王健教授辨治慢性胃炎经验＊

2017-04-04鲁树玲张喜燕

世界科学技术-中医药现代化 2017年12期

鲁树玲，张喜燕，王健,2＊＊

（1.山西中医药大学太原 030024；2.山西中医学院附属医院太原 030027）

慢性胃炎是指多种病因引起的胃黏膜的慢性炎症或萎缩性病变，临床可有上腹部隐痛或胀满、嗳气、嘈杂、泛酸、食欲不佳等表现[1]。目前该病发病机制主要有幽门螺杆菌感染、自身免疫、胆汁反流、社会心理和其他因素等[2]。西医以缓解症状和改善胃黏膜炎症为主，如根除幽门螺杆菌、药物治疗（保护胃黏膜、促胃动力药物等），临床效果较好，但存在不良反应多、易复发等问题[3]。导师王健业医廿载，临床经验丰富，尤长于治疗消化系统疾病。笔者有幸跟师侍诊，受益颇多，现剖析其辨治慢性胃炎之经验，学而勉之。

1 详查病情，明确病因病机

中医无“慢性胃炎”病名，依据其症状表现归属于中医“胃脘痛”、“痞满”、“嘈杂”等病症范畴[4-6]。导师认为，感受外邪、情志失调、饮食失节、脾胃虚弱是引起本病的主要病因。本病病位在胃，与肝脾关系密切。中焦气机不利，脾胃纳运失司为基本病机[7]。脾胃同居中焦，以膜相连，一升一降，为气机升降之枢纽，清升浊降则气机和畅[8]。慢性胃炎迁延不愈，或由脾胃素虚，正气日衰，致脾胃升降失常，气机阻滞，见脾胃失和诸症。《素问·宝命全形论》有云：“土得木而达”，脾胃的纳运及气机的升降和顺，依赖于肝之疏泄。若肝气郁结，横逆犯土，脾失健运，胃失和降，中焦气机不利，发为胃脘痛、痞满。若饮食失节，过食油腻，食滞、水湿化热，湿热蕴结中焦，伤及胃络亦可发为胃脘痛。本病日久不愈，气血瘀滞，食滞、湿郁化热，阴虚内热，加之脾胃素虚，久则中焦虚寒，最终形成寒热虚实错杂的病理状态。

2 依证化裁，治疗标本兼顾

2.1 肝郁脾虚证

发病多由忧思怒恼，郁而伤肝，木壅乘土，横逆犯脾，脾失健运，日久致脾虚肝郁，虚实错杂。临床表现：脘腹或胁肋胀痛，喜叹息，纳差，肠鸣矢气，便溏不爽，舌淡红，苔白或腻，脉弦或细。治宜疏肝理脾、益气和胃，导师常用自拟疏肝健脾汤加减，常用药物：柴胡、炒白芍、枳实、党参、茯苓、炒白术、陈皮、姜半夏、甘草等。

《血证论》有云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之。”肝主疏泄，疏通气机，并疏泄胆汁于肠道，促进脾胃消化和吸收。若肝失疏泄，气机郁滞，易致脾失健运，故治疗上首重疏肝理气，调和脾胃，以期从根本上改善脾胃功能。自拟疏肝健脾汤中柴胡升发阳气，疏肝解郁；白芍敛阴养血柔肝，可同时制约柴胡之升散，达到补养肝血，条达肝气之效；枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡升降相伍，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效；枳实与白芍相配，使气血调和；党参，性平味甘，有补中益气、健脾养胃的功效；白术，味苦性温，有健脾燥湿、益气助运的功效；茯苓健脾祛湿，苓、术相配，增强健脾之功；甘草益气和中，调和诸药。上述药物合用，共奏疏肝和胃、健脾益气之功。若脘腹胀闷较重，加木香、厚朴、大腹皮理气除胀；腹痛即泻、泻后痛缓，加防风以散肝舒脾；肝郁气滞较甚者，加香附、郁金疏肝理气；肝郁脾弱血虚，佐以逍遥散调肝养血。

