腹腔镜胆囊切除术后镇痛现状①

刘松彬，王华婴，张 基，佟明亮，陈嘉生

(上海市闵行区中心医院，复旦大学附属闵行医院(筹)，上海，201199)

①通讯作者：王华婴，E-mail：wanghuaying_999@hotmail.com

·综 述·

腹腔镜胆囊切除术后镇痛现状①

刘松彬，王华婴，张 基，佟明亮，陈嘉生

(上海市闵行区中心医院，复旦大学附属闵行医院(筹)，上海，201199)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)由于具有创伤小、术后康复快等优点，已在临床广泛应用，随着近年加速康复外科的快速发展，LC术后镇痛也越来越被重视，临床医生已意识到完善有效的镇痛对LC患者术后康复的重要性。目前LC术后镇痛方法较多，如药物镇痛、神经阻滞镇痛等，而多模式镇痛逐渐成为LC术后镇痛的研究方向。目前尚缺乏LC术后镇痛共识，本文现就LC术后疼痛原因、镇痛方式及镇痛药物的选择等作一综述。

胆囊切除术，腹腔镜；术后镇痛；综述

1987年法国医生成功开展首例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)[1]，相较传统开腹胆囊切除术，LC术后疼痛较小，但临床研究发现，LC术后24 h内，65%的患者存在中等程度疼痛，23%有重度疼痛[2-3]。完善的术后镇痛可抑制机体应激反应，利于患者呼吸循环保持稳定、早期下床活动、减少术后并发症。本文现就目前LC术后镇痛现状作一综述。

1 引起LC术后疼痛的原因

1.2 腹壁切口 目前LC一般采用三孔法，分别为脐孔、剑突下穿刺孔、右侧肋缘下穿刺孔。Ure等[3]观察了1 000例LC患者的术后疼痛情况，最严重的疼痛发生在术后24 h内，以腹壁切口疼痛最为明显，剑突下切口疼痛占41.1%，右侧肋缘下占36.1%，表明LC术后，剑突下穿刺孔疼痛最为严重。原因可能为切除的胆囊一般由剑突下切口取出，遇胆囊较大、胆囊结石较大等原因造成不宜取出时，术者通常会用手术剪钝性扩大切口，从而增加了剑突下穿刺孔的损伤，同时人体上腹部皮肤的痛觉较中下腹部敏感，致使剑突下穿刺孔术后较其他两个切口的疼痛更加剧烈；另剑突下穿刺孔受患者呼吸运动影响从而造成术后疼痛加剧。

1.3 其他因素 患者术后疼痛程度也受术前存在的疼痛程度、围手术期精神状态、疼痛敏感程度等因素影响。曾武雄[7]的研究发现，术前焦虑水平与术后疼痛呈正相关，术前焦虑的患者，其痛阈值降低，术后对疼痛的敏感性高，术后镇痛药物的需用量大，给患者进行抗焦虑治疗可降低术后疼痛程度，减少术后镇痛药物的需要量。

2 LC术后镇痛方式

目前LC术后疼痛的治疗主要采取口服药物、静脉药物、腹腔内药物注射镇痛、切口浸润麻醉、外周神经阻滞、针灸镇痛、硬膜外镇痛及各种方式联合的多模式镇痛。

2.1 口服药物镇痛法 由于口服镇痛药物的便利性，未禁食的患者一般选择口服镇痛药物镇痛。由于术后疼痛有神经病理性成分，口服加巴喷丁具有降低神经、组织损伤后产生的外周及中枢敏化的作用，起到镇痛作用。Pandey等[8]术前给患者口服加巴喷丁，以缓解LC术后疼痛。研究表明，口服加巴喷丁可显著减少LC患者术后疼痛及对阿片类镇痛药物的需要量。另有研究发现，术前口服艾瑞昔布、可乐定均可降低LC患者术后疼痛[9-10]。

2.2 静脉镇痛法

2.2.1 静脉使用阿片类药物镇痛 LC术后静脉镇痛多采用吗啡等阿片类药物，但阿片类药物会导致如恶心呕吐、嗜睡、肠麻痹、尿潴留、瘙痒等副作用。随着药物的发展，有研究应用阿片受体激动—拮抗剂如地佐辛用于LC术后镇痛，地佐辛的主要作用机制是激动中枢脊髓组织的κ受体，同时有一定的镇静作用，而呼吸抑制相对较少，临床应用安全性高。张勇等[11]在LC结束前10 min静脉滴注100 μg/kg地佐辛，取得了较好的术后镇痛效果，同时术后不良反应发生率较低。

