康复护理概述

蒋 红

（复旦大学附属华山医院，上海 200040）

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康复护理概述

蒋 红

（复旦大学附属华山医院，上海 200040）

康复护理；发展；理论

康复护理学是一门旨在研究伤病者与伤残者身体、精神康复的护理理论、知识、技能的学科［1］。康复护理学作为康复医学的重要组成部分，其护理的主要对象是由于损伤、急慢性疾病和老年病带来的功能障碍者、先天发育不良的残疾者。康复护理的目标是为维持患者健侧部分的身体功能，协助患者伤侧的康复训练，使家属了解患者的需要，协助患者完成独立自我照顾，以使患者功能恢复和再建，提高其生存质量，为回归社会创造条件。康复护理的方式是将“替代护理”变为“自我护理”［2］。

1 康复护理的发展

自从有了人类，就有了残疾人，就有了残疾的护理。两次世界大战，特别是第二次世界大战，使数以万计的人不幸残疾，为解决急剧增加的残疾人的康复需要，促进了现代康复医学的发展，康复医学的产生，同时也就产生了康复护理学。1964年，康复作为专业课程被纳入护理专业，1988年美国护士协会和康复协会将康复护理定义为“诊断和治疗个人和群体对现存的或潜在的健康问题的反应，以获得良好的功能和生活方式［3］。1993年康复护理的专业实践被正式提出。目前为止，国外已形成了相对成熟的康复护理体系［4］。1992年，卓大宏教授主编的《中国康复大全》阐述了康复护理的定义、目的、对象、程序、技术和心理康复护理等内容，为康复护理在中国康复医学中的作用定位［5］。中国康复护理发展的转折点是1997年［1］。

2 康复护理理论

2.1 生物-心理-社会医学模式 该模式是以患者为中心，强调了患者的生物、心理和社会属性，提出了整体护理的观点。康复护理在该模式的指导下，形成了整体康复护理体系，即在康复过程中以患者为中心，视患者为生物、心理、社会多因素构成的开放性有机整体，在总的康复医疗计划下，为实现医疗的、教育的、社会的和职业的全面康复目标，与康复医学和其他康复专业人员共同协作，在患者本人、患者家属以及患者所在社区的共同参与下，对患者进行符合康复要求的专业护理和专门的功能训练，预防继发性残疾，减轻残疾的影响，满足患者身心需要，以达到最大限度的康复并回归社会［1］。

2.2 环境理论 环境是护理最基本的4个概念之一，南丁格尔认为，环境是影响生命和有机体发展的所有外界因素的总和，环境因素不仅可以引起机体的不适，而且可以影响人的精神状态，能够缓解或加重疾病和死亡过程。后人总结为“南丁格尔环境理论”，环境包括物理环境、社会环境和心理环境［6］。环境应用于康复护理主要体现在，通过为患者营造良好的康复物理环境，社会环境，改善患者的心理功能，促进患者最大限度的获得个体生理、心理功能及参与社会活动的能力，改善健康水平及生活质量，回归社会。在康复护理实践中，环境理论已被广泛应用于提高患者的康复效果［7-9］。

2.3 Orem自我护理理论 1971年美国护理学家Orem提出，人是具有生理、心理、社会及不同程度自理能力的整体。理论共分3部分：自理理论、自理缺陷理论和护理系统理论。自理缺陷理论是Orem学说的核心，当人的自理能力不能满足治疗性自理需要时就产生自理缺陷，也就需要护理干预。护理系统理论有3个护理系统：完全补偿系统、部分补偿系统和支持教育系统［10］。Orem自理理论强调，康复护理在于调动和激发患者的主观能动性，把康复训练运用到实际生活，从被动接受康复转为主动参与，及将“替代护理”变为“自我护理”，克服自理缺陷的发展，尽可能减少对护理的依赖，促进自理能力提高［11］。Orem理论现已广泛用于指导临床康复护理工作［12-13］。

2.4 Roy适应模式 Roy适应模式认为，人是一个对内部或外部环境刺激不断适应的整体自适应系统。Roy认为，人对刺激的反应表现为：生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖，若刺激强度未超出个体的可适应范围，人体可最大限度地发挥潜能，产生适应性反应，反之则产生无效性反应［14］。护理的目的是增加患者的适应性反应，减少无效的反应。护理过程可以促进适应，帮助护士确定自适应的行为和无效的行为，建立患者康复目标，计划干预措施，并设定评价标准。康复患者经常遇到生理功能、自我概念、相互依赖和角色功能的变化。康复护士对患者评估，并将结果告知医生和康复团队其他成员，然后启动适当的诊断研究或护理措施。该模型提供了一个全面的方法，在所有自适应模式中最大限度开发每个人的潜能，促进完整性［15］。

