腹腔镜辅助胰十二指肠切除术后胰瘘的护理*

徐 翠 鲍榴梅 张 静 谢嗣红 汤宏芝

(皖南医学院第一附属医院弋矶山医院肝胆外科，安徽 芜湖 241000)

腹腔镜辅助胰十二指肠切除术后胰瘘的护理*

徐 翠 鲍榴梅 张 静 谢嗣红 汤宏芝

(皖南医学院第一附属医院弋矶山医院肝胆外科，安徽 芜湖 241000)

目的 探讨腹腔镜辅助胰十二指肠切除术后胰瘘的观察要点及护理。方法 回顾性分析2013年—2015年35例腹腔镜辅助胰十二指肠切除术患者中20例胰瘘患者的临床治疗及护理措施。 结果 通过规范化程序化治疗和护理，35例胰瘘患者中20例痊愈出院，1 例因多器官功能障碍综合征死亡。结论 胰瘘是胰十二指肠切除术后常见的并发症，早发现，早治疗、予以规范化程序化治疗和护理，对降低胰瘘的发生率及改善患者的预后具有重要意义。

腹腔镜辅助胰十二指肠切除；胰瘘；护理

自1909年，Walter Kausch 开展了世界上首例胰十二指肠切除术，胰十二指肠切除术就成为了外科治疗胰头以及壶腹周围等良恶性疾病的标准术式[1]。胰瘘是PD术后常见的严重并发症， PD术后胰瘘发生率5%～25%，致死率为20%～50%[2]；本研究通过回顾就诊于我院行腹腔镜胰十二指肠切除术患者的病例资料，探讨LPD术后胰瘘的预防及护理。

1 材料与方法

1.1 一般资料 收集2013年—2015年就诊于皖南医学院附属弋矶山医院肝胆外科行腹腔镜辅助胰十二指肠术35例患者的病例资料， 其中男18例，平均年龄为(56.94±7.31)岁，女性17例，平均年龄为(57.13±12.37)岁；术后平均住院时间(17.91±6.93)d，肿瘤来源：胰腺来源肿瘤21例(胰腺癌15例，慢性胰腺炎4例，胰头囊肿2例)；十二指肠来源肿瘤：13例(壶腹部癌：8例，乳头癌 4例，十二指肠间质瘤1例)；胆管来源肿瘤：1例(胆管癌1例)；术后发生胰瘘20例，1例患者术后第9天出现多器官功能衰竭死亡，其余患者经积极抗炎、抑酶、冲洗、引流等对症治疗后顺利出院。

1.2 手术方式 所有患者均行气静联合全身麻醉，采取头高脚低“大”字形体位，取脐部作为观察孔，分别于左右侧锁骨中线及左右侧腋前线作为主操作孔、辅助操作孔；手术切除范围包括胃的1/2 左右、胆总管、胆囊、胰头、胰腺钩突、十二指肠以及周围淋巴结。重建方式：胰腺空肠黏膜对黏膜端侧吻合，主胰管内放置硅胶管行胰液内引流；胆管和空肠行端侧胆肠吻合；胃与空肠行胃空肠端侧吻合。分别于胆肠吻合口处、胰肠吻合口处各放置腹腔引流管一根。

1.3 胰瘘的诊断标准 胰瘘诊断标准根据国际胰瘘研究组(international study group on pancreatic fistula，ISGPF)的定义，为胰腺吻合口不能愈合或闭合，或与吻合口不相关的胰腺实质瘘，即术后3 d或3 d以上腹腔引流液中淀粉酶水平高于血清中上限3倍以上可认为有胰瘘发生[3]。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前指导 患者进食高蛋白、高维生素、高营养、易消化、少渣饮食，短期内改善全身营养状况。黄疸者术前常规补充维生素K1，改善凝血功能。合并低蛋白血症，术前遵医嘱输注人血白蛋白或新鲜冷冻血浆，纠正低蛋白血症。

2.1.2 肠道准备 术前3 d进食半流质食物，术前第2 d进食流质饮食，手术前一天禁食，并行肠道准备，如灌肠、口服肠道抗菌药物(甲硝唑、新霉素)。

2.1.3 术前宣教 介绍术前检查的必要性和重要性，指导病人正确的配合。向病人和家属讲解手术方式、过程及效果。教会病人正确的咳嗽和床上排便的方法，为术后做准备。

2.2 术中护理 建立适合术中抢救的静脉通道，随时通过患者的生命体征变化及面色、神志等观察病情变化，并配合麻醉医生做好对症处理。

2.3 术后护理 动态监测患者生命体征及腹腔引流管引流液量、颜色、性质，并分别记录引流量。更换引流袋及倾倒引流液需注意无菌操作，防止逆行感染。

3 结 果

本组35例患者中均完成腹腔镜手术，术后患者通气时间平均为3～7 d，腹腔引流管引流液量为600～1000 ml；其中术后发生胰瘘20例，术后引流液淀粉酶水平为1081～10241 U/L，发现胰瘘后积极予以抗炎、抑酶、冲洗、引流等对症治疗，1例患者术后第9 d出现多器官功能衰竭死亡，其余患者经积极治疗后顺利出院，本组20例胰瘘患者无合并出血、胆瘘、胃肠道功能障碍等并发症的发生。

