神经节苷脂治疗微创颅内血肿清除术高血压脑出血的临床效果

周维++++++杨立坚++++++李曦++++++黄俊强++++++谭龙++++++李威++++++彭杰

[摘要] 目的 研究神經节苷脂治疗微创颅内血肿清除术高血压脑出血患者的临床效果。 方法 选择2012年5月～2015年5月湖南省长沙市第一人民医院收治的134例行微创颅内血肿清除术的高血压脑出血患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，各67例。对照组术后仅给予常规药物治疗，观察组在对照组的基础上加用神经节苷脂治疗，比较两组患者血清炎性因子、凝血酶（T）、髓鞘碱性蛋白（MBP）、D-二聚体（D-D）和临床疗效。 结果 观察组有效率（94.03%）明显高于对照组（82.09%）（χ2=4.542，P < 0.05）；术后28 d，观察组血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平均明显低于对照组（t = 7.385、17.989、13.698，P < 0.05或P < 0.01），血清T、MBP、D-D含量亦明显低于对照组（t = 10.875、14.669、6.893，P < 0.05或P < 0.01）。 结论 神经节苷脂有助于提高微创颅内血肿清除术高血压脑出血患者的临床疗效，可能与降低患者术后血清炎性因子水平和调节血清T、MBP、D-D含量有关。

[关键词] 高血压脑出血；微创颅内血肿清除术；神经节苷脂；炎性因子；凝血酶；髓鞘碱性蛋白；D-二聚体

[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）02（b）-0079-05

[Abstract] Objective To study the clinical curative effect of ganglion glycosides in the treatment of microlesion intracranial hematoma dissection patients with hypertensive cerebral hemorrhage. Methods One hundred and thirty-four cases of patients with hypertensive cerebral hemorrhage underwent microlesion intracranial hematoma dissection admitted to the First Hospital of Changsha City form May 2012 to May 2015 were selected as research objects， and they were divided into observation group and control group by random number table， with 67 cases in each group. The control group was only given routine drug therapy after operation， the observation group was added with ganglion glycosides on basis of control group， then the serum inflammatory cytokines， thrombin （T）， myelin basic protein （MBP）， d-dimer （D-D） and the clinical curative effect between two groups were compared. Results The effective rate （94.03%） of observation group was significantly higher than that of control group （82.09%） （χ2=4.542， P < 0.05）； 28 d after surgery， the levels of serum tumour necrosis factor-α （TNF-α）， intedeukin-6 （IL-6）， high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP） of the observation group were significantly lower than those of control group （t = 7.385， 17.989， 13.698， P < 0.05 or P < 0.01）， and the contents of serum T， MBP， D-D were also significantly lower than those of control group （t = 10.875， 14.669， 6.893， P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion Ganglion glycosides is helpful to improve the clinical curative effect of microlesion intracranial hematoma dissection patients with hypertensive cerebral hemorrhage， which may be related to decreasing the levels of serum inflammatory cytokines and regulating the contents of serum T， MBP， D-D.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage； Microlesion intracranial hematoma dissection； Ganglion glycosides； Inflammatory cytokines； Thrombin； Myelin basic protein； D-dimer

