损伤腰大肌则可能会引起同侧髋关节屈曲障碍[24]。因此，在治疗肾脏背侧肾癌时应适当控制消融的范围不要过多累及腰大肌。

本研究存在以下不足之处：作为一项初步临床研究，本文内容虽然能够为超声引导经皮微波消融治疗T1a期肾癌患者提供一定的临床应用价值供参考，但单中心、小样本量以及没有对照研究是本研究明显的局限性，需要进一步通过与T1a期肾癌治疗的标准方法部分肾切除术以及其他临床应用较多的消融治疗技术（如射频、冷冻等）进行较大样本量的前瞻性随机对照临床研究，其结果将为T1a期肾癌患者提供更有价值的临床治疗选择。

作为本项初步临床研究的结论，超声引导经皮微波消融治疗可以为T1a期肾癌患者提供一种安全、有效的微创治疗选择。

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