水电解质紊乱致脑死亡医疗损害鉴定1例

2017-04-04陈莉坚赵铁岭宋健文王慧君

法医学杂志 2017年4期

关键词：后叶素低钠血症杨某

陈莉坚，赵铁岭，宋健文，岳霞，王慧君，王起

（1.南方医科大学法医学院，广东广州510515；2.佛山市顺德区公安局刑侦大队，广东顺德528300；3.广东司法警官职业学院，广东广州510520）

·医疗损害·

水电解质紊乱致脑死亡医疗损害鉴定1例

陈莉坚1，赵铁岭2，宋健文3，岳霞1，王慧君1，王起1

（1.南方医科大学法医学院，广东广州510515；2.佛山市顺德区公安局刑侦大队，广东顺德528300；3.广东司法警官职业学院，广东广州510520）

法医病理学；缺氧，脑；水电解质紊乱；医疗损害

1 案例

1.1 简要案情

杨某，女，28岁，因“停经1月余，阴道少许流血11 d，下腹痛11 h余”于2013年7月29日19：30到某市医院就诊，21：05急诊行右侧输卵管妊娠病灶切除术，术中清出腹腔积血1 500 mL。7月30日10：10患者昏迷，9月14日患者出现心率、血压下降，经抢救无效死亡。

1.2 病史摘要

2013年7月29日19：30杨某因“停经1月余，阴道少许流血11 d，下腹痛11 h余”入院。入院查体：T 37.2℃，P 92次/min，R 20次/min，BP 12.2/7.4 kPa（92/56 mmHg），神志清楚，面色苍白，表情痛苦。辅助检查：β-HCG 29 825.00 IU/mL。B超示：宫腔内未见典型妊娠囊声像、子宫后方偏右侧处厚壁囊性结构。行后穹隆穿刺术抽出不凝血4 mL。入院诊断：（1）腹痛待查（异位妊娠？早孕合并黄体破裂？早孕合并腹腔器官破裂）；（2）失血性休克；（3）失血性贫血；（4）慢性宫颈炎。

7月29日晚急诊行剖腹探查术，术中见大量暗红色血液，右侧输卵管壶腹部增粗，表面呈紫蓝色，上见一破裂口，活动性渗血，予行右侧输卵管妊娠病灶切除术。手术顺利，共清出积血1 500 mL，术后BP 14/8 kPa（105/60 mmHg）。患者术后生命体征平稳，心率偏快，术后12 h总尿量为400 mL。7月29日22：35静脉滴注5%葡萄糖注射液500 mL×2，10%葡萄糖注射液500 mL和复方氯化钠500 mL。

7月30日10：10患者呈深昏迷状，口吐白沫，呈抽泣样呼吸，P 105次/min，BP 14.4/10kPa（108/75mmHg），双侧瞳孔放大，即行心肺复苏等抢救，急查电解质七项、血气分析、血常规示钾离子、钠离子浓度持续偏低（K+在2.66～4.4 mmol/L；Na+在128.8～141.7 mmol/L），7月29日晚标本，血清深黄色。颅脑CT平扫片示双侧大脑半球对称，脑实质未见明确局灶性异常密度影，基底池及脑沟消失；第四脑室及第三脑室变窄；脑干密度减低，边缘欠清，中线结构未见明确偏移；纵裂池密度增高，边缘模糊；考虑脑水肿，脑干受压。10：35患者转入ICU，入科后2 h总尿量900 mL（11：35尿比重为1.015），考虑有中枢性尿崩症可能，给予垂体后叶素控制尿量。患者一直处于昏迷状态，至9月14日出现心率、血压下降，经抢救无效死亡。

1.3 死因鉴定

患者死后10个月某司法鉴定机构对其进行尸体解剖，发现大部分器官死后变化显著，呈贫血状，尤其是脑组织已高度自溶，无法对其进行组织病理学检查，结合病史资料，该司法鉴定机构关于杨某的死因鉴定意见为：患者符合因宫外孕致腹腔大出血、右侧输卵管妊娠切除后失血性休克而死亡。

1.4 医疗损害鉴定

本鉴定机构对杨某的死因补充如下：杨某的昏迷与其宫外孕致腹腔大出血、右侧输卵管妊娠切除手术后补液不规范所致的低钠血症有关，低钠血症可导致严重的脑水肿，使脑组织缺氧、颅内压升高而引起昏迷。

关于杨某与某市医院的医疗损害鉴定意见，某市医院对杨某的诊治过程中存在以下医疗过失行为：未能及时进行水、电解质检查；术后输入大量葡萄糖液；首次使用垂体后叶素不当。医方的过失加重了低钠血症和其他电解质紊乱，其过失与患者的死亡之间存在因果关系。因国家尚未出台统一的医疗损害鉴定标准，我鉴定机构根据广东省高级人民法院《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》（粤高法发[2011]56号）文件中“同等因素，指损害后果由医疗过错行为和其他因素共同构成，参与程度为41%～60%”，认为医疗过失行为在患者死亡后果中的原因力大小为同等因素，建议参与程度拟为41%～60%。

