手部非结核分枝杆菌感染患者治疗的护理经验

2017-04-05黄惠英陈世玖王成刘珑玲陈婉红潘

中国医学创新 2017年6期

黄惠英　陈世玖　王成　刘珑玲　陈婉红　潘翠云　张丹　程海莲

【摘要】目的：探讨手部非结核分枝杆菌感染患者治疗的护理配合经验。方法：选取2015年

8月-2016年8月本院收治的手部非结核分枝杆菌感染患者46例，对患者进行早期密切的病情观察、健康宣教、心理疏导、正确规范指导服用抗痨药物及围手术期护理。结果：46例手部非结核分枝感染患者经过积极治疗和有效护理后，感染症状得到有效控制，随访至少3个月，优24例，良22例。结论：对手部非结核分枝杆菌感染患者采取积极有效治疗和相应的护理措施后，可促进患者的早期、快速康复。

【关键词】非结核分枝杆菌；手部；感染；护理

Nursing Experience in Treating Patients with Hand Non-tuberculous Mycobacteria Infection/HUANG Hui-ying，CHEN Shi-jiu，WANG Cheng，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（06）：061-064

【Abstract】 Objective：To investigate the nursing cooperation in the treatment of patients with hand non-tuberculous mycobacteria（NTM） infection.Method：46 patients with hand non-tuberculous mycobacteria in our hospital from August 2015 to August 2016 were selected，patients were given close observation，early disease health education，psychological counseling，taken anti-tuberculosis drugs and guided the perioperative care.Result：46 patients with hand non-tuberculous mycobacteria after active treatment and effective care，infection symptoms were effectively controlled，followed up for 3 months，excellent in 24 cases，good in 22 cases.Conclusion：Active and effective treatment and corresponding nursing measures can promote the early and rapid recovery of patients with hand non-tuberculous mycobacterial infection.

【Key words】 Non-tuberculous mycobacteria； Hand； Infection； Nursing

First-authors address：The Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zhuhai 519100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.06.016

近年來，手部非结核分枝杆菌（non-tuberculous mycobacteria，NTM）感染发病率呈快速上升趋势[1]，该病的临床症状不典型，病程呈慢性经过[2]，非结核分枝杆菌和结核分枝杆菌在临床常规的抗酸染色、传统细菌培养鉴定、病理诊断、生化特性上鉴定都十分相似[3-6]，都无法鉴定种甚至亚种，常规的检查不具有特异性，因此常延误诊治[7]。根据Hurst的手部非结核分枝杆菌感染分型，按照症状分为：早期Ⅰ型临床症状表现为皮肤丘疹、红斑、肿痛；Ⅱ型表现为皮下结节肉芽肿，伴随皮肤溃疡或无溃疡；晚期Ⅲ型症状重，以手指腱鞘炎症、滑囊炎、骨及关节周围等深部感染为主[8]。症状不同，分型不同，治疗方案也有所区别，但有针对性的抗痨药物治疗是不可缺少的[9]。选取2015年8月-2016年8月本院收治46例手部非结核分枝杆菌感染患者，通过进行早期密切的病情观察、健康宣教、心理疏导、服用抗痨药物的指导及围手术期护理，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年8月-2016年8月本院收治的手部非结核分枝杆菌感染患者46例，男26例，女20例，年龄42～58岁，平均（39.34±1.24）岁。根据手部非结核分枝杆菌感染的临床分型，Ⅰ型（丘疹型）5例；Ⅱ型（肉芽肿型，有或无溃疡型）26例（男16例，女10例）；Ⅲ型（深部感染型，即患指存在腱鞘、滑膜、关节炎及骨破坏等）15例（男10例，女5例）。部位：拇指3例，食指25例，中指6例，环指5例，小指7例。入院前发病时间3 d～6个月，平均（2.00±0.34）个月。病例纳入标准：（1）发病前均存在被鱼虾等海洋生物刺伤或接触的病史；（2）手部出现红斑、丘疹、皮肤结节性肉芽肿或者慢性溃疡创面等；（3）常规抗感染治疗无效；（4）患者入院后征得患者及家属同意，即进行相关手部非结核分枝杆菌感染的鉴定，如抗酸染色查找抗酸结核杆菌和进行手部感染灶的病理检查。排除标准：（1）既往存在低热、盗汗等症状的肺结核的患者；（2）先天性或后天性免疫缺陷性疾病患者；（3）存在严重影响免疫系统的慢性疾病患者；（4）患者及家属不能配合治疗。所选病例均进行术前药物治疗和显微外科手术清除非结核分枝杆菌感染病灶组织的治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗患者均进行正确、规律的口服抗痨药物治疗[10]。常规的三联应用，利福平，口服，0.45 g/次，1次/d；乙胺丁醇，口服，0.75 g/次，