3 康复护理的应用

3.1 神经康复护理 神经系统疾病多伴有不同程度的功能障碍，运动功能、感觉功能、情感认知、言语和语言、吞咽、排泄及心肺功能障碍等，神经康复学（Neurological Rehabilitation）是专门研究神经系统疾病所致障碍和残疾及由此导致的继发性损伤的预防和康复的学科［16］。神经康复主要为多学科康复团队工作模式，护士的主要角色为日常生活的服务者和管理者、康复团队的协调者、康复计划的教育者、康复效果的观察者、心理指导者等。康复护理是通过护理干预预防继发障碍，促进康复［17］。目前，神经康复护理主要集中于脑卒中后的康复护理。随着卒中治疗与康复观念的逐渐改变，护理人员对脑卒中的早期康复护理［18］、综合康复护理模式［19-20］和延续康复护理模式［21］的研究也不断增加。神经康复护理的主要护理内容包括体位护理、排泄护理、肢体功能锻炼指导、言语和认知障碍护理、吞咽障碍评估与干预、日常生活能力训练、矫形器或辅助用具的使用指导、心理护理等［17］。

3.2 快速外科康复护理 快速康复外科（fast track surgery）是指以循证医学为指导，优化围手术期方案，减少手术相关的应激反应，预防器官功能障碍，从而达到患者快速康复、改善预后的目的，为患者提供更优质的医疗效果。真正意义上的快速康复外科理念是丹麦医生Henrik Kehlet在2001年正式提出，同年在欧洲率先成立了快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）合作组，并在之后提出了统一的ERAS方案。我国快速康复外科起步较晚，最早的报道见于2006年华西医院胃肠快速康复中心［22］。快速康复外科的内容涵盖了外科学、麻醉学、营养学、康复医学、护理学以及心理学等多学科［23］。护理强调围手术期采用新方法和新理念，主要包括：以循证为基础，采用最有效的术前宣教、心理护理、缩短术前禁食禁饮时间、不作机械性肠道准备、术中保温、合适的术式、围手术期液体和药物管理、术后镇痛、术后早期拔管、早期进食和早期活动等［24］。快速外科康复护理路径已广泛应用于肝外科心脏外科冠脉搭桥手术、骨科、泌尿外科、妇科及普通外科。Kehlet［25］总结了快速康复的优势：缩短肠麻痹的时间；增强肌肉强度、运动能力；增加了经口能量摄入和蛋白质摄入；降低心肺疾病的复发率；缩短住院时间，加速术后恢复时间；减少住院费用等。

3.3 心脏康复护理 心脏康复是一个综合性长期过程，旨在减少心血管疾病对患者生理和心理的影响，降低猝死或再梗死的风险，控制心脏疾病的症状，稳定或逆转动脉粥样硬化的进程，改善患者的社会心理状态，提高患者的社会职业地位［26］。美国心脏病协会（AHA）2007年更新的冠心病心脏康复核心内容包括：评估基线患者、营养和身体活动咨询、危险因素管理、社会心理干预、运动锻炼等［27］。我国冠心病心脏康复（2013年版）具体内容包括：生活方式的改变、双心健康（心脏功能康复和情绪睡眠管理）、循证用药、生活质量的评估与改善、职业康复。心脏康复实施者是由医师、心血管专科护士、运动专家、康复治疗师、营养师等组成的康复团队。康复护理内容包括：医院内康复护理（患者教育、运动训练、饮食咨询、戒烟、社会心理支持、危险因素管理和出院随访等）、家庭心脏康复护理（医务人员持续监测出院患者病情、随访和家庭访视，患者有设定的康复目标，护理人员与患者通过邮件和电话或互联网沟通）［28］。

3.4 社区康复护理 1981年，世界卫生组织专家委员会对社区康复的定义：“社区康复是指在社区的层次上采取的康复措施，这些措施是利用和依靠社区的人力资源而进行，包括依靠有残损。残疾和残障的人员本身，以及他们的家庭和社会工作者的共同参与”。社区康复护一般认为，是将现代整体护理融入社区康复，在康复护师（士）的指导下，在社区，依靠社区内的患者家属、护理人员对社区的病伤残者进行家庭护理［1，29］。目的是减少患者其身体、心理和社会功能障碍或最大限度地恢复其功能，使患者重返社会，提高生活质量。其内容包括了解社区内慢性疾病及功能障碍患者的基本情况；预防继发性残损的发生；开展家庭康复训练，重点加强日常生活能力（ADL）；广泛开展宣传教育，改善社区康复环境等。目前，国内社区卫生系统对老年人常见病，如脑卒中、痴呆、骨折和慢性阻塞性肺疾病等进行了社区康复护理的尝试，但并未形成系统的康复护理流程。我国社区康复的主要内容较局限，主要为营造舒适的康复环境、宣教康复知识、饮食指导、个人卫生指导、功能锻炼和心理护理等［30］。

