《ATS/ERS共识：肺康复要点与进展》中肺康复运动处方解读

苗 青，韩艳波，张金凤

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《ATS/ERS共识：肺康复要点与进展》中肺康复运动处方解读

苗 青，韩艳波，张金凤

肺康复；运动；指南

苗青，韩艳波，张金凤.《ATS/ERS共识：肺康复要点与进展》中肺康复运动处方解读.[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25(1)：1-3.[www.syxnf.net]

MIAO Q,HAN Y B,ZHANG J F.Interpretation for pulmonary rehabilitation exercise prescription from ATS/ERS consensus on key point and progress of pulmonary rehabilitation[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(1)：1-3.

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是临床常见的呼吸系统疾病之一，可严重危害患者的身心健康。目前，我国40岁以上人群COPD发病率约为8.2%。在我国，呼吸系统疾病(主要是COPD)在城市人口十大死因中位居第四，在农村人口十大死因中位居第三，全国每年因COPD死亡的人数达100万，致残人数达500万～1 000万。据世界卫生组织(WHO)统计资料显示，COPD的疾病负担将从1990年的第12位上升到2020年的第5位，在我国其疾病负担可能上升到第1位[1]。肺康复是COPD治疗的核心部分，2013年美国胸科学会(American Thoracic Society，ATS)和欧洲呼吸学会(European Respiratory Society，ERS)发布的《ATS/ERS共识：肺康复要点与进展》[2]给出了肺康复的定义：肺康复是一种基于对患者全面评估并量身定制的综合干预措施，其包括但不限于运动训练、教育和行为改变，旨在提高COPD患者生理心理状况，并促使患者长期坚持促进健康的活动。

《ATS/ERS共识：肺康复要点与进展》中关于肺康复的最新进展如下：(1)运动处方作为肺康复的一部分，多种运动训练形式被提出并评估，包括间歇训练、力量训练、上肢训练及神经肌肉电刺激；(2)对非COPD(包括间质性肺疾病、支气管扩张、囊性纤维化、哮喘、肺动脉高压、肺部肿瘤、肺减容术、肺移植)所致的呼吸困难患者进行肺康复，患者症状改善、运动耐受程度和生活质量均有明显提高；(3)不同气流受限程度的COPD患者接受肺康复后症状均有所改善，运动耐受程度和生活质量均有所提高；(4)COPD急性发作期患者入院后早期进行肺康复更有效、安全，并可降低患者再住院率；(5)危重症患者进行运动锻炼可以延缓肺功能减退速度，加快康复；(6)以家庭为基础配置适当资源的运动训练对COPD患者呼吸困难、运动表现的治疗有效性已被临床证实；(7)用于肺康复过程中支持运动训练、教育、急性发作期管理及身体活动的技术和手段正在被应用；(8)评估COPD患者肺康复效果的指标不断增加，包括COPD相关知识和自我效能、下肢和上肢肌肉功能、平衡性及身体活动；(9)患者在肺康复过程中普遍存在焦虑和沮丧，会影响治疗效果，但可以通过干预改善。在最新《ATS/ERS共识：肺康复要点与进展》中提到的运动训练包括耐力训练、间歇训练、阻力/力量训练、上肢训练、柔韧性训练、神经肌肉电刺激及呼吸肌训练等。本文复习了国内外近期发表的有关COPD患者肺康复运动处方的文献，希望对《ATS/ERS共识：肺康复要点与进展》中肺康复运动处方的解读有所帮助。

1 肺康复过程中应该加入运动处方吗？

在肺康复过程中除了常规药物治疗外，加入运动处方可有效提高COPD患者肺功能、运动耐力及生活质量等，这已被很多研究证实。

徐涛[3]通过对142例COPD患者进行呼吸肌、上肢、下肢、耐力锻炼发现，患者的肺活量、用力肺活量、1秒率分别从肺康复前的(1.49±0.29)L、(1.32±0.22)L、(47.5±6.5)%提高到肺康复6个月后的(2.06±0.45)L、(1.70±0.31)L、(68.4±7.1)%，差异均有统计学意义(P<0.01)。一项针对COPD患者下肢运动效果的随机对照试验(RCT)结果显示，治疗后运动组患者右腿数字测力计高于治疗前〔(126.21±30.43)比(115.08±34.79)，P=0.016〕，左腿数字测力计高于治疗前〔(131.65±30.33)比(110.42±33.14)〕，单腿站立时间长于治疗前〔(6.00±6.949)s比(2.62±2.291)s，P=0.020〕，2分钟步数多于治疗前〔(63.85±25.82)比(43.00±24.36)，P<0.001〕，提示下肢运动能提高COPD患者下肢肌力、左腿姿势稳定性及肌耐力[4]。另一RCT结果显示，运动组COPD患者增加下肢和呼吸肌锻炼后健康相关的生活质量问卷项目(灵活性、自我保健、日常活动、疼痛不适、焦虑沮丧)和总体生活质量均优于对照组[5]。