1次/d；克拉霉素分散片（胶囊），口服，0.50 g/次，2次/d。至少连续服用两周以上，治愈出院后继续规律服用抗非结核分枝杆菌药物至少12个月[11]，注意每个月抽血复查肝肾功能。对有皮肤破溃合并分泌物的创面，首先提取分泌物进行细菌培养和药敏实验，根据创面分泌物培养情况增加敏感抗生素抗感染治疗；同时每日进行创面清洗，保持创面清洁干燥；换药过程中根据创面的感染症状改善情况，安排手术日期；患指可采用石膏脱或者可塑支具板制动抬高减轻肿胀。

1.2.2 术前准备对41例Ⅱ型（肉芽肿型）和Ⅲ型（深部感染型）均采用彻底清除感染病灶的手术治疗，术前加强创面的换药，0.5%稀释碘伏湿敷创面至少半小时，换药至创面无分泌物，红肿热痛症状缓解或消失。向患者及家属详细讲解手术目的、方式，术中、术后的风险和并发症情况，消除其紧张、焦虑等不良情绪。对患者及家属提出的疑问认真详细解答。

1.2.3 手术方式 41例患者均进行病灶清除手术治疗，病灶清除范围以术前手部MRI检查结果确定病变范围，根据肌腱、腱鞘、骨、关节和血管神经的关系，制定手术方案，手术原则以彻底清除病灶和病灶周围滑膜组织为主。对侵犯到指神经、动脉的感染灶清创均采用显微镜下操作、精细解剖、彻底清除坏死组织的原则[12]。切口的选择以病灶为中心进行精心设计，特别是位于近关节处的病灶要注意术后瘢痕挛缩导致患指功能障碍的问题，以“Z”字成形术设计关节周围的切口，同时注意保护切开后皮瓣的血运。总之，手术是一种治疗方式，术中感染病灶的彻底清除可避免术后复发。

1.2.4 术后处理术后患肢制动抬高，注意保暖，抗结核药物应用、止痛对症处理，密切观察患指指端毛细血管反应、皮肤温度、弹性等情况。术后根据恢复情况，指导正规手功能锻炼。

1.3 护理方法

1.3.1 心理干預护理手部非结核分枝杆菌感染的患者早期症状不典型，不足以引起患者的重视，一旦发展到创面慢性溃疡不愈合，会影响日常的工作、生活，有些患者会产生一种担心手指功能丧失的焦虑和恐惧心理。针对患者这些不良心理情绪，要主动和患者交流讲解，告知手部非结核分枝杆菌感染的相关致病特点和治疗这种疾病成功病例，树立患者战胜疾病的信心，消除其不良心理情绪，积极配合治疗和护理。

