游离股前外侧皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损的护理

镡云艳

（内蒙古包钢医院 手足踝外科，内蒙古 包头 014010）

足踝部皮肤软组织少，因车祸、感染等各种意外情况发生后，皮肤软组织极易坏死，常导致足踝部皮肤软组织的缺损，肌腱、骨外露，多需皮瓣修复。术前、术中、术后的护理常是皮瓣成活的关键之一。2010年6月-2016年6月，我科对40例足踝部皮肤软组织缺损患者Ⅰ期行清创、VSD治疗，Ⅱ期行游离股前外侧皮瓣修复，同时给予综合护理，取得满意效果，现报道如下。

1 一般资料

本组40例，其中男25例，女15例，年龄 9～65岁，平均40岁。车祸伤18例，感染22例。足背部皮肤软组织缺损19例，足跟部皮肤软组织缺损10例，踝部皮肤软组织缺损11例，均伴有不同程度的肌腱、骨外露。皮肤软组织缺损面积：3 cm×5 cm～9 cm×10 cm。Ⅰ期均行清创、VSD治疗，Ⅱ期行游离股前外侧皮瓣修复，对于创面污染严重者，可行多次扩创，待创面感染控制后再行皮瓣修复。术后常规抗痉挛、抗凝、抗感染对症治疗7～14 d，灯烤保暖，石膏或支具固定，防止血管危象的发生。

本组仅1例皮瓣远端小面积坏死，换药后完全愈合。术后随访3～24个月，平均12个月，皮瓣外观、术后功能较满意。

2 临床护理

2.1 术前护理

创面的护理：完善术前准备及相关检查，对糖尿病、高血压患者积极控制好血糖、血压，协助医生用温肥皂水清洗伤口周围皮肤。在治疗过程中四肢软组织缺损患者，常因创面大、局部损伤严重等，会发生感染[1]，对感染创面，做创面分泌物细菌培养，选择敏感抗生素对症治疗。有些创面较大的患者，由于清创和创面渗出，患者可能出现发热、合并贫血和低蛋白血症，注意完善生化检查，防止患者出现酸碱电解质平衡紊乱。对于发热患者，采用温盐水擦洗身体散热，体温较高时可用非甾体类药物肛门外用协助降温，监测患者生命体征和各项生化指标，及时补充缺少的电解质和营养物质。

VSD护理：所有病例均有骨骼和肌腱外露，清创后VSD覆盖，VSD引流通畅和维持有效负压是治疗的关键。VSD治疗过程中观察引流量，引流液的颜色、性质，定时查看敷料是否隆起，贴膜下是否有渗出液积聚，若有异常，及时向医生汇报，关闭负压源，协助医生进行密封敷料，冲洗引流管，逆行缓慢注射生理盐水冲洗浸泡5～10 min[2]，待堵塞的引流物变软后，重新连接负压源。每日更换引流瓶，防止引流液逆流，更换后观察负压，确认压力维持在200～300 kPa。

术前准备：供皮区常规皮肤准备，清洗、备皮，明确供皮区皮肤的备皮范围、蒂部走行，为术后创面愈合创造有利条件。以髂前上棘至髌骨外缘即髂髌线为皮瓣轴线进行皮肤准备，协助医生用多普勒血管探测仪测定旋股外侧动脉降支穿支的位置及走向并标记，嘱患者及家属不要擦拭。对供区皮肤进行皮肤拉松手法扩张训练，降低术后血管危象的发生率[3]。

2.2 术后护理

一般护理：包括环境准备、体位护理、生活饮食护理及疼痛护理[4-6]。

皮瓣护理：术后严密观察皮瓣血运、皮温、颜色、肿胀程度和毛细血管反应[7]。皮瓣移植术后72 h内是血管危象的高发时段。术后3 d内应每小时通过皮瓣观察窗观察并记录1次，术后4～7 d，每4小时观察记录1次，在自然光线下观察皮瓣的颜色、肿胀程度、皮温、皮瓣张力和毛细血管充盈试验，并与健侧比较，观察皮瓣是否出现水疱，毛细血管充盈时间是否异常，正常部位按压1～2 min后转为红润，如果毛细血管充盈时间短缩说明静脉出现危象，延长说明动脉出现危象。当皮温变化超过2℃时为异常。另外，患者体位、情绪等因素均可引起交感神经兴奋导致神经性痉挛，发生血管危象而影响皮瓣成活，故术后一周内一般禁止患者下地，对预防血管危象非常重要。主要护理措施：⑴注意保暖：术后皮瓣用棉垫松松包裹，给以烤灯保温，多源治疗仪保持灯距30～40 cm持续照射，防止烫伤，直至术后5～7 d。⑵制动：患肢略高于心脏，维持在功能位，避免皮瓣受压，维持合适体位，告知患者及家属患肢制动的目的及重要性，术后一周内，患者绝对卧床，可用小软垫架空皮瓣受区，避免受区压迫。⑶镇痛镇静：疼痛引起肌肉收缩，可导致血管痉挛，致皮瓣手术的失败，故术后给以止痛泵、止痛剂镇痛镇静。

用药护理：⑴仔细核对医嘱的药物剂量是否恰当；⑵排查含有血管收缩剂的药物；⑶观察是否出现药物不良反应，如低分子右旋糖酐、罂粟碱等药物是否引起皮肤黏膜出血和胃肠道反应；⑷血容量不足易引起皮瓣血供障碍，而入液量＞出液量，血容量过剩又可能加重局部水肿，使皮瓣静脉回流不畅而发生静脉危象[8]，因此我们应严格记录液体出入量，通过调整补液量、滴注速度和使用脱水剂等，达到24 h的出入量平衡。

出院指导：除常规出院健康宣教外，因皮瓣修复部位感觉不敏感，患者在日常生活中应保护好自己，防止挫伤、刺伤、烫伤、冻伤，嘱其遵医嘱进行功能锻炼，按时来院复查，不适随诊。

3 讨论

随着工业和交通运输工具的发展，机器挤轧、交通事故导致的开放性骨折中骨外露及大面积皮肤软组织缺损的情况越来越多，Ⅰ期清创和创面覆盖是治疗的前提，股前外侧游离皮瓣作为治疗高能创伤后足踝部皮肤及软组织大面积缺损的一种有效手段，在临床上被广泛应用，并且效果确切。皮瓣的成活率与围手术期的护理有很大的相关性，多项临床研究显示，优质的术前、术中及术后的护理干预，可明显改善患者的预后状况，提高治疗的效果[9]。国内外学者发现在围手术期给予患者优质的护理干预，对四肢软组织缺损伴感染患者的治疗效果良好[10]。此研究，与多项临床研究均得出了相类似的结果，发现皮瓣修复联合VSD治疗对患者修复的效果良好，优质的护理措施可显著改善患者的预后状况[11]。患者因精神紧张可导致小血管收缩甚至小动脉痉挛，从而影响皮瓣的血供，降低皮瓣的成活率。针对患者的心理特点，多与其沟通，及时给予心理疏导，减小负面情绪造成的影响，积极配合医生治疗，普及疾病的相关知识，提高患者对疾病的认知度。另外，血管接通后易受多种因素刺激，可能出现血管危象，所以，术后需密切观察皮瓣血运变化，及时发现问题，通知医生，寻找原因，早期积极处理，以提高皮瓣移植成活率。

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