随着人口老龄化时代的到来，很多老年性疾病的发病率也越来越高，高血压性脑出血就是最典型的老年性疾病之一。患者血管狭窄，血流加速，对血管壁压力大，血管弹性减退。当出现情绪激动、过度饮食、劳累等诱因时脑血管极易破裂，导致高血压性脑出血（hypertensive cerebral hemorrhage）[1]。微创颅内血肿清除术是最主要的治疗手段，能迅速解除血肿对脑组织的压迫，及时挽救生命，但术后常遗留不同程度的神经功能缺损，影响患者生活质量，同时高血压脑出血患者多伴有血浆细胞因子的改变，参与脑继发性损伤[2]。神经节苷脂是一种神经营养类药物，能促进神经细胞分化及生长，修复受损神经细胞[3]。本研究采取随机对照的方法，探讨神经节苷脂对微创颅内血肿清除术后高血压脑出血患者血清炎性因子及临床疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年5月～2015年5月湖南省长沙市第一人民医院收治的134例行微创颅内血肿清除术的高血压脑出血患者作为研究对象，其中男87例，女47例；年龄58～85岁，平均（68.18±3.51）岁；出血量32～50 mL，平均（39.85±4.44）mL；出血部位：基底节出血79例，脑叶出血29例，硬膜下出血21例，小脑出血5例；临床症状：意识清楚27例，嗜睡或神志模糊51例，浅昏迷37例，中深度昏迷19例；入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）[4]（8.03±1.12）分。经医院伦理委员会批准，告知研究事项后，所有患者或家属均签署知情同意书，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，各67例。两组患者性别、年龄、出血部位、出血量、GCS评分、临床症状等资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①均符合全国第四届脑血管病会议中制订《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[4]有关高血压脑出血的诊断标准；②在发病后10 h内及时进行微创颅内血肿清除术；③年龄58～85岁。排除标准：①患者伴有大动脉血管畸形；②恶性肿瘤或其他消耗性疾病晚期；③患者有凝血机制障碍或手术禁忌证；④微创手术时间超出发病后10 h，或出血已经造成脑组织不可逆性损害。

1.3 方法

两组患者均及时进行微创颅内血肿清除术。急诊手术做好术前准备，监测血压及血糖，做好各种并发症的预防应对措施。根据螺旋CT定位，沿纵向或横向经额叶或颞叶用14号脑室引流管穿刺血肿，术中抽出血肿5～10 mL后注入5万U尿激酶夹闭引流管，回病房后2 h左右打开引流管引流，并给予常规预防感染、脱水降低颅内压等对症支持治疗，术后及时复查，根据情况引流管内多次注入尿激酶溶血肿。

术后对照组患者给予万古霉素（浙江海下药业股份有限公司，批号120315，规格0.5 g）15～20 mg/kg、头孢他丁（悦康药业集团有限公司，生产批号120410，规格0.5 g）0.15～2.0 g/kg常规预防感染，以及甘露醇（华仁药业股份有限公司，生产批号120320，规格3000 mL∶150 g）脱水降低颅内压等对症支持治疗。观察组在对照组的基础上加用神经节苷脂（商品名：施捷因，阿根廷TRB，Pharma SA，生产批号：120315，规格：20 mg∶2 mL），将100 mg神经节苷脂和250 mL 5%葡萄糖共同静脉滴注，连续滴注28 d。

1.4 观察指标及疗效判定标准

1.4.1 血清炎性因子水平 术前、术后28 d，采集患者空腹静脉血4 mL，3000 r/min，离心10 min（离心半径3 cm）取血清待检。采用日立7600型全自动生化分析仪检测血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）含量，檢测方法：酶联免疫吸附法，均购自北京晶美生物工程有限公司。

1.4.2 凝血酶（T）、髓鞘碱性蛋白（MBP）、D-二聚体（D-D）含量 术前、术后28 d，同上取血清，采用深圳盛信信康科技有限公司SK5000型全自动血凝分析检测T、MBP、D-D含量。检测方法：酶联免疫吸附法，试剂均购自北京晶美生物工程有限公司。

1.4.3 临床疗效 参照《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[4]，根据神经功能缺损评分降低程度拟定疗效评价标准。痊愈：病残程度0级，神经功能缺损评分降低>90%；显著进步：病残程度1～3级，神经功能缺损评分降低>46%且≤90%；进步：神经功能缺损评分降低>18%且≤46%；无效：神经功能缺损评分降低≤18%。有效率为痊愈、显著进步、进步所占总例数的百分比。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用例数或百分比表示，采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组高血压脑出血患者临床疗效比较