2.2.2 静脉用非甾体类抗炎药镇痛 非甾体类抗炎药的抗炎镇痛作用均是通过抑制前列腺素环氧合酶(cyclooxygenase，COX)的活性，干扰前列腺素生物合成所致，降低外周、中枢前列腺素的产生，抑制炎症过程中的缓激肽释放，使有害刺激引起的疼痛反应减轻[12-13]。Liu等[14]的研究发现，LC术中，相较安慰剂组，术前静脉注射非选择性非甾体类抗炎药酮咯酸氨丁三醇60 mg的患者术后需要芬太尼治疗的比例更低。Kouroukli等[15]的研究发现，相较安慰剂组，术前30 min静脉注射COX-2选择性抑制剂帕瑞昔布40 mg的患者，术后VAS评分显著降低，同时需要使用哌替啶镇痛的例数也显著降低。COX-2选择性抑制剂具有镇痛、抗炎等作用，同时抑制外周、中枢的痛觉敏化，不良反应少，临床应用前景广泛。

2.2.3 静脉用其他类药物镇痛

2.2.3.1 曲马多 盐酸曲马多是一种弱阿片类中枢镇痛药，其镇痛机制：一是作用于中枢神经系统，与疼痛相关的特异受体μ受体有较弱的亲和力；二是通过抑制神经元突触对去甲肾上腺素的重摄取，增加神经元5-羟色胺的浓度，调节与疼痛信号传导有关的通路[16]。曲马多的镇痛作用在单一途径中相对较弱，但两种途径在体内协同作用产生良好的镇痛作用，而且副作用并未增加，已广泛应用于术后镇痛的治疗。Naguib等[17]的研究发现，静脉注射100 mg曲马多与静脉注射吗啡10 mg，术后第一个24 h两组镇痛效果基本相当。

1.3 统计学分析 资料收集完成后，采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。①采用频数、百分比、平均值和标准差描述女性尖锐湿疣患者的一般资料。②采用t检验、方差分析对女性尖锐湿疣患者的生活质量量表进行评价。

2.2.3.2 糖皮质类固醇激素 静脉地塞米松注射在体内发挥多种生理功能，其中发挥镇痛作用的机制目前尚不明确，可能由于地塞米松静脉注射后，血管对儿茶酚胺的敏感性增高，抑制环氧化酶、脂氧合酶的产生，减少炎性物质的释放，稳定溶酶体膜，使机体对炎症的耐受性增加及炎症血管反应、细胞反应降低，抑制磷脂酶A2的活性，减少花生四烯酸的释放，进而抑制前列腺素、白三烯类的生成，从而减轻切口疼痛[18]。Mohtadi等[19]的研究发现，LC患者术前注射单次剂量的地塞米松可降低术后疼痛程度及其他镇痛药物的需要量。

2.2.3.3 硫酸镁 痛觉过敏是由于钙离子内流后进入突触后膜，从而导致细胞内发生一系列变化引起的。硫酸镁术后镇痛作用机制为：(1)镁离子是生理性钙通道阻滞剂，可阻断钙离子的内流；(2)镁离子也是非特异性N-甲基-D-天冬氨酸受体的拮抗剂，可拮抗非特异性N-甲基-D-天冬氨酸受体内向钙流[20-21]。Mentes等[22]的研究发现，术前静脉注射硫酸镁可减少LC患者的术后疼痛。

2.3 腹腔内给药镇痛法 LC术后疼痛部分是CO2气腹刺激腹壁造成的腹壁疼痛，以及胆囊床的创面炎症刺激引起的。LC术中经剑突下切口于胆囊三角区域注射1%的罗哌卡因局部浸润，患者术后镇痛药物需要量显著降低[23]。由于在胆囊三角区域行局麻药注射，术中操作相对较困难，刺伤胆囊管或胆总管的风险较高，因此临床上有采用局麻药腹腔灌注法进行术后镇痛的报道。Choi等[24]综合了39篇研究共3 045例患者发现，腹腔内应用局麻药可减少LC术后静息痛，显著减少肩痛的发生率，但不能降低动态疼痛强度。对于局麻药使用方式，Bucciero等[25]的研究发现，相较罗哌卡因腹腔内灌注，腹腔内雾化使用可降低术后肩痛程度、加快患者自行下床活动的恢复时间，但增加了LC术后呕吐的发生率。

