不同皮瓣修复膝关节周围皮肤软组织缺损的疗效比较

张小锋, 高秋芳, 张万锋, 马亚军, 牛雪涛,吴宝恩, 贺亚文

(陕西省汉中市中心医院, 1. 烧伤科; 2. 手术麻醉科, 陕西 汉中, 723000)



不同皮瓣修复膝关节周围皮肤软组织缺损的疗效比较

张小锋1, 高秋芳1, 张万锋1, 马亚军1, 牛雪涛1,吴宝恩1, 贺亚文2

(陕西省汉中市中心医院, 1. 烧伤科; 2. 手术麻醉科, 陕西 汉中, 723000)

膝关节周围皮肤软组织缺损; 皮瓣; 创面修复; 效果

膝关节周围皮肤软组织缺损临床较为常见，大部分由烧伤、交通事故及挤压伤所致，以开放性损伤多见[1]。人体膝关节周围皮肤软组织相对薄弱，组织缺损常伴髌骨、韧带外露，通常需采用皮瓣移植修复。膝关节周围皮肤软组织缺损修复不仅需重视功能重建，还需确保理想的外观，通常建议选择薄而柔软且耐磨的皮瓣进行移植。本研究探讨不同皮瓣修复膝关节周围皮肤软组织缺损的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月—2015年7月本院完成皮瓣修复的36例膝关节周围皮肤软组织缺损患者的临床资料。所有患者均在伤后3 h～14 d入院，均为外伤性胫骨上段、膝关节周围及膝部周围软组织缺损，伴肌腱或骨外露; 均完成皮瓣修复，且临床资料完整。其中男23例，女13例; 年龄20～53岁，平均(35.6±2.4)岁; 致伤原因：交通事故17例，高空坠落8例，重物砸伤10例，机械性损伤1例; 伴胫腓骨骨折13例，髌骨骨折5例; 缺损部位：膝部6例，股骨下侧3例，小腿上方1/3处22例，小腿中1/3处5例; 彻底清创后软组织缺损面积4 cm×5 cm～20 cm×15 cm; 其中采用游离背阔肌肌皮瓣修复5例，腓肠肌肌皮瓣修复8例，小腿后侧皮瓣+腓肠肌肌瓣修复3例，股骨外侧逆行岛状皮瓣修复10例，股骨后侧逆行岛状皮瓣修复3例，隐动脉皮瓣修复7例。