2 应该何时开始运动？

COPD急性发作期患者在入院早期即应开始运动。

一项持续两年的对照试验结果显示，住院期间非PR组(未参加肺康复运动)患者9例(占25.7%)转入ICU，其中1例死亡；PR组(参加肺康复运动)患者3例(占9.3%)转入ICU，无一例死亡；两组患者出院时6分钟步行距离(6-minute walking distance，6MWD)间无差异，且肺康复运动前后6MWD变化值均小于最小临床显著差异值(54 m)。出院时，PR组患者6MWD试验后Brog评分高于治疗前(P<0.05)，而非PR组患者6MWD试验后Brog评分与治疗前比较无差异(P>0.05)，PR组患者6MWD试验后Brog评分高于非PR组[6]。

3 运动效果能持续多久？

多数研究均是报道短期运动效果，如出院时及运动后1、3、6个月；而关于长期运动效果的研究报道较少。

一项持续1年的试验结果显示，患者在医院接受肺康复运动，出院后在社区坚持2次/周的运动，完成率为70%，无不良反应报道；出院后6个月和1年时患者6MWT和慢性呼吸系统疾病问卷(Chronic Respiratory Disease Questionnaire，CRDQ)总分均优于基线值(P<0.05)[7]。另一项同样持续1年的试验共进行7组RCT，包括619例中重度COPD患者，结果显示，随访6个月运动干预组患者运动能力明显提高〔SMD=-0.20，95%CI(-0.39 ，-0.01)〕，随访12个月运动干预组患者运动能力无明显改善〔SMD=-0.09，95%CI(-0.29，0.11)〕，随访6、12个月时运动干预组和日常看护组患者健康相关生活质量(health-related quality of life，HRQL)评分间无差异[8]。因此，关于运动效果持续时间还需要更多试验数据的支持。

4 在哪里运动？

在医院与在家中或社区运动效果相比无差异，若患者在家中或社区能保证安全及运动强度，则应鼓励患者在家中或附近社区进行运动。

尽管肺康复运动处方对于COPD的治疗意义重大，但仍有很多患者退出运动。一项对参加肺康复运动的83例COPD患者进行随访的研究显示，患者肺康复运动退出率为38.5%，其中缺乏动力和交通问题是COPD患者退出肺康复运动的常见原因[9]，故很多文献对患者基于社区或家中的肺康复运动进行了探讨。

一项持续1年的RCT将完成8周肺康复运动的59例患者随机分为干预组(每周在门诊接受有指导的运动并进行家中运动)和对照组(无指导的家中运动)，其中48例患者完成试验，干预12个月后两组患者6WMT和生活质量间无差异[10]。另一项持续6周的RCT中干预组患者接受1 h/周的运动指导，对照组无指导，结果显示，两组患者6MWD、自我报告运动、运动改变阶段、运动自我效能、呼吸困难程度、生活质量及自我管理方法间无差异[11]。为了测试运动干预次数与效果间的关系，另一项试验将患者分为每周接受1个带指导疗程和2个无指导疗程的COPD患者46例(观察组)和每周接受2个带指导疗程和1个无指导疗程的COPD患者45例(对照组)，共干预6周，结果显示，两组患者基线及干预6周、2个月、6个月后增量往返走、耐力往返走及CRDQ总分间无差异，但症状严重者接受2次/周指导的获益更大[12]。

一项包括193例高龄COPD患者接受不同肺康复运动后生存率的回顾性研究结果显示，住院组、门诊组、维持组患者中位生存时间分别为9年、8年、7年，维持组患者入院次数多于其他组、住院时间长于其他组，但修正性别、年龄、病情严重程度后3组患者入院次数和住院时间间则无差异[13]。

5 运动能力测试方法

6MWT和增量往返步行试验(incremental shuttle walk test，ISWT)是测试COPD患者肺康复运动效果的最常见方法。

CHANDRA等[14]研究结果显示，接受肺康复运动6～10周后COPD患者行走均值和行走距离最大值较行走距离变化量更有效和精确，尤其是接受肺减容术的COPD患者，接受肺康复运动6个月后第2次行走均值(r= 0.66比r=0.58，P=0.01)、第2次行走最大值(r=0.67比r=0.58，P=0.04)与最大运动能力的相关性更好；因此，第二次测试6MWT可有效改善COPD患者治疗干预测试的效果，提高患者临床有效性。

2014年，SPENCER等[15]对48例COPD患者分别在0、3、6、12个月时进行两次ISWT测试，结果显示，0和3个月时患者第2次行走距离较第1次行走距离明显增加〔0个月：17，95%CI(7，26)；3个月：18，95%CI(6，30)〕，但6个月和12个月时患者两次行走距离间无变化，故笔者认为0～3个月时患者对测试程序不了解可能是导致两次行走距离间有差异的主要原因。