1.3.2 药物指导护理由于手部非结核分枝杆菌感染存在不同的亚种，治疗上对于确定为手部NTM感染的患者，不论是哪一亚种NTM，一旦感染确定，均要给予抗非结核分枝杆菌感染药物治疗，常规是口服给药。要正确、规范指导患者服用抗非结核分枝杆菌药物，服药前要讲明用药的一些注意事项；了解患者有无肝脏疾病或肝功能异常情况，对入院时有恶心、呕吐，厌食油腻食物、乏力、黄疸、肝脾肿大、肝区叩痛的患者，要积极进行肝功能检查；对轻中度肝功能损害患者，应用利福喷汀替代利福平加保肝治疗。对肝功能符合重型肝炎诊断的患者，不管NTM感染病灶多严重，都不应用有可能损伤肝功能的药物，加用保肝药物，密切复查肝功能指标，待肝功能恢复后进一步调整用药方案[13]。对一些长期吸烟患者来说，血液中的有害物质导致血管内膜增厚，增加手术后出现血管危象的发生；同时，有些患者嗜好喝酒，喝酒期间患者服用抗生素易影响药物的疗效，从而影响治疗效果。对吸烟、喝酒患者，要劝诫患者戒烟戒酒，配合治疗。

1.3.3 术后护理（1）由于感染侵犯的部位不同，感染灶波及的深度不同，在药物治疗控制感染的一定程度上要采取积极的手术治疗。手术治疗的目的是彻底的清除病灶，减轻细菌对手部皮肤软组织、肌腱、筋膜及骨质的破坏，争取术后手部功能的恢复或康复。因此，彻底清创术后，需严密观察手指指端血运或伤口周围局部皮肤软组织的血循环变化，一旦发现皮肤血运变化、皮温降低、皮肤弹性欠佳，要及时处理。术后常规保暖、可见光持续照射治疗，避免寒冷、疼痛、焦虑等不良情绪的刺激指体血管，导致痉挛影响血运。手部非结核分枝杆菌的深部感染，多会侵犯到指血管，手指血管较细，术后因寒冷刺激、术区疼痛、心理焦虑等因素会造成血管痉挛的发生，从而导致指体血运障碍，术后48 h内是容易发生血管危象的时期[14]。值班护士要加强病房巡视，从指体皮肤色泽和充盈度、毛细血管充盈时间、指体皮肤温度几个方面密切观察指端血运情况，遇到异常情况及时告知值班医生。在查看患者时，注意患者术后的心理情况，多鼓励其战胜疾病的信心，愉快地接受和配合术后的治疗的心理准备。（2）加强疼痛护理。术后疼痛是常见并发症，疼痛会导致焦虑、烦躁等不良心理情绪的产生，给患指血运造成影响，甚至出现毛细血管的回流障碍。术后要做好疼痛的护理干预，要正确引导患者有效的缓解疼痛，采取积极有效的措施减轻疼痛，避免疼痛导致患者手指血运异常。术后有效的镇痛护理可缓解手指疼痛，能有效预防和降低血管痉挛的发生。针对不同患者的疼痛感受，采用个体化的术后镇痛和心理疏导法，减少术后不良并发症的发生，促使患者平稳渡过围手术期。（3）指导正规早期手部功能康复锻炼。对进行手部手术的患者，术后要遵循早期的手功能康复锻炼。早期锻炼遵循循序渐进原则，在正规康复师指导下，有保护下的指导患指主动、被动的曲、伸指锻炼都是有利于患指恢复的。锻炼过程中可采用理疗、关节松动和局部使用弹力绷带加压抑制瘢痕增生。

1.4 评价标准根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[15]，评价患者的恢复情况。

2 结果

46例手部非结核分枝杆菌感染患者的感染症状得到控制，全部病例术后随访至少3个月及以上，手部感染灶、慢性溃疡创面愈合，根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准，优24例，良22例。

