张大宁用补肾活血法治疗Ⅱ期特发性膜性肾病经验

陈 彦，范 军

（1.天津中医药大学研究生院，天津 300193；2.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

张大宁用补肾活血法治疗Ⅱ期特发性膜性肾病经验

陈 彦1，范 军2

（1.天津中医药大学研究生院，天津 300193；2.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

膜性肾病是以大量蛋白尿或肾病综合征为主要表现，病理上以肾小球毛细血管基质均匀一致增厚、有弥漫性上皮下免疫复合物沉积为特点，一般不伴有细胞增殖，分特发性膜性肾病与继发性膜性肾病两类［1］。特发性膜性肾病在原发性肾小球疾病中约占13.97%，男女比例为0.9︰1［2］。治疗多以激素联合免疫抑制剂为主，但可引起感染、体态改变、糖尿病、骨质疏松、消化性溃疡和肝功能损害［3］。膜性肾病属中医 “水肿”、“腰痛”、“尿浊”、“慢肾风”等范畴。张大宁教授为国医大师、天津市中医药研究院名誉院长，现将其用补肾活血法治疗Ⅱ期特发性膜性肾病经验介绍于下。

1 病因病机

特发性膜性肾病为本虚标实之证，本虚以脾肾亏虚为主，标实以血瘀风扰为要。脾气亏虚，健运失权，脾失升清，津液不布，聚集局部或泛溢肌肤发为水肿；清阳不升，精微下泄，则出现蛋白尿。肾气不足，膀胱气化失司，水液凝聚，浸淫肌肤，发为水肿；肾气亏虚，固摄乏力，精微难藏，随尿外泄；开阖失度，浊毒停聚，精微流泻，出现蛋白尿。气虚日久，损及阳气，可出现畏寒肢冷，怠惰欲寐，夜尿频繁。邪气犯于肾络，肾络受损，局部气机不畅，血随气滞，脉络瘀阻。《医林改错》提及“久病入络为瘀”，久病及于肾络，虚瘀兼夹，可出现血行不畅、肾络失养或气滞、湿阻、痰结、浊毒蕴结等病理变化，导致瘀血阻络，肾体受损，肾脏主水、藏精、主气化等功能减弱，进而五脏六腑功能失常，影响气血津液的运行和转化。风扰是疾病复杂反复的重要因素。《素问》中将不能食或食少、脉大紧、无身痛消瘦的浮肿性疾病命名为肾风，并指出病位在肾。张景岳认为风侵入肾经发为风水。《临证指南医案》说内风是身中阳气的变动。风之由来或源于内或源于外，风为百病之长，风邪自身或风邪合它邪侵袭机表，太阳经脉受邪，内合于肺，肺失宣肃，则咽喉不利，循经传变入里伤肾，发为肾风。风性善行，游窜不定，耗气动血伤津损液，渐伤及脏腑；风性数变，可化火、化寒、化浊、化毒，并相互夹杂胶结，伺机而动；或病久或激素类药物损耗真阴，水不涵木，肝风内动，损耗元阴，加重病情；或内外合邪，同气相求，耗损元阴，累及元阳，发为肾风。

风扰不仅是致病因素，同时还使病情复杂多变且易于反复。肾虚、血瘀和风扰并见，但是随着疾病的变化发展，病机转归会略有不同，但肾虚、血瘀和风扰终是慢性肾脏病的始动因素。肾虚血瘀风扰是特发性膜性肾病的基本病机，故张大宁教授主张应从虚、瘀、风论治。

2 遣方用药

补肾活血为基本大法。肾虚必血瘀，张教授认为血瘀加重肾虚，互为因果［3］,由此创立了补肾活血法，常用补阳还五汤作为基础方剂以补肾活血，药用黄芪、当归、川芎、赤芍、地龙、桃仁、红花等，并临证加减。依据《本草备药》、《汤液本草》中相关记载，常用生黄芪，取其补肾健脾、益气固表之功，以防风邪或风邪合它邪袭表，加重病变或疾病复发。药理研究表明，黄芪具有增强机体免疫力，改善肾功能，降低蛋白尿、抗炎、抗氧化的作用。当归补血活血，川芎活血祛瘀、行气开郁，赤芍清热凉血、活血祛瘀，地龙熄风、通络，桃仁破血祛瘀，红花活血通经。全方有补气活血之功。若气虚血瘀，配伍炒白术、太子参等以健脾益气，甚者合党参、升麻、柴胡以补中益气；血虚血瘀，配伍丹参、鸡血藤等养血活血；阴虚血瘀则重用赤芍、丹皮凉血活血，并配伍女贞子、墨旱莲、牛膝等以养阴活血，阳虚血瘀则重用川芎活血，并配伍淫羊藿、仙茅、补骨脂、巴戟天以温阳活血；气滞血瘀则配伍香附、郁金、川楝子、乌药理气活血药；瘀血重症常配伍三棱、莪术破气活血，或水蛭以增强活血化瘀通络之力。