性别是导致COPD患者运动耐力存在差异的另一原因之一。一项RCT结果显示，女性COPD患者日常身体运动耐力低于男性〔(0.8±0.8)h比(1.8±1.5)h〕，女性健康对照者日常身体运动耐力亦低于男性〔(1.2±0.8)h比(2.0±2.0)h〕，且女性COPD患者日常身体运动耐力低于女性健康对照者(P=0.002)；COPD患者和健康对照者对于日常活动能力的性别差异调整(adjusted sex difference，ASD)基本相同(耐受度=-0.81 h，P<0.001；耐受度=-0.82，P=0.007)；在增量运动平板测试中，女性每分钟静息通气量(ventilation，VE)低于男性，尤其是COPD患者(ASD=-7.42 L/min，P<0.001)，同时，两组受试者深吸气量(inspiratory capacity，IC)和潮气量(tidal volume，VT)的ASD基本相同；尽管不同性别的受试者呼吸困难指数基线得分间无差异，但女性COPD患者呼吸困难Borg得分高于女性健康对照者；且当VE>30 L/min时，COPD患者呼吸困难指数存在性别差异。因此，研究者认为对女性COPD患者而言，潜在的运动能力和通气量差异可能导致呼吸困难感觉增强，并影响疾病进程[16]。

COPD患者运动能力的测试方法种类较多，输出值也多种多样。一项有关运动能力输出的研究认为，肺康复运动后运动能力改变的最佳测量时间是测量4个工作日，并加入白昼时间差异作为相关变量[17]。

6 几种新的运动方法

对于一些无法完成陆地运动训练(行走或踏车等)的COPD患者，有研究提出了水中运动训练法。一项关于不同肺康复运动方法的研究共纳入176例COPD患者，其中71例参与水中运动训练、54例参与陆地运动训练、51例不参与运动训练，水中运动训练根据耐力进行4～12周，2～3次/周，35～90 min/次；水中运动训练项目尽量与陆地运动训练项目相同，最常见的类型为水中行走及类似蹬车运动。结果显示，完成水中运动训练的COPD患者比无运动训练患者平均行走距离增加371 m，比完成陆地运动训练的COPD患者平均行走距离增加313 m，生活质量也有明显提高；但本研究主要针对轻中度COPD患者，且2例有不良反应[18]。

最新《ATS/ERS共识：肺康复要点与进展》中提出平衡性也是结果评估的重要指标。在一项有关平衡训练的研究中，试验组患者除肺康复训练外每周接受3次平衡训练，持续6周，而对照组患者仅接受6周肺康复训练，结果显示，平衡训练项目平均依从度为82.5%，且无不良事件报道。结果显示，试验组患者Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)、平衡评价系统测试(Balance Evaluation Systems Test，BESTest)、36条简明健康状况调查表(36-Item Short Form Health Survey，PF-10)、30s chair-stand评分均高于对照组，而两组患者指定运动平衡能力(Activities-Specific Balance Confidence，ABC)评分间无差异[19]，证实平衡训练作为中重度COPD患者肺康复运动的一部分，可提高平衡性、肌肉力量和自我运动效能。

COPD患者肺康复运动治疗退出率高达33.3%，依从性较差。在一项针对肺囊性纤维化患者肺康复运动效果的研究中，研究者让患者采用Wii平台玩“Active 2”游戏，30～60 min/d，5 d/周，持续6周；结果显示，患者6MWT、修正往返走(Modified Shuttle Walk Test，MSWT)及肺囊性纤维化反向问卷(Cystic Fibrosis Questionnaire-Revised，CFQ-R)、健康相关生活质量问卷得分均有明显提高，且运动12个月后以上效果仍然保持，显示了良好的吸引力和可行性[20]，也为COPD患者运动治疗形式提供了一种新的思路。

总之，肺康复的运动形式是多样的，目前常采用陆地运动训练，同时水中运动训练也可以参考。需要强调的是应根据患者个体情况选择及调整肺康复的运动形式，以保证患者安全和运动效果，减少退出率。

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(本文编辑：谢武英)

R 563.9

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.01.001

2016-10-08；

2017-01-12)

100000北京市，北京丰台右安门医院内科

【编者按】 我国《“十三五”卫生与健康规划》指出，要提高老年人健康素养，开展老年常见病、慢性病的健康指导和综合干预，推广以慢病管理、中医药和老年营养运动干预为主的适宜技术。慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年人常见慢性病之一，而肺康复是基于对患者全面评估并量身定制的综合干预措施，旨在提高COPD患者生理心理状况并促使患者长期坚持促进健康的活动。苗青等通过对《ATS/ERS共识：肺康复要点与进展》中肺康复运动处方进行解读并结合相关文献报道进行分析，使其更具实用性与指导价值，符合我国《“十三五”卫生与健康规划》中的要求，具有较高临床价值，敬请关注！