3 讨论

非结核分枝杆菌是一类除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌外的其他分枝杆菌[16]，普遍存在于自然环境中，如土壤、灰尘、水、气溶胶及动物体上。该细菌具有庞大的种群和亚群[17]，以往认为NTM为条件致病菌，一般不会对人体造成危害。但是研究表明，临床上非结核分枝杆菌感染也越来越常见。NTM病呈快速增多趋势[18]，并已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题。近年来，在南方沿海城市被鱼虾等海洋生物刺伤后的手部感染发病率逐年增多。手部非结核分枝杆菌感染的临床症状不典型，常规抗感染治疗无效，且非结核分枝杆菌具有对一般抗生素不敏感，具有天然耐药性、治疗效果差的特点，手部NTM感染属于非特异性感染，常误认为一般感染[19]，未经正规抗结核药物应用，因此常导致延误诊治，多造成不同程度的手功能丧失，甚至截指，给患者及家庭带来巨大的痛苦。目前由于手部非结核分枝杆菌感染的治疗关键步骤为检测出NTM感染，但目前临床检测多采用传统的检测方法，如当考虑分枝杆菌属感染时可做皮肤结核菌素试验，通过取结核杆菌的PPD-T与NTM的NTM-PPD同时进行皮肤试验。NTM患者对PPD-T硬结直径一般不超过15 mm，如果NTM-PPD皮试硬结直径比PPD-T皮试大5 mm或25%以上认为是NTM感染，通常需48～72 h。皮肤结核菌素试验对免疫能力正常的小孩有一定意义，但其敏感性及特异性较低；抗酸染色镜检可见到菌体，但临床标本阳性率低，这与标本的采集关系大，主要是所取标本不一定含有分枝杆菌。标本抗酸染色阳性时仅表明存在分枝杆菌属感染，而不能鉴定致病菌为NTM；非结核分枝杆菌的病理组织检测显微镜下为由中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、类上皮细胞、多核巨细胞等组成的慢性肉芽肿性炎症，病灶组织内很难发现分枝杆菌菌体；细菌培养法耗时长，阳性率低，而且不能鉴定出是NTM或结核分枝杆菌感染。本课题研究组目前采用多重PCR检测NTM[7]，不仅可鉴定出，而且能鉴定至亚种，诊断明确是治疗的前期可靠保证。

本科室针对手部非结核分枝杆菌患者的临床诊断主要通过鱼、虾、蟹等海洋生物接触史，常规抗感染治疗无效，手部出现丘疹、皮下肉芽肿伴或不伴有溃疡、滑膜炎、腱鞘炎，肿物磁共振表现广泛滑膜增生、病理检查等综合来诊断，通过对病情密切观察、早期准确的临床诊断，手术和药物配合，同时护理人员采取积极的术前积极心理疏导、戒烟教育、术后良好镇痛，密切观察患指血循环，积极预防并发症，发现异常及时处理；早期的康复锻炼指导，促进患者尽早康复等优质精细的围手术期护理，减少感染所致的伤残率，效果满意。

因此，在进行手部非结核分枝杆菌治疗的过程中，不管何种类型的手部非結核分枝杆菌感染，在采取手术清除病灶过程中[20]，正确地指导患者规范、规律的服用抗痨药物也是必不可少。利福平、异烟肼对肝脏都会有较严重的损害[21]，发生药物性肝炎的概率高达10%～20%，由于口服抗痨药物时间较长，在服药过程中一定要严密观察肝功能情况，观察有无出现恶心呕吐、厌食油腻食物、疲乏无力、皮肤出现瘙痒、黄疸、肝区肿痛等情况，即可达到药物性肝损害的诊断指标，即明确的服药史，用药后肝功能出现血清丙氨酸转移酶（ALT）、血清天冬氨酸转移酶（AST）或碱性磷酸酶（ALP）每项出现升高，升高值大于等于符号≥正常值2倍以上，排除甲乙丙戊肝炎、巨细胞病毒性肝炎、EB病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝；排除心功能不全或其他原因所致肝功能损害；根据病情要加用口服保肝药物，并继续服药。如果出现严重肝功能损害，需停药。

在本研究手部非结核感染治疗的患者中，尚未发现药物性肝损伤，但是由于口服抗痨药物导致的药物性肝脏损害是较严重的并发症，研究表明出现药物性肝损害的原因主要有两方面，一是药物本身对肝脏的损伤；二是肝脏对药物的特异质反应。较多学者比较倾向于特异性体质患者会出现药物性肝损害，因此，一定要做好药物护理的健康宣教工作。

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