2.2 肝胃不和证

常因抑郁恼怒，情志不畅，肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降。临床表现：胃脘胀痛，或牵及两胁，情绪不畅易诱发或加重，喜太息，嘈杂泛酸，舌淡红，苔薄白或白厚，脉弦。治宜疏肝和胃。导师常用《伤寒论》四逆散加减，常用药物：柴胡、白芍、枳实、陈皮、香附、元胡、川楝子、浙贝母、乌贼骨、甘草等。

《临证指南医案》指出：“肝为起病之源，胃为传病之所。”肝主疏泄，肝气条达则胃气和降，若肝气郁滞，失于疏泄，则导致胃肠功能紊乱。四逆散中柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药。臣以白芍敛阴养血柔肝，制约柴胡升散之性而无耗伤阴血之弊，与柴胡一散一收，补养肝血，条达肝气。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效；与白芍相伍，一疏一养，理气和血，使气血调和。使以甘草，调和诸药，益脾和中。四药相配，有疏肝和胃，调节气机之效。若胀满较甚，常加炒莱菔子、厚朴行气除胀；呕恶明显者，加姜竹茹、姜半夏、生姜和胃止呕；泛酸明显者，加黄连、吴茱萸以制酸；郁而化火，苔黄厚者，加黄芩、黄连泻火解郁；并有血瘀者，加丹参、莪术、川芎化瘀通络。

2.3 脾胃湿热证

感受湿热之邪，过食肥甘厚腻，酿生湿热，内蕴中焦，困阻气机。临床表现：胃脘胀满或灼痛，口苦而臭，恶心，纳呆，大便不畅，舌红，苔白或黄厚腻，脉滑或数。治宜清化湿热，导师多用《伤寒论》半夏泻心汤加减。常用药物：姜半夏、黄芩、黄连、干姜、党参、甘草等。

叶天士在《临证指南医案》提出：“苦寒能清热除湿，辛通能开气宣浊”，并指出“湿热非苦辛寒不解”。导师认为湿热为患，胶着难解，辛开以化湿，苦降以清热，苦辛并用以调其升降，寒热并用以和其阴阳，有助于祛湿热之邪。湿邪易阻滞中焦气机，有碍脾胃运化，故在化湿同时，配伍厚朴、陈皮、苏梗等以理气，茯苓、白术等健脾之品以促进脾胃功能恢复[9]。半夏泻心汤以除寒热、复升降、补脾胃为法。湿为阴邪，非温而不化，半夏、干姜之品，有辛温燥湿之效；辅以黄芩、黄连，可降气导邪外出，又有燥湿除热而清利肠胃的功效；此外，脾胃不和、升降失司是致病之源，故用党参、大枣、甘草为佐使，取其益胃和中之长，恢复中焦斡旋之能。诸药配伍，通不伤正，泻不耗气，补不滞中，相互为用。若口中黏腻不爽者，加苍术、佩兰行气化湿；脘痞甚者，加木香、大腹皮行气利湿；恶心呕吐较重者，加竹茹、陈皮以止呕；嘈杂不适者，可合用左金丸；大便稀溏者，加炒白扁豆、陈皮以化湿和胃。

2.4 脾胃虚弱证

多由饮食失节，或劳倦思虑过度，损伤脾土，或素体虚弱，脾胃运化失职所致。临床表现：胃脘胀满或隐痛，神倦懒言，或喜温喜按，手足不温，大便稀溏，舌淡或边有齿痕，苔白，脉弱。治疗上，偏于气虚者，宜益气健脾和胃，用《医方集解》香砂六君子汤加减，常用药物：木香、砂仁、党参、茯苓、白术、陈皮、姜半夏等；偏于阳虚者，宜温中健脾和胃，用《金匮要略》黄芪建中汤加减，常用药物：黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草等。