4 术后胰瘘的相关护理

术后胰瘘多发生于术后1周左右, 与胰肠吻合技术、吻合口附近肠袢内的压力有关[4]。术后常规定期复查腹腔引流管引流液淀粉酶水平，并时刻注意患者生命体征及腹部体征变化，一旦患者出现腹胀、腹痛并伴有压痛、反跳痛,腹腔引流管引流混浊液体，应第一时间通知医生。遵医嘱予以腹腔冲洗引流治疗。本组20例胰瘘患者均经腹腔冲洗引流，经冲洗引流后本组20例患者腹部症状体征明显减轻，定期复查引流液淀粉酶，约6天后引流液淀粉酶达正常水平。

4.1 腹腔冲洗引流管的护理 妥善固定腹腔冲洗引流管并保持通畅，定时挤压，避免受压、扭曲、折叠，防止脱出或意外拔出。观察引流液的颜色、性状及量并准确记录[5]。为防止引流液反流，引流袋位置低于伤口引流部位。根据具体情况来决定引流袋更换次数。同时应注意观察引流管周围皮肤，有无红肿、溃烂等，保持引流管口周围清洁干燥。

4.2 肠外营养护理 肠外营养指通过胃肠道以外途径(即静脉途径)提供营养支持的方式。肠外营养由碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、维生素、电解质及微量元素等基本营养素组成，以提供病人每日所需的能量及各种营养物质，维持机体正常代谢。肠外营养的并发症主要有静脉导管相关并发症、代谢性并发症、脏器功能损害及代谢性骨病等。肠外营养的静脉导管相关并发症主要是导管性脓毒症。预防措施有:严格遵守无菌操作导管放置，避免中心静脉导管的多用途使用, 不应用于输血和抽血; 碘伏消毒导管穿剌处及周围皮肤, 并每周换药2次[6]。

4.3 肠内营养护理 肠内营养指通过胃肠道途径提供营养的方式，具有符合生理状态，能维持肠道结构和功能的完整，费用低，使用及监护简便，并发症较少等优点。常见的肠内营养并发症主要有机械方面、胃肠道方面、代谢方面及感染方面的并发症。由于肠内营养成分高、黏稠，易造成物质沉积而堵塞管腔。在输注过程中，需每4 h用生理盐水20～40 ml冲管1次以保持畅通，每次输注前后以生理盐水20 ml冲洗肠管后封管，防止营养剂残液堵塞管腔[7]。开始输入时注意缓慢、匀速, 6滴/min。用加温器加温, 温度控制在38～40℃。避免一次大量推注营养液, 以免引起腹胀、腹泻。量由少到多, 并逐渐过渡到全量[6]。

4.4 疼痛护理 评估病人疼痛的程度，向病人解释术后疼痛的原因，协助病人取舒适体位，必要时使用镇痛剂，并记录用药后的效果。胰瘘是Whipple术后常见的并发症，争取早发现、早治疗。严密观察患者腹部体征，生命体征及引流液的颜色、性状、量；定期检查引流液淀粉酶水平；正确给予抑制胰液分泌的药物；给予营养支持，保持水电解质的平衡；保持引流管的通畅，保持皮肤的清洁干燥。2 0例胰瘘患者经过积极抗感染、充分腹腔冲洗引流等正规化治疗及优质的护理，除1例外，其余患者术后胰瘘均痊愈。同时加强腹腔冲洗引流管的护理，提高护理人员的专业知识及技能，做好相应的专科护理，对胰瘘的预防具有重要意义，从而促进患者的全面康复。

[1] 廖泉. 胰十二指肠切除重建方式的选择[J/CD]. 中华普外科手术学杂志: 电子版， 2015，9(4) : 246-249.

[2] 付强,沈世强.胰十二指肠切除术后胰瘘危险因素的Meta分析[J].肝胆外科杂志,2011,19(1): 41-48.

[3] Bassi C，Dervenis C，Butturini G，et al. Postoperative pancreatic fistula：an international study group ( ISGPF) definition[J]. J Surg，2005，138(1)：8-13.

[4] 曹俊华.25例胰、十二指肠切除术后并发症的预防与护理[J]. 中华护理杂志,2007,42(8)：695-696.

[5] 刘琪, 马雅丽, 梁娟, 等. 胰十二指肠切除术后的管道护理[J]. 中华现代护理学杂志, 2008, 5(20): 1864-1865.

[6] 詹玉云,余香兰. 1 例残胃癌联合脾、胰体尾切除术后胰瘘并出血、肠瘘的护理.中华护理杂志[J],2007,42(11):987-988.

[7] 张琦，严荣燚，郁华勤.胰十二指肠切除术后并发胰瘘12例营养支持与护理.齐鲁护理杂志[J], 2011,17(3):38-39.

徐翠(1988—)，女，安徽芜湖人，护师，主要从事临床护理工作。

R735.9

B

1004-7115(2017)02-227-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.02.046

2016-10-28)