女性围绝经期健康大讲堂（之四十二）

●文/颜嘉楣

女性更年期常见病之十八——慢性盆腔痛

（接12 月上）

盆腔检查

无阳性发现，但盆腔过度敏感，即使轻微触诊亦感剧烈疼痛。病史询问与体格检查应仔细全面系统地进行，以做必要的辅助检查，找出器质性疾病。现代医学技术的发展为临床医生提供了多种多样的诊疗工具，但有时仍难以透析CPP 这样的复杂病变。在找不到引起盆腔痛的明显器质性原因时，医生不应轻易诊断为心理性盆腔疼痛，而应与精神科医师共同讨论，进行理智的分析和判断，作出最后的诊断。还应注意避免重复或不必要的检查或诊断性试验。

慢性盆腔疼痛应与其他症状相鉴别

盆腔癌性疼痛

癌性疼痛，或称晚期癌痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在此阶段，患者身心处于相当的痛苦之中。80%晚期癌症患者有剧烈疼痛，当瘤细胞侵入或压迫盆腔神经即可产生剧烈疼痛。肿瘤细胞侵犯血管，会使该血管供血障碍，也会产生疼痛。

心理性慢性盆腔疼痛

心理性盆腔痛为钝痛、持续性发作、往往在觉醒后疼痛、遇有社会心理因素时发作、疼痛部位与神经分布不一致、无放射痛、呈转移改变及弥漫性、长年累月维持同样的疼痛、检查后不会触发或增加疼痛、处理人际关系不当时即会发生。

器质性下腹部疼痛

器质性下腹部疼痛为锐痛、痉挛性、间歇性、可发生于任何时间、睡眠时可因疼痛而觉醒、沿神经分布途径放射、有典型压痛点、发展或很快好转或更加剧烈、在手法检查后产生或加剧、不受情绪影响。

此外，慢性不定位性疼痛还应考虑其他与妇科无关的疾病，如结核性腹膜炎、肠粘连、肠道蛔虫症和神经官能症等疾病。

治疗

慢性盆腔疼痛的发病机制复杂多样，慢性盆腔疼痛的治疗需要综合生物学手段、心理学手段和社会因素等达到整体治疗的目的。慢性盆腔疼痛的治疗除了需要泌尿外科、消化科、妇科医生参与外，往往更需要心理、性医学、物理治疗师、疼痛医生共同参与。

总的原则

首先要尽可能多地找出致病因素。最有效的临床方法需要同时治疗所有可能的因素：解剖的、肌肉骨骼的、肠和膀胱功能性的、心理的问题等。同时治疗通常是多种药物一起开始，虽然一般能很好地缓解疼痛，但不免让人担心。通过规律的有计划的严密随访可酌情逐渐减少药物的用量，也可及时了解患者的情况和需求。

对CPP 的治疗过程不仅难以实现患者以简单方法速战速决的初衷，也难免使诊治医生产生挫败感。事实上，患者和医生必须长期合作，都要做好打持久战的思想准备，还应彻底改变对于治疗成功的传统理解。对于CPP 的治疗是否成功或有效，并不是非要疼痛完全缓解才算，只要疼痛无加重或逐渐减轻；或病理改变无加重或逐渐减轻；或虽然疼痛依旧，但精神状况或工作和生活能力或夫妻关系和性生活调节能力改善；或能够长期免于手术；或即使是能坚持服药和积极配合治疗都是成功的标准。医生要调整心态，并给予患者一如既往的支持和帮助。

患者教育

为了使患者理解并接受医生的治疗计划，有必要向她们讲解一些有关疼痛的知识以及各项检查的意义等，要让患者知道医生是经过周密的检查和科学的论证才做出诊断的。只有取得患者的完全信任，才能使她们充分表达内心感受和隐藏在内心的矛盾冲突，并从心理上接纳医生及其治疗方案。借助列表的形式，举出常见的致病因素，医生应与患者共同分析病情，共同制定理想、经济的治疗方案。

在与患者及其家属的接触中，要充分说明情绪压抑与CPP 的密切关系，使病人了解个体对疾病认知水平的不同，可能造成对自身疼痛程度感受的较大差异。此外，不要忽略CPP 对家庭可能造成的有害影响以及家庭角色对战胜病痛的巨大帮助。可建议家庭成员帮助患者合理安排日常生活，逐步恢复正常家庭地位。许多情况下，这种改变会极大提高患者自身的信心和勇气。

有些CPP 患者因性功能障碍而就医，常把希望寄托于药物。而帮助她们通过减少冲突、增加性刺激和改变性交体位来获得改善才是最切实的方法。

药物治疗

尽量少或不用药的原则不适用于CPP。单一用药往往难以取得理想效果，一旦患者为此失去了信心，则为以后的联合用药增加了困难。CPP 的联合用药应特别注意药物的相互作用，经常检查药物的反应，尽量减少药物的种类和剂量，以减少副反应和费用。