观察组有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组高血压脑出血患者手术前后血清炎性因子含量比较

术前，两组患者血清炎性因子含量比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；术后28 d，两组血清炎性因子含量均较术前明显降低（P < 0.01），且观察组术后血清炎性因子含量均明显低于对照组（P < 0.05或P < 0.01）。见表3。

2.3 两组高血压脑出血患者手术前后T、MBP、D-D含量比较

术前，两组患者血清T、MBP、D-D含量比较差异无统计学意义（P > 0.05）；术后28 d，两组血清T、MBP、D-D含量均较术前明显降低（P < 0.01），且观察组术后T、MBP、D-D含量均明显低于对照组（P < 0.05或P < 0.01）。见表4。

3 討论

高血压脑出血是老年人高发的一种脑血管疾病，病死率极高，幸存患者也经常遗留不同程度的言语障碍、运动障碍等[5-6]。微创颅内血肿清除术是近年来治疗高血压脑出血的主要手段，在发病早期应用效果较好[7]。相关研究表明，高血压脑出血后炎性反应是导致出血后神经继发性损伤与加重神经功能障碍的主要因素，高血压脑出血患者微创血肿清除术后疗效与出血病灶及周围组织炎性细胞因子关系密切[8]。TNF-α、IL-6、hs-CRP是反映炎性反应的特异性指标[9]，动态监测血清炎性因子水平的变化有助于评估微创颅内血清清除术的手术效果。

神经节苷脂是一种含有唾液酸的鞘脂类物质，主要分布于神经细胞膜，与神经重构等生理机制有关[10-11]。相关研究表明，外源性神经节苷脂可通过血脑屏障，渗入神经细胞膜内，保护神经细胞膜Ca2+-ATP酶、Na+-K+-ATP酶活性，抑制病理性脂质过氧化，清除氧自由基，促进神经功能恢复[12-13]。在高血压脑出血急性期，血肿及周围组织发生炎性反应并释放多种炎性因子，介导对脑组织的损伤作用，炎症持续时间越长，脑功能受损就越严重。研究发现[14]，将多种炎性细胞因子注入实验动物脑组织内，血脑屏障的通透性会增加，脑水肿加重，而阻断炎性因子信号通路，则脑水肿减轻。本研究结果显示，术后28 d时，观察组血清TNF-α、IL-6、hs-CRP均明显低于对照组，国内外学者也有类似的文献报道[15-19]，提示神经节苷脂有助于降低高血压脑出血患者微创颅内血肿清除术后炎性反应对脑组织的损伤。

高血压脑出血发生后凝血酶原将大量裂解为T，刺激TNF-α、IL-6、hs-CRP等炎性因子大量释放，加重局部脑组织的损伤[20-22]；MBP是组成髓鞘的主要蛋白，在神经发生病变时可变为游离状态进入脑脊液，破坏血脑屏障[23]；D-D是一种纤维蛋白消解产物，也是一种高凝与纤溶过程特异性标志物[24]，相关研究表明，高血压脑出血患者血清中T、MBP、D-D均呈异常升高状态[25]。神经节苷脂作为神经细胞膜的重要组成部分，可有效修复受损神经细胞膜，减轻脑细胞水肿，消除自由基损伤[26]。胡冰凌等[27]通过对128例脑出血患者随机对照研究中，报道神经节苷脂治疗的观察组血清T、MBP水平均明显低于常规治疗的对照组，本研究结果也支持了这一观点。

本研究结果提示，神经节苷脂有助于提高微创颅内血肿清除术高血压脑出血患者的临床疗效，可能与降低患者术后血清炎性因子水平和调节血清T、MBP、D-D含量有关。由于本研究对象均来自同一家医院，观察指标相关较少，且缺乏对神经节苷脂对血清炎性因子影响的可能的作用机制的深入分析，可能会影响到结论的准确性，有待于今后更多的基础研究与临床研究去求证。

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