1.2 方法

① 游离背阔肌肌皮瓣修复。本组5例膝内侧、合并骨髓炎或膝前下端缺损者均采用游离背阔肌肌皮瓣修复，皮瓣面积15 cm×5 cm～18 cm×6 cm, 以髂嵴中线至腋窝皱劈连线为轴线，自背阔肌上缘作切口，充分暴露背阔肌前侧，牵拉暴露胸背动脉血管蒂，分离血管蒂至背阔肌，切开肌皮瓣下、后缘，离断背阔肌远端，自肌层掀开肌皮瓣，分离背阔肌至血管蒂肌肉点，分离胸背动脉起始点，游离肌皮瓣。并作胸背动脉、受区旋骨外侧动脉降支、浅动脉侧及胸背静脉与受区静脉吻合。② 腓肠肌肌皮瓣修复。本组8例膝部洞状缺损、假体外露或需进行髌韧带重建者均采用腓肠肌肌皮瓣修复，3例采用小腿后侧皮瓣+腓肠肌肌瓣修复3例，皮瓣面积15 cm×5 cm～20 cm×15 cm, 取腓肠肌内侧头肌皮瓣，自小腿内侧做纵行切口，掀起深筋膜，确认血管蒂，作肌皮瓣下侧、外侧切口，保护腓肠神经、小隐静脉，游离肌皮瓣，转移至膝关节创面，需重建髌韧带者，向上翻转腓肠肌，在伸膝位、髌韧带近端处缝合远侧腱性区域，近端部分则固定于髌韧带远端或胫骨粗隆处。③ 股骨外侧逆行岛状皮瓣修复，本组10例膝前或膝外侧中部或较大面积缺损者采用股骨外侧逆行岛状皮瓣修复，皮瓣面积9 cm×8 cm～19 cm×15 cm, 以髂前上棘到髌骨外侧上连线中线处为皮瓣中心，髌骨外上侧5 cm为旋转点，根据患者创面具体情况，设计含旋股外侧动脉降支的皮瓣，切开皮瓣侧缘分皮肤至深筋膜，外翻深筋膜下皮肤，定位旋股外侧动脉降支，自上而下分离穿支，携带于皮瓣内，沿降支向下分离支髌骨外上侧，自穿支出发上端结扎，离断降支近端，将皮瓣转移至受区。重建髌韧带者，取皮瓣时多携带部分阔筋膜，纵向折叠后将其缝合于髌韧带断端处。④ 股骨后侧逆行岛状皮瓣修复。本组3例膝后侧皮肤缺损者采用股骨后侧逆行岛状皮瓣修复，皮瓣面积12 cm×8 cm～17 cm×12 cm。以同侧第3穿支动脉支为蒂，以股骨内外踝连线中线上侧10 cm为旋转点，设计皮瓣，于皮瓣单侧做纵行侧开，于深筋膜下端瞎开皮瓣，确认腱肌、膜肌、股二头间隙血管穿支进入皮瓣，掀开皮瓣，形成逆行岛装皮瓣，并转移至创面。⑤ 隐动脉皮瓣修复。本组7例膝前侧、内侧小面积缺损者采用隐动脉皮瓣修复，皮瓣面积7 cm×5 cm～15 cm×9 cm。皮瓣轴线为膝内侧中线平行于下肢纵轴标记处，轴线双侧5 cm、上至膝上侧10 cm, 下至膝下20 cm范围设计皮瓣，大腿内侧做10 cm纵切口，暴露缝匠肌，钝性分离，定位膝降动脉、静脉及下隐静脉，以下隐动脉、静脉及其神经为蒂，且皮瓣前后下侧，深筋膜下侧掀开皮瓣，确保下隐动静脉及神经蒂包含于皮瓣内，并经皮下隧道转移至受区。术后所有患者均予常规抗血管痉挛、抗感染、抗凝干预。

1.3 观察指标

观察术后所有患者皮瓣存活及创面愈合情况，术后均完成15个月随访调查膝关节功能恢复情况及患者皮瓣外形及质地恢复情况，统计术后并发症。

1.4 膝关节功能恢复判定

参照美国膝关节协会(AKSS)评分标准[2], 包括疼痛、稳定性、关节活动度等方面，总分200分，评分越高，表示患者膝关节功能恢复越好。

2 结 果

36例患者共36个组织皮瓣修复创面，其中33例患者所移植的组织皮瓣均存活，无1例出现血管危象，供、受区均愈合，3例组织皮瓣远端呈部分坏死，其中游离背阔肌皮瓣1例、隐动脉皮瓣1例、股前外侧逆行岛状皮瓣1例，3例患者均经扩创后再植皮及修复后皮瓣均愈合。所有患者均完成15个月随访调查，组织皮瓣外形、质地、感觉均恢复良好, 36例患者膝关节功能评分为(164.2±10.5)分，其中34例患者膝关节功能恢复良好，膝关节功能正常，可正常行走，患者足背外侧、外踝、小腿下段后侧皮肤感觉正常，2例患者出现膝关节僵硬。

典型病例：男, 28例，交通事故所致左膝前侧皮肤组织却算，肌腱、髌骨均外露，外院行急诊清创缝合术，术后1周切口部分裂开，肌腱、骨外露，转入本院，入院次日清创后，创面面积约为6 cm×6 cm, 采用隐动脉皮瓣修复创面，取皮瓣面积7.0 cm×6.5 cm, 经皮下隧道转移至创面，供区拉拢缝合，术后皮瓣血运恢复良好，术后14周拆线后出院，随访12个月，膝关节功能恢复良好。