2.4 切口浸润麻醉 在快速康复外科领域，提倡术后镇痛采用局部或区域神经阻滞镇痛代替全身镇痛，抑制中枢的痛觉敏化形成，降低痛觉过敏及痛觉发生[26]。Souto等[27]在腹壁穿刺孔局部用局麻药进行浸润麻醉，以减轻LC患者的术后VAS评分。El-Labban等[28]的研究发现，腹壁穿刺孔使用0.25%左布比卡因20 ml进行局麻浸润麻醉，术后患者腹痛显著降低，较腹腔灌注局麻药，可更有效地控制术后腹痛。由于切口浸润麻醉操作简便，镇痛效果确切，此技术在临床应用逐渐受到重视。

2.5 腹横肌平面阻滞 腹横肌平面阻滞是将局麻药注射在腹内斜肌与腹横肌之间的腹横筋膜平面，起到腹壁区域阻滞镇痛的效果。Petersen等[29]的研究发现，LC患者行腹横肌平面阻滞可能减少因咳嗽引起的疼痛及阿片类药物的需求。由于支配腹壁的神经最后进入腹直肌后鞘，LC行腹横肌平面联合腹直肌鞘阻滞，可取得良好的镇痛效果[30]。

2.6 针灸镇痛法 临床证实在一些特定穴位进行持续且时间短的刺激能起到缓解患者疼痛的作用[31]，Erden等[32]的研究发现，采用针灸镇痛的LC患者术后疼痛程度显著低于未采用针刺镇痛的患者。于桂杰等[33]为LC患者使用电针针刺镇痛时也得到类似结果。

2.7 硬膜外镇痛法 硬膜外镇痛是将合适的药物注入硬膜外间隙，产生一定节段区域阻滞效果，镇痛效果相对确切，广泛应用于腹部手术的镇痛。研究发现[34]，危重患者行腔镜手术时，采用椎管内麻醉可更多的受益。Gupta等[35]的研究发现，择期行LC的患者选择胸段硬膜外麻醉是可行的，硬膜外药物采用0.2%罗哌卡因复合芬太尼2 μg/ml，可提供有效的术后镇痛。

2.8 多模式镇痛法 多模式镇痛指通过联合应用不同作用机制镇痛药物，和/或不同镇痛措施，通过多种机制起到镇痛作用，使镇痛效果得到提高，而副作用相对减少。LC术后多模式镇痛方面有较多报道，Jabbour-Khoury等[36]的研究发现，0.25%左布比卡因40 ml腹腔内雾化应用联合静脉注射非甾体抗炎药酮洛芬200 mg可减少LC患者术后镇痛药物的需要量及术后呕吐发生率。Liu等[37]的研究发现，腹腔内与切口联合使用罗哌卡因镇痛效果较单一腹腔内或单一切口使用罗哌卡因术后镇痛效果好。应用多模式镇痛可减少患者术后镇痛药物需用量、增强患者术后镇痛效果、降低术后并发症发生率、缩短住院时间[38]。但随着对多模式镇痛研究的深入，关于多模式镇痛可降低患者术后并发症、改善患者预后方面仍存在较多争议[39-40]，临床上还需对多模式镇痛做进一步的大样本研究。

3 超前镇痛

超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体前的一段时间内采取有效镇痛措施，预防围术期中枢神经系统敏化，达到消除或减轻术后疼痛的目的[41]。Ko-Iam等[42]的研究发现，LC术前接受依托考昔120 mg超前镇痛的同时术中采取低气腹压力，术后腹壁穿刺孔、肩痛发生率显著降低，同时住院时间也显著短于对照组。Singh等[43]的研究发现，LC术前30 min静脉注射氯胺酮，可减少患者术后疼痛及镇痛药物需求量。Kocman等[44]则选用硫酸镁作为超前镇痛药物，显著降低LC术后早期疼痛。

由于围术期加速康复外科的推广，研究表明[45]应用加速康复外科理念指导日间LC，有助于日间LC的安全质量控制。完善的镇痛是加速康复外科中的重要环节，LC术后镇痛有患者自控止痛、选择性COX-2抑制剂及多模式镇痛等多种方法，目前加速康复外科理论认为局麻技术是术后镇痛的首选，如外周神经阻滞、脊麻或硬膜外麻醉，不仅可止痛，还有保护肺功能、减少围手术期心血管负担、降低术后肠麻痹发生率等优点。多模式镇痛、超前镇痛为LC患者术后镇痛提供了新思路，可应用多模式镇痛、超前镇痛理念解决LC患者的术后镇痛问题。

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