导师认为该病病程较长，病情缠绵，久病中虚，治疗应以补益为主，而非见胃炎就一味用寒凉之药。香砂六君子汤组方严谨，药性平和，方中用党参补脾益气；辅以白术健脾燥湿，扶助运化；配以茯苓甘淡渗湿，健脾和胃；陈皮、木香行气止痛；姜半夏燥湿化痰；砂仁健脾化湿，温中止呕；甘草甘温益气，并可助诸药达补气健脾之功。诸药合用，补而不滞，温而不燥，消除痰湿，促进脾胃运化。黄芪建中汤具有温中补气、和里缓急的功用，是小建中汤加黄芪，增强益气建中之效；桂枝温阳气，祛寒邪；白芍酸甘养阴，缓急止痛；生姜温胃散寒；大枣补益脾气；甘草益气和中，调和诸药；全方合用，温中补气缓急之中，蕴有柔肝理脾，益阴和阳之意。若大便溏薄较甚，加炒白扁豆、生薏苡仁渗湿止泻；食欲不振者，加炒二芽、炒鸡内金以消食导滞；兼见肾阳虚，腰膝酸软，形寒肢冷者，加熟附子、肉桂等，或合用肾气丸、右归丸以温肾暖脾和胃。

2.5 胃阴亏虚证

素体阴虚，或过食辛辣，或热病后期，或吐泻过度，伤津耗液，导致胃阴不足。临床表现：胃脘隐隐灼痛，或嘈杂不适，干呕呃逆，口咽干燥，五心烦热，渴而欲饮，或形体消瘦，舌红欠润，苔少或剥或有裂纹，脉细数。治宜滋养胃阴。导师常用《续名医类案》一贯煎合《伤寒论》芍药甘草汤加减，常用药物：生地、北沙参、当归、枸杞、麦冬、玄参、川楝子、白芍、甘草等。

胃阴伤乃久积而成，须渐渐益胃养阴，使阴复胃安[10]。《温热论》曰：“舌绛而光亮，胃阴亏也，急用甘凉濡润之品。”导师认为在滋养胃阴时，用药宜甘凉清润，切忌过于滋腻，以防壅塞气机。一贯煎中重用生地以滋阴凉血、补益肝肾，有滋水涵木之意；北沙参、玄参养阴生津，滋养肺胃，意在佐金平木；当归、枸杞滋阴养血柔肝；川楝子疏肝理气止痛；全方补肝疏肝结合，以补为主，肝体得养，又无碍胃壅滞气机之弊。芍药甘草汤中白芍养血敛阴，柔肝止痛；甘草，健脾益气，缓急止痛。二者相伍，酸甘化阴，调和肝脾，有缓急止痛之效。诸药合用，滋养胃阴，缓急止痛。若大便干燥，加瓜蒌润肠通便；口干较甚，加玉竹、石斛养阴生津；胃脘疼痛较甚，加金铃子散增强止痛之效；兼有气虚见汗多气短者，合用生脉散益气敛汗；日久入络，瘀血内停，加丹参、莪术、五灵脂、白花蛇舌草等活血化瘀[11]。

3 病案举隅，经方时方合用

患者，女，41岁。2016年12月1日初诊。主因间断上腹部胀满半年，加重10天来诊。自述于半年前因情志不畅等因素，出现上腹部胀满不适，期间曾自行服用“舒肝解郁丸”、“猴头健胃片”和“吗丁啉”等药物症稍缓，未规律治疗。近10天来症状加重，昨日于当地医院行电子胃镜示：慢性浅表性胃炎，欲中药调理遂来就诊。现症见：上腹部胀满，生气后加重，伴烧心、泛酸，频频嗳气，偶晨起口苦，纳一般，大便2-3日一行，质干。舌质淡红，苔薄白，脉弦。中医诊断为“痞满”，证属肝胃不和，治宜疏肝和胃、消痞降逆，处方：柴胡10 g，白芍12 g，枳实15 g，陈皮10 g，姜半夏9 g，黄连 6 g，吴茱萸3 g，浙贝母15 g，乌贼骨30 g，蒲公英30 g，炒麦芽15 g，炒谷芽15 g，郁金15 g，瓜蒌30 g，甘草 6 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。12月10日二诊：药后诸症减轻，纳食增加，大便变稀，舌脉同前。继用上方，减瓜蒌为15 g，加苏梗10 g。7剂。12月17日三诊：药后偶嗳气、晨起口苦，大便正常。舌质偏红，苔白，脉弦细。继用上方，去苏梗，加太子参15 g，白术12 g。7剂。12月24日四诊：药后无明显不适，纳食和精神恢复，舌脉同前。继用上方，7剂，巩固疗效。