3.5 中医康复护理 中医康复护理是运用中医整体观念和辨证施护理论，利用传统康复护理的方法，配合康复医疗手段、传统康复训练和养生方法，对残疾者、慢性病者、老年病者以及急性病恢复期，通过积极的康复护理措施，使形体和精神能尽量地恢复到原来的健康状态。中医康复护理与现代护理相比，有独特护理方法，包括生活起居护理与病情观察，情志护理与饮食护理等方面，还有着独特中医护理技术。中医康复护理的对象主要为：老年病证、伤残病症和精神病证（残疾者、精神残疾和智能缺陷所致的精神病证和痴呆等）、慢性疑难病症（各科中的慢性疑难痼疾）、急性病瘥后诸证（急症和急性热病临床治愈后）。中医康复护理原则是养生护理原则、综合护理原则、整体护理原则。护理施护内容主要为：指导作业疗法、饮食护理、情志护理、指导娱乐疗法、体育疗法、指导五禽戏、太极、气功、饮食护理和服药护理等［31］。

4 康复整体护理［1，17］

康复整体护理是康复医学和整体护理有机结合与发展过程中形成的新兴护理学科，即在整体康复过程中以患者为中心，视患者为生物、心理、社会多因素构成的开放性有机整体，在总的康复医疗计划下，为实现医疗的、教育的、社会的和职业的全面康复目标，与康复医学和其他康复专业人员共同协作，在患者本人、患者家属以及患者所在的社区的共同参与下，对患者进行符合康复要求的专业护理和各种专门的功能训练，预防继发性残疾，减轻残疾的影响，满足患者身心需要，以达到最大限度的康复并重返社会。康复整体护理以护理程序为基本思想和工作框架，实施系统、计划、全面的护理。康复程序性包括康复护理评估、诊断、计划、实施和评价5个步骤。

4.1 康复护理评定 是对患者的功能状态及潜在能力的判断，也是对患者各方面情况的收集、量化、分析及正常标准进行比较的过程。康复护理评定是对伤、残、病患者的功能状况及其水平进行客观、定性和（或）定量的描述（评价），并最结果做出合理解释的过程。康复护理评定至少应包括躯体功能、言语功能、心理精神功能及社会适应性等4个方面。

4.2 康复整体护理诊断 是对康复对象个人、家庭或社会现存的或潜在的康复问题以及康复过程问题的反应的一种临床判断。其特点是以残疾为中心，在明确疾病诊断后，更重视疾病引起的功能丧失，反映出功能水平、障碍的性质、程度和范围，要对运动、感觉、言语、心理、生活、学习、工作的活动功能做出详细评估。更重要的是了解患者的心理状态、生活方式和社会背景，对其作出行为分析和综合评估。

4.3 康复整体护理计划与实施 计划是护理过程中的具体决策，以护理诊断为依据，使康复对象尽快地恢复功能、重返社会。护理计划应具有个体化差异和动态发展性，且应根据患者病情的变化和护理效果调整。康复整体护理实施是将护理计划付诸行动，实现护理目标的过程。

4.4 康复整体护理评价 是将实施整体康复护理计划后患者的康复状况与预定的护理目标对照，按评价标准对康复护理效果和质量作出评定。

5 康复护理人员的角色［1，17］

5.1 照顾者角色 护士24 h接触患者，护理人员提供给残障者、伤残者、老年人一切所需的日常生活、活动能力和执行医疗、护理计划，发现护理问题、拟定护理计划、实施护理措施，预防并发症。

5.2 健康教育者角色 康复护理的主要目的是患者的“自我护理”，护理人员对患者的康复护理知识宣教显得尤为重要，护理人员可以对康复中的患者条件和能力的认识，合作参与到患者的生理、心理和社会状况的评估。护士的作用及支持和尊重患者需求的多样性，情感支持和健康教育可以促进患者的自我护理能力和自我认知能力的提升。

5.3 协调者角色 康复护士需做好康复医学团队中其他成员如康复医师、物理治疗师、作业治疗师等的协调工作。专业康复师、营养师等通常不会常驻病房，只有当患者有康复需求时护士作为康复团队的一员可为患者联系会诊，护理人员同时和康复人员共同讨论制定康复计划，共同执行康复计划，并向康复团队汇报患者的康复效果。

5.4 执行者角色 患者入院接触最早的工作人员为护理人员，执行护理措施时应具有康复的观念，如：健侧肢体功能位的摆放、膀胱功能的锻炼、呼吸功能的锻炼等，尤其在早期康复理念的执行中护士的作用尤为重要。

6 小结

随着生活水平的不断提高，人们对生活质量也有了更高的要求；加之老龄化加剧，工伤事故、交通事故的增多，给康复医学带来了契机和新的要求。康复医学发展迅速，先进的技术和理念不断被开发，康复医师、康复治疗师等职业也逐渐被人们重视。与康复医学、康复治疗学的发展相比，虽然康复护理学在我国发展相对滞后，但是随着早期康复理念的广泛深入，神经康复护理、慢病康复护理、手术快速康复、社区康复等等，各亚专科的护理正在康复护理发展道路上，突显出对降低医疗成本、降低残疾率、促进回归社会中发挥作用。

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1009-8399（2017）01-0091-05

2016-12-12

蒋 红（1961—），女，主任护师，本科，主要从事护理管理。

上海市重要薄弱学科建设项目（2015EB0301）。