妊娠与牙周炎症关系的研究进展

张欣 张小辉 杨帆 赵继志

综述

妊娠与牙周炎症关系的研究进展

张欣 张小辉 杨帆 赵继志

牙周病是由菌斑始动的发生在牙周组织的慢性非特异性感染，宿主的免疫炎症反应被认为是牙周破坏的主要机制。妊娠代表了一种特殊的免疫状态，影响牙周病的发生和发展。该文总结妊娠与牙周炎症关系的研究进展，探讨其与牙周健康的关系。

牙周病；牙周炎症； 妊娠

妊娠与牙周组织健康密切相关，虽不能引起牙龈的炎症，却可以使原有的炎症加重，分娩后炎症自动减轻。菌斑是牙周炎症的始动因素，没有细菌就没有炎症，孕期激素水平的变化可能通过影响龈下菌斑的数量和构成、宿主全身及局部的免疫炎症反应以及牙周组织细胞的代谢和功能等参与了妊娠期牙龈炎和牙周炎的发病机制。反之，妊娠期牙周炎症可能增加孕妇先兆子痫的发生率，并与不良妊娠结局如早产、低体重儿相关。细菌入血后的直接侵袭以及宿主被激活的免疫炎症反应，被认为是其相关的主要机制。牙周干预治疗的研究结果提示，牙周基础治疗能缓解牙龈的炎症却不能影响不良妊娠结局发生的概率，提示对妊娠期牙周病的防治尤为重要。本文将总结妊娠对牙周炎症的临床表现、龈下菌群、局部体液炎症因子影响以及牙周干预措施成效的研究进展，阐述妊娠与牙周组织健康的关系，并为牙周干预措施的实施提供参考依据。

1 妊娠与牙周炎症相关的临床证据

妊娠期龈炎是发生在妊娠期妇女的特征性龈炎，发病率报道不等，约30%～100%，表现为牙龈的水肿、增生和出血，炎症程度远远超过菌斑刺激水平。

在相关流行病学研究中，横断面和队列研究结果显示，牙周炎症随妊娠进程加重，分娩后减轻。一项2 424 人的横断面研究报告指出：95%的妊娠期妇女患有不同程度的牙周炎，牙周探诊深度(PPD )4～5 mm的孕妇比例随孕周增加而升高，到第8个月达到峰值33%，随后下降，到第9个月时可降至对照组水平[1]。2003 年另一项横断面研究结果显示全身健康的妊娠期妇女的牙龈指数(GI)和PPD显著高于非妊娠对照组，而附着丧失水平(PAL)和菌斑指数(PLI)在2 组间均无显著差异；孕早期、中期和孕晚期的妊娠期妇女相比，GI和PPD水平依次增加，而PAL和PLI无显著差异[2]。这与Tilakaratne等[3]发表的队列研究结果一致，即在菌斑指数无显著差异的前提下，妊娠期妇女的牙龈指数显著高于非妊娠期妇女，随着孕程的进展，GI显著升高，到孕晚期达到高峰，产后3 个月下降至孕早期水平，而PLI和平均PAL水平无显著变化。以上结果提示，妊娠可以加重牙龈的炎症，而与进一步的附着丧失无关。Nayak等[4]的队列研究结果证实牙龈炎症妊娠期加重，产后缓解的趋势与血浆中孕激素和雌激素水平的变化一致。一项实验性龈炎的结果显示：妊娠期诱导的实验性龈炎牙龈的红、肿及探诊出血情况均显著高于产后6 个月诱导的龈炎[5]。Gürsoy等[6]研究报道全身健康的妊娠期非牙周炎妇女，在整个孕程中，牙龈炎症虽然加重，但并没有出现附着丧失等牙周炎的表现。而Akalin等[7]的研究结果示，孕晚期与孕早期相比，除菌斑指数外，包括附着丧失水平在内的所有牙周临床指标以及龈沟液体积均显著升高。综上所述，妊娠能加重牙龈炎症的结论一致，而妊娠与附着丧失的关系尚未定论。妊娠期牙龈炎症加重的高峰期发生在孕中期或孕晚期，各报道结果的不一致，可能与研究涉及的观察时间点有关[8]。

2 妊娠加重牙周组织炎症的机制探讨

2.1 微生物学研究进展

妊娠期牙龈炎由菌斑始动，受体内激素水平调节。基于Kornman等[9]1982 年研究中间普氏菌和牙龈卟啉单胞菌能够代谢雌激素和孕激素产生生长因子维生素K，直接作用机制认为激素水平的升高通过促进特定病原菌的生长而致病。而间接作用机制认为，激素可以通过对血管和牙周组织细胞的作用导致牙周微环境的变化，如龈沟深度的增加，龈沟液的增多，牙龈上皮屏障功能的改变等促进了致病微生物的聚集[10]。多年来有大量的研究探讨妊娠期激素水平的变化对龈下菌斑的影响，但鉴于微生物样本来源及检测方法的不同，结果不一，尚未得出统一的结论。

