肝小静脉闭塞症儿童型1例报告并文献复习

陈 燕 许学国 陈 飞 陈振华 邵良田

(泰山医学院附属医院消化内科，山东 泰安 271000)

肝小静脉闭塞症儿童型1例报告并文献复习

陈 燕 许学国 陈 飞 陈振华 邵良田

(泰山医学院附属医院消化内科，山东 泰安 271000)

肝小静脉闭塞症；土三七

近年来，肝小静脉闭塞症(hepatic veno-occlusive disease，HVOD)这种疾病的发病率呈逐年上升的趋势，临床表现多样化，无特异性，常表现为肝大、腹水、腹痛及肝功能异常。肝小静脉闭塞症又称肝小静脉阻塞综合征、肝窦阻塞综合征，是一种肝血管性疾病，多种原因导致其发生，病理过程主要为：首先导致肝小叶中央静脉和小叶下静脉等小静脉的内膜炎、纤维化，后导致非血栓性管腔狭窄、广泛闭塞，甚至肝细胞坏死、肝纤维化，病理学诊断[1-2]是金标准。多数患者去除病因后可以逐渐恢复，部分患者发展成为肝硬化，少数患者发生肝衰竭甚至死亡。

肝小静脉闭塞症 (HVOD)最初是由Mcfarlane于1945年报道的，与年龄、性别、巨细胞感染均有关[3-4]，但细胞毒性药物被认为是导致(HVOD)最主要的原因。本病的报道在国外较多见：常发生于骨髓移植患者[5-6]，而在我国，除了多见于骨髓移植患者外，因服用中草药土三七引起本病的报道也较以往增多，近年来儿童发病率呈上升趋势[7-10]。近期，我院成功诊治1例肝小静脉闭塞症，报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 患儿女性，13岁，因腹胀2年余，加重伴腹痛1周入院，患者入院前曾多次长时间服用中药(具体不详)治疗，效果欠佳。入院查体：一般状态可，生命体征平稳，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊正常。腹部稍膨隆，未见腹壁静脉曲张、包块及异常隆起，腹肌张力增强，右上腹压痛(+)，肝区叩痛(-)，肝脾肋下未及，移动性浊音(+)。脊柱无畸形、压痛，四肢关节活动自如，双下肢无水肿。入院诊断：腹水查因。

1.1.1入院后检验 (1)肝功：前白蛋白：66 mg/L，白蛋白：33.4 g/L，直接胆红素：10.7 μmol/L，ALT：484 U/L，AST：492 U/L，γ-GT：50 U/L，α-L-岩藻糖苷酶：42 U/L；凝血功能：凝血酶原时间：18.7 S，PT活动度：45.8%，凝血酶原时间比率：1.55，国际标准化比值：1.57，部分凝血酶原时间：43.2 s；血常规：白细胞：10.99×109/L，血小板：90×109/L；D-二聚体：3.61 mg/L；CRP：15 mg/L；糖类抗原CA-125:199.5 U/ml；补体C3：0.64 g/L，C4：0.04 g/L；血清甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原CA19-9、β-HCG、HE4、血沉、无机离子、肾功、肌钙蛋白I、尿液常规、粪便常规、甲功、结核—抗体、HCV-Ab、HIV-Ab、病毒螺旋抗体、HBsAg血清铁蛋白、RF、ASO、铁离子、戊肝IgM抗体、戊肝IgG抗体、甲肝IgM抗体、风疹病毒IgM抗体、巨细胞病毒IgM抗体、EB病毒IgM抗体、免疫球蛋白、铜蓝蛋白、血管炎四项、抗心磷脂抗、ENA、ANA、肝纤四项、血淀粉酶结果均正常。

(2)腹水常规：含凝块，微浑，李凡他试验(-)，白细胞计数：90×106/L，中性粒细胞：40%，淋巴细胞：60%，未找到癌细胞；腹水生化：总蛋白：33.0 g/L，腺苷脱氨酶：9 U/L，乳酸脱氢酶：103 U/L。腹水液基细胞学：查见吞噬细胞、炎细胞，未见明确肿瘤细胞。