祛风通络为驱邪要义。起病急骤，病情多变，病势缠绵，当以祛风为要。治风不外乎辨清内外之风，把握外风宜散、内风当息的原则。风寒外感，流清涕者加荆芥、防风以疏风解表；风热外感，咽痛者用金银花、板蓝根、蝉蜕等疏风清热解毒；身体困重，为风湿相加，配伍青风藤、海风藤、威灵仙以祛风胜湿。内风当息，但应把握“治风先治血，血行风自灭”的总则，以当归、白芍养血为要。阴虚风动可配伍龟甲、天冬等以滋阴息风； 血虚生风，可配伍熟地、鸡血藤以养血熄风；肝风内动、挟痰上扰轻窍，可配伍天麻、半夏、陈皮以化痰熄风；病程日久，风邪难去则配伍僵蚕、全蝎以搜剔风邪。

随症加减为应变之策。在补肾活血的基础之上，应治疗其他兼证。湿重者重用茯苓、炒白术加强健脾渗湿之功，水肿者加猪苓、冬瓜皮、泽泻等以利水消肿，肾虚见腰痛者加槲寄生、续断、杜仲等以益肾强腰，体虚易外感者加防风、炒白术以健脾固表，水饮犯肺、咳嗽者加杏仁、桑白皮以宣肺止咳，阳虚明显加菟丝子、补骨脂、覆盆子以温阳固涩，阴虚明显加山茱萸、金樱子、五味子以养阴收涩。

3 病案举例

牛某，男，55岁，2016年7月13日初诊。双下肢浮肿反复发作1年半，加重2天。2015年冬季外感后腰痛，双下肢浮肿，少尿，查尿常规PRO（+++），24h尿蛋白定量8.9g，TC6.9mmol/L，TG3.7mmol/L，TP52g/L，ALB26g/L，BP150/90mmHg，肾穿病理活检示符合“Ⅱ期膜性肾病”。予强的松60mg、日1次，雷公藤多苷片20mg、日3次，并配合抗凝、利尿治疗2周后，尿常规转阴，水肿消失，激素撤减至20mg时因劳累病情反复，尿常规PRO（+++）。见双下肢浮肿，腰痛，困重乏力，纳少腹胀，少尿，小便泡沫多，大便溏，舌淡胖有齿痕，苔白，脉沉缓。查BP120/85mmHg，双下肢指凹性水肿。尿常规检查PRO（+++）。中医诊断为水肿，辨证为肾虚血瘀证。治以补肾活血，益气通络。药用黄芪120g，当归30g，川芎15g，赤芍15g，桃仁15g，红花15g，地龙15g，炒白术30g，茯苓60g，泽泻30g，猪苓30g，萹蓄30g，牛膝30g，青风藤30g，炒僵蚕15g。水煎服，日2次，3日1剂。服药7剂，浮肿减轻，纳食增加，舌淡胖偏暗苔薄，脉弦缓。24h尿量约2000mL，24h蛋白定量3.5g。原方去猪苓，加水蛭10g以活血化瘀。服药7剂后，双下肢微肿，纳可，困重乏力好转，无明显腹胀便溏，舌淡红苔薄白，脉缓。尿常检查PRO（+），24h尿蛋白定量2.1g。前方去水蛭、桃仁、红花、泽泻，加沙苑子30g、补骨脂30g、炒芡实30g，以补肾固本。服药10剂后无明显不适，尿常规检查（-），24h尿蛋白定量0.28g。前方加山药60g、山茱萸30g、白芍50g，炼蜜成丸，每丸9g，每次2丸，日3次，口服以巩固疗效。坚持服用药丸2个月余，尿常规检查（-），且很少外感，后随访无复发。

［1］陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学（14版）［M］.北京：人民卫生出版社，2013：2099.

［2］吴歌，邢国兰，权松霞，等.肾活检病理资料6995例分析［J］.中国实用内科杂志，2013，33（9）：728-730.

［3］王一茹，王晋文.特发性膜性肾病的流行病学概况及治疗现状［J］.医学综述，2016，22（3）：526-530.

R249.7 ［文献标识码］B ［文章编号］1004-2814（2017）09-1090-02

范 军

2017-04-25