中医认为，慢性盆腔炎以湿热型居多，治则以清热利湿。

①活血化瘀为主，方药用：丹参18g、赤芍15g、木香12g、桃仁9g、金银花30g、蒲公英30g、茯苓12g、丹皮9g、生地9g。痛重时加延胡索9g。

②寒凝气滞型：治则为温经散寒、行气活血。常用桂枝茯苓汤加减。

③气虚型：加党参15g、白术9g、黄芪15g。

西医用药原则为单一用药往往难以取得理想效果，多采用联合用药。应特别注意药物的相互作用，经常检查药物的反应，尽量减少药物的种类和剂量，以减少副反应和费用。常用止痛药、抗抑郁药、器官特异性药物等。

止痛药：包括非甾体抗炎药(NSAIDs)，NSAIDs 和作用较温和的麻醉剂的复合剂以及纯麻醉剂。NSAlDs 具有胃黏膜损伤和肾损害的副作用，而麻醉剂的成瘾性更令人担忧。但当耐受性比较好时，三种药物对合适的患者( 可自觉控制用药，无药物滥用史者) 均可获得良好的疗效。

抗抑郁药：约半数的慢性疼痛患者合并抑郁。抗抑郁药不仅可对抗抑郁情绪，还有机制未明的镇痛作用。抗抑郁药用于慢性疼痛的疗效并不十分可靠，但由于可作为麻醉药的替代品且不易被滥用、依赖性低的优点而被广泛应用。三环类抗抑郁药用于治疗慢性疼痛已有数十年的历史，阿米替林(amitriptyline)作为其代表性药物，已有大量临床实践证实了其疗效。最大的副反应是便秘和晨起困倦。对于有肠激惹综合征或有明显膀胱敏感症的患者，其抗胆碱的副作用可起有益的影响。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)是一种新型的抗抑郁药，比三环类疗效高而便秘的副反应小，由于过度兴奋平滑肌的作用，可造成轻微的腹泻和肠痉挛。

器官特异性药物：治疗CPP 的过程中，针对胃肠症状，膀胱刺激症状和骨骼肌肉痛等，还需熟悉解痉药，肌松药等的使用方法。但也可请专科医生会诊，指导用药。

其他药物：醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮)可通过抑制卵巢功能减少盆腔充血，以缓解相关疼痛。GnRH-a 已被建议用于鉴别妇科原因和非妇科原因的疼痛。值得注意的是，它对肠激惹综合征也有缓解作用，可能是降低血清松弛素的缘故。

手术方法

大致有3 种基本的手术方法用于治疗CPP。

①切除可见的病灶，恢复解剖，尤其是腹腔镜手术。

②切除盆腔脏器。

③神经去除术。总的现状是针对各种术式均缺乏广泛的、规范化的研究，临床医生需谨慎接纳相关结论。

保守性腹腔镜手术以针对EM 的治疗为代表，保留生育功能的情况下，可行卵巢囊肿剥除术、粘连分解术和病灶切除或烧灼术等。

并发症

一般并发症

常伴有呼吸加快、多汗、心率快、血压不稳定等自主神经功能紊乱表现。

盆腔充血综合征

发生于月经前7 ～10 天。当妇女坐位或站着时，疼痛加剧，而躺下时则缓解。由血管充血或盆腔静脉曲张所致。它常常伴有腰背痛，腿痛，性交痛及不常见的疲乏，情绪不稳定，头痛及腹部肿胀。由于Trendelenburg 体位下，静脉回流增加，静脉曲张可能消失。经阴道超声和经宫颈静脉造影都是微创且更准确的方法，最好在腹腔镜前予以完善。

子宫内膜异位症(EM)

典型的EM 病灶也许不难识别，但CPP 患者往往存在不典型的EM。各种细微的非色素性病灶需要近距离(距镜头1 ～2cm)和多角度观察才可能察觉。有时还需要做腹膜活检才能发现。EM 灶常常隐藏在瘢痕组织下方，要警惕粘连、瘢痕和解剖变形等迹象，借助器械和术中的阴道直肠三合诊配合，耐心的触诊，才可能最大限度地不漏诊。

粘连

不是所有术中发现的粘连都是造成CPP 的元凶，一般而言，膜性粘连与CPP 无关，而致密的粘连，造成解剖的扭曲和脏器功能的破坏则极有可能是致痛的原因。根据术前查体所绘的疼痛定位图与术中所见相互印证有助于鉴别诊断。

疝腹股沟疝

在腹腔镜下的表现为圆韧带侧的腹膜疝口。直疝有时可在海氏三角发现腹膜的薄弱区或缺损，如果显示不清，可将海氏三角区腹膜牵向头侧，即可发现皱襞或疝囊。股疝在腹腔镜下的显露相对复杂。

预防

更年期是每位女性都要经历的过程，女性多会表现出失眠、多梦、盗汗、潮热等症状，有时心情极度烦躁等神经表现异常，甚至有的会出现腰酸背痛等现象，要注意保持乐观向上的精神状态，合理休息，正确面对工作、生活、学习上的压力；适当的服用雌激素，增强生殖道自然防御力，以免因身体虚弱，而导致的盆腔炎症；年轻的女性朋友要注意经期和产褥期卫生，防止发生盆腔感染，进而导致盆腔疼痛。