中医药治疗脊髓型颈椎病的机理研究概况

睦顺姬 叶秀兰 姚 敏 施 杞 崔学军 胡志俊 唐占英 王 晶 方娅贝

(1 上海中医药大学附属龙华医院，上海，200032； 2 上海中医药大学，上海，201203；3 上海市闸北区彭浦新村街道社区卫生服务中心，上海，200072)

中医药治疗脊髓型颈椎病的机理研究概况

睦顺姬1，2叶秀兰1姚 敏1施 杞1崔学军1胡志俊1唐占英1王 晶1方娅贝3

(1 上海中医药大学附属龙华医院，上海，200032； 2 上海中医药大学，上海，201203；3 上海市闸北区彭浦新村街道社区卫生服务中心，上海，200072)

文章总结近10年的脊髓型颈椎病的中医药治疗研究文献，发现中药可以促进血液循环、消除炎性反应、清除自由基、减少内皮素(Endo Thelin，ET)、减少神经细胞坏死与凋亡、提高神经营养因子含量，从而在脊髓型颈椎病的保守治疗及颈椎病的术后康复过程中发挥独特的优势。

脊髓型颈椎病；中医药治疗；机理

脊髓型颈椎病(Cervical Spondylotic Myelopathy，CSM)是由于颈椎骨质增生、韧带钙化，颈椎间盘萎缩退化等改变，刺激压迫脊髓、血管而产生相关的脊髓功能障碍性疾病。随着社会的发展伏案工作的时间越来越长，加上不科学的生活习惯，均促使颈椎病近年来的发病率较以往明显升高，而且发病的人群越来越趋向于年轻化[1]。该病在颈椎病中占10%～15%，症状重，致残率高。痉挛步态是最早症状之一，其次是上肢麻木和手的精细动作失去控制、颈部疼痛，以及在肩部或肩胛下区疼痛严重者可引起四肢瘫痪和大小便失禁[2-3]。脊髓型颈椎病的治疗，以往国内外一般推荐确诊即手术，外科的手术治疗主要针对脊髓的减压和颈椎生理结构的改变，但手术治疗有严格的适应证，同时也带来各种并发症，因此对于初期和术后恢复的患者而言，中医药保守治疗有极大的优势，且疗效可靠，兹将10年来中医治疗脊髓型颈椎病的机理综述如下。

1 中医药治疗机理

深化CSM的机理研究有助于临床的诊断与治疗。现代医学认为造成脊髓功能障碍的原因主要有其独特的病理生理学特征：静态和动态因素、缺血[4]。脊髓慢性损伤的机理有炎性反应、内皮细胞损伤和血脊髓屏障的破坏及细胞凋亡等[5]。脊髓型颈椎病是中医学的“项强”“痹症”“血痹”“骨痹”“痿证”等范畴。对本病的病因病机认识早有记载，如《素问·骨空论》：“督脉为病，脊强反折”，《素问·逆调论》：“肾不生则髓不能满”，《灵枢·五癃津液别》曰：“五谷之精液，和合而为膏者，内渗入骨空，补益脑髓”。因此认为与督脉、先天之肾经、后天之脾为气血密切相关[6]。施杞教授在继承石氏伤科学术精髓的基础上，总结自己多年临床实践经验，认为脊髓型颈椎病是由于六淫外邪入侵，慢性劳损，脏腑功能失调，导致气血失和，痰瘀互结，经脉不畅发病。根据其病因病机，中医多从以下几方面发挥其优势：

1.1 促进血液循环 缺血是CSM主要发病机制。Brain等[7]通过动物研究第一次报道。脊髓前动脉供应脊髓65%～70%的血液。由于慢性脊髓压破可能降低脊髓前动脉的血流量，并改变脊髓宏观和微血管结构。诱发细胞凋亡反应，使少突胶质细胞和神经元细胞死亡。此外，静脉血流障碍可能导致显著静脉瘀血，促进脊髓缺血。C5至C7区域最易发生缺血[8]。正常情况下血管内皮细胞不表达血管内皮生长因子(:Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF)，而缺血缺氧环境中VEGF成阳性表达。陈锋等[9]发现用益气化瘀利水方(由川芎、黄芪、防己等组成)能增加脊髓受压兔子脊髓血管面积，上调受压脊髓VEGF表达，说明中药的利水消肿可减轻脊髓内压、改善血液供应的作用。本研究还发现对于轻度压迫的实验兔用药效果更明显。葛鸿庆等人[10]通过观察动物模型脊髓损伤部位VEGF及mRNA的表达，发现补肾活血方(熟地黄、熟附子、丹参、巴戟天、仙茅)可以有效地促进此类表达，加快局部新生血管的生成，并促进再生和保护其受损神经组织。闫素敏等[11]通过建立慢性脊髓压迫性动物模型，发现用活血方(丹参15 g、当归12 g、川芎15 g、黄芪30 g)具有抗纤维化作用，中药活血软坚方(在活血方中加软坚化痰药防己15 g、半夏12 g、白芥子12 g、莪术15 g)能够使前列环素(Prostacydin I2,PGI2)分泌增多，血浆血栓烷B2(Thromboxane B2，TXB2)生成相对减少，抑制微血管的血栓形成、血管紧张挛缩，从而达到舒张血管等调节血管、保护血管形态等作用。DAB显色发现微血管密度与数量均有一定改善作用；根据VEGF染色的程度也证实中药促进VEGF表达，促进血管修复，血管再生方面有一定作用。