(3)抗酸染色：(-)，细菌涂片：革兰染色未见细菌。

(4)PPD：(-)，T-SPOT：(-)。

1.1.2 入院后检查 (1)腹腔彩超：腹腔积液，下腔静脉彩超：下腔静脉近右房入口处内径0.6 cm，血流速度增快，肝左、中、右静脉纤细，血流纤细，布加氏综合征？；心电图:正常心电图；(2)胃镜：慢性胃炎；(3)腹部CT：①腹腔积液、盆腔积液；②肝脏增大，密度减低；下腔静脉肝门部显示不清；(4)盆腔磁共振：盆腔大量积液；(5)经皮肝静脉、下腔静脉造影术：未见肝内交通支形成，下腔静脉(假性下腔静脉狭窄)及肝静脉未见明确狭窄，因肝静脉血流速度较快未行肝静脉测压，考虑术中所见不符合布加综合征诊断，建议患儿进一步肝活检，除外VOD(肝小静脉疾病)。

1.2 临床诊断 (1)肝小静脉闭塞症？(2)布加综合征？(3)腹腔积液；(4)肝功能不全。

给予保肝、利尿、改善微循环、间断放腹水、营养对症支持治疗，治疗过程中，追问病史，患者近2年来因脾胃不和、头晕等口服中药，为中药颗粒，具体成分不详，因气血不和口服土三七、胎盘芬等中药治疗，结合患儿病史，建议患儿完善肝穿刺活检术，患儿父母拒绝，至多家医院就诊。后于北京协和医院行CT引导下肝穿刺活检术：提示肝小静脉闭塞。

1.3 治疗方法 结合病史及肝穿刺结果，诊断肝小静脉闭塞症明确，予以口服激素(甲泼尼龙45 mg/d)及对症支持治疗，效果欠佳，腹水难以控制，后于北京友谊医院欲行肝移植。

2 本例特点

(1)患者为儿童，发病缓慢，病程中有发热、腹痛等情况，不除外合并结核性腹膜炎和自发性腹膜炎，临床表现不典型；(2)各项检验、检查结果不特异；(3)长时间应用中药加快疾病发展；(4)肝脏增大，腹胀和难以控制性腹水；(5)影像学检查高度提示布加氏综合征；(6)可疑土三七引起；(7)治疗效果差，最终需行肝移植。

3 讨 论

3.1病因和发病机制 引起HVOD的常见病因为：①造血干细胞移植、放疗、化疗；②应用含吡咯烷生物碱(PAs)成分的药物或野生植物。HVOD确切的发病机制至今仍未完全阐明。

HVOD是造血干细胞移植、放化疗导致的较严重的并发症之一[11-12]，可发生于任何年龄段，因幼儿血管纤细更容易发病。已有报道应用某些药物或野生植物可导致HVOD的发生[13]，这些药物、野生植物中，含有较高浓度的吡咯烷生物碱(PAs)成分，PAs有一定的肝脏毒性，可以导致HVOD。土三七因其解毒消肿、散瘀止血等作用，在我国应用较为广泛，因此在我国土三七导致的HVOD 较多见[7][14-16]。近年出现较多的关于土三七导致HVOD的个案报道，其中发病时间不定，与服用药物的剂量有一定相关性，其中服用剂量大和/或年龄大的患者临床表现较重[17-18]。