Kornman等最早提出中间普氏菌(Pi)可能是妊娠性龈炎的优势菌，他们在一项20 人的队列研究中发现，在菌斑指数保持稳定的前提下，Pi数量到孕中期大量增加，孕晚期和产后下降，与牙龈炎症和血浆中激素水平相关[11]。在Jensen等[12]的横断面研究中亦发现妊娠期妇女龈下菌斑中Pi的检出水平较非妊娠对照高55 倍。在妊娠期实验性龈炎的建立过程中发现，龈下菌斑中Pi的比例逐渐升高，而在产后诱导的实验性龈炎模型中，未发现这种变化[5]。然而并非所有的研究都能证实Pi与妊娠的关系。Jonsson等[13]研究妊娠期妇女龈下菌斑中Pi水平与非妊娠妇女无显著差异，与妊娠进程无关，与Gürsoy[14]发表的研究结果一致。Figuero等研究常见牙周致病菌的检出率在孕期过程中基本是恒定的，各致病菌的构成比在孕中期有升高的趋势，但差异不具统计学显著性，牙龈卟啉单胞菌检出阳性者表现出随妊娠进程加重而与菌斑刺激不相符合的牙龈炎症表现[10]。Laurence等[15]研究亦显示:孕12周，牙龈卟啉单胞菌总数与探针出血(BOP)指数相关。还有学者[16-17]报道孕中期伴放线放线杆菌(Aa)的数量较非妊娠对照组显著升高，可能与疾病相关。

2.2 妊娠对宿主免疫炎症反应的影响

宿主的免疫炎症反应在牙周病的发生发展中发挥着重要的作用，妊娠是一种特殊的免疫状态，宿主对牙周致病菌的反应是母体免疫和胎盘免疫相互作用的结果，与非妊娠期不同，并与妊娠所处的时期有关[18]。体外研究的结果提供了诸多妊娠期免疫参数受抑制的证据，如中性粒细胞功能受损，雌激素和孕激素能够下调单核细胞、淋巴细胞以及牙周组织细胞包括牙龈成纤维细胞、牙周膜细胞中炎症因子的表达等。提示妊娠可能通过影响宿主的免疫炎症反应而增加了其对牙周致病菌的易感性。

牙周炎症发生后，龈沟液、唾液及外周血中多种炎症因子水平显著升高，并与牙周炎症程度相关, 牙周基础治疗后下降，被认为是牙周炎症的生物评价指标。近年来有部分学者探讨了妊娠与牙周局部体液中炎症因子水平的关系，研究结果显示龈沟液和唾液中包括IL-1β、PGE2、IL-1α、IL-8、TNF-α、MMP-2、MMP-9、白细胞蛋白酶抑制因子、弹力蛋白酶、抗菌肽人防御素-β等的多种炎症因子水平在孕期均无显著变化[19-21]。提示妊娠期间牙龈炎症的加重可能不伴有传统的炎症因子水平的升高。

宿主对致病微生物的炎症反应和免疫应答被认为是牙周炎与不良妊娠结局良相关的主要机制。动物实验的研究提示：牙周致病菌除造成牙周局部组织的感染外，还经过血液播散到胎盘组织，通过直接侵袭或激发胎盘结构的免疫炎症反应等，导致不良妊娠[22-23]。

3 口腔干预措施的影响

妊娠期牙龈炎症的程度和范围明显加重，与菌斑刺激水平不一致，表明全身激素水平的变化可以影响宿主对菌斑微生物的易感性。而良好的口腔卫生在某种程度上可以平衡这种易感性的增加。Chaikin的研究指出在理想的菌斑控制水平上，妊娠期龈炎的发病率仅为0.03%[1]。

在Raber-Durlacher等[5]开展的实验性龈炎的研究中，对孕早期妊娠期妇女实施了多种口腔卫生措施，包括强化的口腔卫生宣教，和龈上、龈下菌斑的定期清理等，在孕中期实验性龈炎开始前的基线，受试者的菌斑控制均达到理想水平，临床发现，牙龈的红、肿和探诊后出血水平均较口腔卫生措施实施前显著改善。在最近发表的一项120 人的临床研究中，Geisinger等以孕16～24 周妊娠期龈炎妇女为研究对象，观察口腔干预措施对牙龈炎症、细胞因子水平以及妊娠结局的影响。研究结果显示：第8周与基线水平比，牙周临床指标均显著改善，龈沟液TNF-α和IL-1β浓度显著下降，与Raber-Durlacher等[24]的研究结果一致。Offenbacher等[25]以22 周以下孕周的妊娠期牙周炎患者为对象研究了牙周基础治疗对牙周临床和生化指标以及妊娠结局的影响，研究结果显示牙周治疗显著改善了牙周临床指标，显著降低了龈沟液中IL-1β和IL-6水平，并显著降低了该人群中早产的发生率。而Penova-Veselinovic等[26]指出牙周治疗后，治疗组龈沟液中某些炎症因子包括IL-1β、IL-6的水平较对照组显著下降，但另一些炎症因子如MCP-1、IL-8和TNF-α水平在2 组间无差异，均表现出随妊娠进展而升高的趋势。尽管治疗组临床指标显著改善，但不良妊娠结局的发生率在2 组间无显著差异。这与最近发表的一项Meta分析的结果一致，即牙周治疗对早产和低体重儿发生率无显著影响。

菌斑是牙周炎症的始动因素，孕期激素水平的变化可以影响宿主对菌斑微生物的反应，从而加重牙龈的炎症，除此之外，种族差异、地域、社会人口因素、遗传因素等均影响了妊娠期牙周病的发病机制。已有充足的临床证据证明妊娠与牙周炎症相关，但具体机制尚待进一步研究。妊娠期牙周病可能会诱发不良妊娠结局。妊娠期开展口腔卫生保健，接受牙周基础治疗是安全的有效的。从个体水平来说，保持良好的口腔卫生，定期接受牙周检查和治疗，是预防妊娠期牙周病及潜在不良妊娠结局的有效途径。

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(收稿： 2016-10-15 修回： 2016-11-07)

100730， 中国医学科学院北京协和医院口腔科