1.2 消除炎性反应 CSM炎性反应过程相当独特因为它可以分成2个不同的部分组成：1)脊髓机械压迫直接导致的炎性反应。2)慢性脊髓缺血诱发的持续炎性反应[12]。脊髓受压部位的小胶质细胞的激活和巨噬细胞的聚集受慢性脊髓受压的影响[13]。近年来动物实验发现由于疾病的遏制和受压部位的恢复，剔除CX3CR1的大鼠中单核细胞演变的巨噬细胞和小胶质细胞聚集减少，而脊髓型大鼠中高表达[14]。周军等[15]用葛根汤做动物实验，发现葛根汤可下调退变颈椎间盘组织中前列腺素E2(Prostaglandin E2,PGE2)的含量，抑制COX活性，使炎性反应递质大量减少，从而改善其症状。林石明等[16]用动物实验发现，颈痛宁对变性髓核的炎性反应递质PGE2，6-酮-前列腺素F1α,及组胺(Histamine，HE)水平的产生有明显抑制作用。刘新宇等[17]实验中发现，应用不同剂量参黄颈康片能明显降低大鼠肉芽肿模型组血清中炎性反应递质白介素-β、肿瘤坏死因子-α。提示参黄颈康片通过减少炎性反应递质的产生发挥其脊髓损伤的防治作用。

1.3 清除自由基 脊髓损伤后氧自由基的雪崩样增加可引起脊髓继发性损伤。氧自由基易与富含不饱和脂肪酸的脊髓组织脂质过氧化及共价结合，引起膜的通透性异常，膜的容量、ATP生成等障碍。氧自由基的化学性质十分活跃不易测定，实验一般用其降解产物超氧化物歧化酶(Super Oxide Dismutase，SOD)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)的含量判定氧自由基的活性。脂质过氧化物(Lipid peroxide,LPO)数量可:反映自由基对细胞膜结构的氧化程度。张向阳等[18]观察中医按摩、牵引和中药治疗前后血清中的LPO和SOD的变化发现，治疗后血清中LPO显著下降，而SOD活力明显提高。说明这些中医治疗可以很好地改善其缺血，清楚自由基的作用。都兴林等[19]通过动物实验发现，丹参舒颈丸可以降低血和脊髓内MDA含量，增加SOD活性，认为此药的益气活血化瘀作用可以提高免疫力，改善脊髓的供血供氧，减轻组织损伤程度，减少自由基的生成。同时此药物的活血作用可以使血流速度加快，促使氧自由基的排泄。施立奇等[20]发现丹参酮注射液可以提高兔上神经损伤后SOD活性，降低MDA含量，抑制继发性损伤时过氧化反应。通过光镜和电镜观丹参酮注射液减轻脊髓损伤时过氧化物对神经髓鞘、轴突结构的破坏及细胞水中的程度，联合应用激素具有协同保护神经细胞作用。

1.4 减少ET ET是目前发现的人体内最强的血管收缩物质，是CSM的致病因子。脊髓损伤后ET和其特异性受体大量增加，产生强烈血管收缩，导致脊髓局部血管痉挛，减少供血；神经组织缺血缺氧刺激内皮素及其受体的合成，这种效应加重了血管收缩，形成恶性循环[21]。王羽丰等[22]研究表明，用补肾活血方(熟附子10 g，仙茅15 g，巴戟天15 g，丹参15 g)组的脊髓型颈椎病模型兔子4周及8周后，ET值明显低于对照组。有效改善脊髓血液循环，减轻脊髓病变。黄有荣等[23]通过动物实验发现芍药木瓜汤(川芎10 g、白芍30 g、木瓜15 g、白芷10 g、姜黄15 g、当归10 g，丹参15 g、甘草5 g)可以降低慢性脊髓受压实验兔的血管内皮素值，发现脊髓损伤越重ET值越高，ET值可反映脊髓的CSM的病变程度。中药组细胞内尼氏体稍有增加，神经细胞部分突起恢复，部分细胞核膜可见，白质髓鞘疏松区域减少，故认为中药对受压脊髓的功能恢复是有促进作用的。