2 讨论

2.1 关于死亡原因

全面、系统的尸体解剖及组织病理学检查是明确死亡原因的“金标准”，但也有其局限性，如本例发生水电解质紊乱的患者，仅通过尸体解剖和组织病理学检查，法医工作者无法准确对死者生前水电解质紊乱情况进行检查。本例患者在术后第1天开始出现昏迷，到死亡有近1个半月时间，从尸检报告结果尚不能解释患者昏迷的原因。审阅病历资料，患者术后血压、心率基本恢复正常，其术后发生的脑水肿和颅内压增高无法完全用失血性休克解释。患者术后查电解质，均提示血钾、血钠持续偏低，术后颅脑CT提示脑水肿、脑干受压，而当血钠下降而未得到及时或准确的治疗时，可引起脑水肿、不可逆的神经损害、呼吸停止、脑疝，甚至死亡[1-3]。根据双方提供的病历资料和某鉴定中心提供的尸体检验鉴定意见书，我们对其死亡原因进行复核，认为患者因低钠血症导致严重的脑水肿，使脑组织缺氧、颅内压升高而引起昏迷，从而继发脑死亡，最终因多器官衰竭而死亡。

2.2 关于术前检查

急腹症、疑难或危重病人，在作出初步诊断和一般判断后，仍需进行血液或尿液其他生化检查或特殊检查，如血电解质、血淀粉酶、血胆红素、肝肾功能、血气分析等[4]。根据病历资料，7月29日晚的血样标本，血清深黄色，但7月30日18：24才送检，患者行急诊剖腹探查术前未行电解质检查。而医方在7月30日8：27才第1次下达“电解质七项”医嘱，即在手术后超过10个小时才下达电解质检查的医嘱。故认为医方术前未能及时进行电解质检查，违反临床常规，存在过失行为。

2.3 关于水电解质紊乱的纠正及垂体后叶素的使用

对于低血容量性休克，输液是首先也是最重要的治疗方法，应适当补充与其相似成分的液体，即晶体液，常用的晶体液为乳酸钠林格液和生理盐水[5]。根据病历资料，患者术后血压偏低，尿量较少，提示其组织灌注不足，需要继续抗休克补液治疗。但在术后至7月30日10：10的治疗过程中，医院总共给患者输液2 000 mL，其中有1 500 mL为不含电解质的葡萄糖注射液，葡萄糖不属于常用的抗休克补液的液体种类，不能纠正患者电解质紊乱的情况，大量输注反而加重低钠血症。因此认为，医院术后给患者输注大量葡萄糖液不符合临床常规，存在过失行为。

尿崩症的诊断依据：尿量多，一般4～10 L/d；低渗尿，尿比重多在在1.005以下等；中枢性尿崩症是加压素（垂体后叶素）药物使用适应证[6-8]。根据病历资料，患者转入ICU，2 h内总尿量900 mL、尿比重1.015，医方即诊断中枢性尿崩症，并予垂体后叶素，认为医方首次诊断中枢性尿崩症依据不足。垂体后叶素致稀释性低钠血症发生率较高，亦可引起中枢及外周神经系统损害，其发生也与低钠血症相关[9]。医方使用垂体后叶素缺乏适应证，且垂体后叶素的使用加重了患者低钠血症，促进了脑水肿的发展。

笔者认为本例医院急诊手术已基本纠正了患者失血性休克的症状，但由于医方术前未对患者进行电解质的检查，术后亦未对此情况进行高度关注，在患者出现水电解质紊乱后亦未及时发现、处理，且给患者输入大量葡萄糖液、使用垂体后叶素，进一步加重了患者低钠血症等电解质紊乱程度，而低钠血症等导致严重的脑水肿，使脑组织缺氧、颅内压升高而引起昏迷，最终导致患者死亡，医院的诊治行为与患者的死亡存在因果关系。急、重病症都可直接导致水电解质紊乱现象，但因缺乏临床的特异性，容易被忽视，故更需要临床医生高度重视，及时识别并处理。仅通过尸体解剖和组织病理学检查，法医工作者也无法准确对死者生前水电解质紊乱情况进行检查，因此要结合病历资料，综合判断。自《侵权责任法》颁布以来，在医疗损害司法鉴定过程中，更多地关注医院是否尽到了相应水平的诊疗义务，来判定医院是否存在医疗侵权行为。无论进行急诊或择期手术均需完善术前检查，充分了解患者的情况，术后应该对患者进行常规复查，对出现的并发症进行及时、有效的处理。

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DF795.4

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.04.020

1004-5619（2017）04-0420-02