按：本案患者情志不畅，肝失疏泄，气机壅滞，横逆犯胃，综合舌脉，辨证为肝胃不和证。导师以四逆散中柴胡、枳实，一升一降，加强调畅气机之效，并奏升清降浊之功；白芍合柴胡，可制约柴胡升散之性而无耗伤阴血之弊，一散一收，相反相成，促进气血调和；枳实白芍配伍，一疏一养，行气而不伤阴，柔肝而不碍气，气血并调；白芍合甘草，柔肝缓急止痛；四药相配，共奏疏肝健脾、调畅气机之效[12]；二陈汤化痰降逆和胃，因大便干去方中之茯苓；左金丸、乌贝散制酸；瓜蒌与半夏、黄连相合为小陷胸汤，既消痞除满，又润肠通便，使上逆之胃气得以下行；蒲公英清热解毒，现代药理学[13,14]表明蒲公英可杀灭根除胃肠道幽门螺杆菌；炒谷芽、炒麦芽消食以治标；郁金加强疏利肝胆之功；苏梗行气宽中；诸症好转后，加太子参、白术以健脾益气，恢复脾胃运化功能。随后继服7剂以巩固疗效。诸药合用，调畅气机，使之升降有序，脾胃纳运正常，则诸症俱消。

4 饮食有节，佐以心理疏导

慢性胃炎病程长，迁延难愈。导师认为在本病的治疗过程中，应明确病因病机，辨别寒热虚实，分清标本主次，合理选方用药，方可效如桴鼓。导师遣方用药谨守病机，依证化裁，并正确引导患者，使其对疾病认识充分，鼓励积极配合治疗。张银波[15]分析影响慢性胃炎治疗效果的因素，主要有吸烟、不规律饮食及情志失节等。导师在患者用药的同时，嘱其规律饮食、调畅情志、劳逸结合，临床收效显著。

1 张万岱,李军祥,陈治水,等.慢性胃炎中西医结合诊疗共识意见(2011年天津).中国中西医结合杂志,2012,(06):738-743.

2 房静远,刘文忠,李兆申,等.中国慢性胃炎共识意见.胃肠病学,2013,(01):24-36.

3 邵晓红.幽门螺杆菌感染与慢性胃炎患者胃黏膜病理变化的相关性研究.临床和实验医学杂志,2015,14(17):1416-1418.

4 张声生,唐旭东,黄穗平,等.慢性胃炎中医诊疗专家共识意见(2017).中华中医药杂志,2017,(07):3060-3064.

5 中华中医药学会.慢性胃炎诊疗指南.中华中医药现代远程教育,2011,9(10):123.

6 龚雪,李荣亨.中医药治疗慢性胃炎概况.实用中医内科杂志,2016,30(02):95-96.

7 余绍源,刘茂才,罗云坚.中西医结合内科学.北京科学出版社,2003:329-345.

8 李德新.中医基础理论.北京:人民卫生出版社,2010:24.

9 李玉锋.慢性浅表性胃炎中医证候特征及辨证用药规律分析.中华中医药学会脾胃病分会.中华中医药学会第二十二届全国脾胃病学术交流会暨2010年脾胃病诊疗新进展学习班论文汇编[C].中华中医药学会脾胃病分会.2010:9.

10 代建峰,王坤根.王坤根治疗慢性萎缩性胃炎经验.浙江中医杂志,2015,50(06):406-407.

11 张秋仔.慢性胃炎中医证素演变规律的临床研究.中国中药杂志2015/专集:基层医疗机构从业人员科技论文写作培训会议论文集.2016:2.

12 邓立香,王健.王健运用四逆散加味治疗消化系统疾病验案举隅.中国民间疗法,2014,22(03):5-6.