1.5 减少神经细胞坏死与凋亡 CSM神经细胞凋亡首先是由慢性缺血缺氧引起的的。多发生在CSM后期。神经细胞和少突胶质细胞的凋亡在人类的CSM定义为主动细胞死亡介导损伤，引起严重的不可逆的功能障碍[24]。徐远坤等[25]通过分子学角度研究分析中药“健身丹”防治机理，发现此药能提高大鼠受压节段脊髓抗神经细胞抗凋亡基Bc-l2mRNA的表达,保护受压神经组织，减少神经细胞凋亡。施立奇等[20]研究发现丹参酮注射液可以减少兔上神经损伤后神经细胞的凋亡数量，RT-PCR和Westernblot检测结果表明提高Bcl-2mRNA/BaxmRNA比值，抑制了Caspase-3过量表达，从而减轻氧自由基损伤所介导的细胞凋亡作用。

1.6 提高神经营养因子(Nerve Growth Factor，NGF)含量 NGF是神经元和胶质细胞分泌的神经营养素。可以抑制脊髓损伤后神经元凋亡，修复损伤神经元，促进神经再生及分化主要包括NGF。脊髓慢性损害后其含量明显降低[26-27]。姬军风[28]等通过观察中药对实验性脊髓损伤大鼠影响，发现醒髓汤能明显提高TARLOV评分分值和受损脊髓组织细胞中NGF的含量和表达时间，有效的修复脊髓损伤。周赟等[29]发现川芎嗪对脊髓急性损伤大鼠EGB有促进作用，使脊髓横断损伤后神经元数量增加，神经营养因子NGF、BNDF表达增加。

2 分析与展望

脊髓型颈椎病治疗现有2种不同的声音，一种观点认为起病后如果不及时治疗，虽经历缓解期，但最终也会出现恶化。所以确诊及手术这是现代大多数西医所认可的观点。另一种观点则认为CSM的神经功能障碍是一个长期处于静止状态或逐渐自行改善的过程。认为先保守、无效后再手术。对于早期症状轻的、术后恢复的、不愿意或者由于身体条件不适合手术的这些患者而言，中医药保守治疗有极大的优势，能够一定程度地防治其发展，且疗效可靠。CSM发病过程是隐匿的，研究中发现很多患者症状和影像学表现不一致，掌握脊髓型颈椎病的发病机制十分重要，可为诊断和治疗提供重要依据。我们中医药将来研究不局限在验证方药的固有模式，通过确切疗效结合实验研究说明其用药机理，指导临床用药。下一步开展大样本长期随访随机对照试验将使得中医治疗更加有科学性和说服力。

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(2016-03-04收稿 责任编辑：白桦)

Mechanism Study on Cervical Spondylotic Myelopathy Treated with TCM

Mu Shunji1,2, Ye Xiulan1, Yao Min1, Shi Qi1, Cui Xuejun1,Hu Zhijun1,Tang Zhanying1,Wang Jing1,Fang Yabei1,3

(1LonghuaHospital,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200032,China;2ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200032,China; 3PengpuVillageStreetCommunityHealthServiceCenter,Shanghai200072,China)

This paper is to review the literature on Chinese herbal medicine treating cervical spondylotic myelopathy in recent 10 years. It is found that Chinese herbal medicine has superior advantages in conservative treatment and postoperative rehabilitation, as it may promote blood circulation, eliminate inflammation, clear away radical, improve neurotrophic factor content, inhibite the release of ET, reduce neurons necrosis and prevent neurons apoptosis.

Cervical spondylotic myelopathy; Chinese medicine treatment; Mechanism

国家自然科学基金面上项目(编号：81373666；81574041)；中医药行业科研专项(编号：201407001-2)；上海市卫生局中医药科研基金项目(编号：2012L032A)上海市科委中医重点项目(编号：14401970400)

睦顺姬(1981.4—)女，硕士研究生在读，住院医师，研究方向：脊柱退行性变研究，E-mail:mushunji@hotmail.com

叶秀兰(1965.4—)女，研究生，主任医师，硕士研究生导师，上海龙华医院康复科主任医师，上海市名中医施杞工作室主要成员，第四批全国老中医药专家学术经验继承人，研究方向：脊柱退行性病的研究，Tel:(021)64385700-8073，E-mail:yexiulan888@sina.com

R274.9；R242

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.01.054