该患儿于2015年9月至2015年12月曾因气血不足口服土三七、胎盘芬等中药治疗，有明确的口服土三七病史。

3.2 临床表现 该病首发症状多为腹胀，随后出现大量腹水，并伴有腹痛、乏力，继而出现纳差、尿黄、肝大等。

3.3 诊断与鉴别诊断 通过病史、典型的临床表现及影像学的特异改变可作出临床诊断。病理检查和影像学表现是诊断 HVOD 的主要依据。病史常包括接受造血干细胞移植或骨髓移植患者、血液病或实体瘤患者放化疗、长期应用含吡咯烷生物碱(PAs)成分中草药史患者；临床表现、实验室检查均无特异性；典型的影像学表现为：平扫CT：肝脏实质呈弥漫性或局限性密度减低，增强CT：门静脉期特征性的“地图状”、斑片状改变[19]。MRI平扫：肝脏体积增大、腹腔积液，肝脏内部信号欠均一，T2加权成像：斑片状高信号，为“云絮”形状，门静脉周围可见稍长T2 信号，增强检查：门脉期和动脉晚期均表现出肝实质不均一的花斑样强化。

HVOD较少见，临床表现、检验结果无特异性，诊断与鉴别诊断困难，容易误诊，需与以腹水、肝大等为主要表现的疾病鉴别，如：病毒性、自身免疫性、色素沉积性肝病、布加综合征(budd-chiari syndrome，BCS)等。BCS和HVOD均为肝静脉阻塞，均表现为肝后性门静脉高压症，临床表现容易混淆，因此，需仔细鉴别二者。BCS在 CT 及 MRI图像上的典型影像是“蜘蛛网”征和肝尾状叶不对称增大[20-21]。若通过以上方法仍无法鉴别，可行肝穿刺活检，肝脏活组织穿刺送病理学检查是诊断 HVOD 的金标准，病理特点为：肝小静脉闭塞、肝小静脉偏心性狭窄、肝窦纤维化[22]。由于两者病因不同，且诱发因素各具特点，造影、肝穿刺活检均为有创检查，因此，详细采集病史对两者的诊断和鉴别诊断起重要作用。

3.4 治疗预防 少数患者去除致病因素后，经治疗或不经治疗，闭塞情况迅速消失，可康复，部分患者死于肝衰竭，另外部分患者持续门静脉高压导致肝硬化。目前尚无特效的治疗方法，以对症支持治疗为主。中重度患者需行肝移植治疗。本病治疗方法缺乏，需尤其注重预防。用于预防 HVOD的发生如非甾体类激素、谷胱甘肽、熊去氧胆酸和肝素等药物都有有效的报道[14]。

结合该患儿病史、临床表现、实验室检查、影像学检查及肝静脉、下腔静脉造影，初步诊断HVOD，经上级医院肝穿刺活检确诊为HOVD，积极对症治疗并应用激素，治疗效果差，最终行肝移植。通过此例病例我们得到以下启示:(1)HVOD为罕见病，临床表现、实验室、影像学检查无特异性，临床容易误诊，需仔细询问病史；(2)临床上，如遇到腹水原因不明的患者，临床医师需尽早行肝穿刺，除外HVOD，以免延误病情；(3)肝活组织穿刺检查是诊断 HVOD 的金标准，该患儿完善肝穿刺活检术比较及时，为下一步治疗赢得时间，当临床可疑HVOD时，需尽早在超声或CT引导下行肝穿刺活检术，尽早治疗，为等待肝源赢得时间；(4)土三七是我国较传统的中草药，使用较为广泛，此种中草药含有PAs，因对其毒性的认识不够，目前土三七导致的HVOD仍呈上升趋势，有较多文献已报道，警示民众：使用土三七等中药时，须至正规医院就诊，不能私自更改剂量；(5)临床医生必须重视含Pas类药物的毒性作用，明确用量、用法、用药时间，加大对此类药物的研究，做好宣教，应用此类药物时定期复查肝功、彩超，早发现、早停药、早治疗，尽量减少或避免该类药物中毒事件的发生，减少医源性损害，让中草药更好的发挥作用。

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陈燕(1985—)，女，山东泰安人，主治医师，硕士，主要从事临床消化科工作。

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10.3969/j.issn.1004-7115.2017.06.037

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