3 讨 论

人体膝关节位置较为表浅，关节内外侧、前方均无肌肉覆盖，若遭受交通事故、暴力撞击出现皮肤组织坏死或缺损后未及时进行修复处理，可能增加创口感染、关节腔感染、创口愈合不良等不良事件发生率，影响患者膝关节功能，降低患者生活质量。目前对膝关节周围皮肤组织缺损的治疗方法包括带蒂皮瓣转位术、局部皮瓣转移术及游离皮瓣转位术等[3]。对其治疗原则主要在彻底清创的基础上取适当组织皮瓣修复缺损组织，必要者辅以肌腱、韧带重建，尽可能保留患者膝关节功能。

目前用于膝关节创面修复的组织皮瓣较多，以小腿为供区，常用皮瓣包括隐动脉皮瓣、腓肠肌肌皮瓣; 以大腿为供区，常用皮瓣则包括股前外侧逆行岛装皮瓣、膝上外侧皮瓣、股后侧逆行岛状皮瓣等。膝关节周围皮肤软组织缺组织皮瓣的选择首先取决于其缺损部位、范围、程度及韧带损伤状况，其次选择供区皮瓣时同时需考虑患者性别、年龄及医师技术等因素[4]。一般建议对膝关节周围较大面积皮肤软组织缺损的患者，首选游离背阔肌肌皮瓣进行修复，此区域皮瓣可供切取面积较大，抗感染能力强，且血运好，适用于修复较大创面软组织损伤; 而游离股前外侧皮瓣所修复创面面积则相对较小，其通常需与肌皮瓣联合移植可修复膝关节周围广泛软组织缺损[5]。此外，膝关节广泛性软组织缺损也可采用股前外侧逆行岛状皮瓣联合小腿皮瓣进行修复。本研究中10例膝前或膝外侧中部或较大面积缺损者采用股骨外侧逆行岛状皮瓣修复，5例较大面积缺损者采用游离背阔肌肌皮瓣进行修复，均获取较好的效果，与阳纯兵等[6]研究结论一致。但必须注意游离皮瓣修复大面积膝关节皮肤软组织缺损其受区血管选择相对困难，在行同侧股前外侧逆行岛状皮瓣修复时，必须确认患者膝上外侧旋股外侧动脉降支是否存在逆行血管蒂[7]。

而对膝关节周围洞状缺损，且伴骨髓炎的患者则通常建议采用腓肠肌肌皮瓣修复，本研究中，8例膝部洞状缺损、假体外露者均采用腓肠肌肌皮瓣修复，术后随访证实患者供血血供恢复良好，则愈合优良。对膝前侧中度缺损患者，早期常采用隐动脉皮瓣修复[8]。该区域皮瓣血供好，且伴随感觉神经，适用于膝前皮肤缺损修复。但需注意，一般隐动脉皮瓣无法行直接拉拢缝合处理，需配合植皮，对患者下肢外观可能产生一定的影响，因此部分女性可接受度低。毛炳焱等[9]发现，隐动脉皮瓣修复后可能引起供区小腿及足内侧感觉迟钝，同时可能增加痛性神经瘤风险。因此，多倾向于应用股前外侧逆行岛状皮瓣进行修复，其取材方便，且厚薄度适中，外形好，修复范围广，且可实现直接缝合[10]。本研究中10例患者均采用股前外侧逆行岛状皮瓣修复，修复后患者血供恢复良好，创面愈合好。另，对合并髌韧带缺损患者，多建议在创面修复的同时完成髌韧带重建，一般提倡选用股前外侧皮瓣，在切除皮瓣时，为实现髌韧带重建，需根据患者髌韧带缺损选择部分阔筋膜，亦可选择腓肠肌皮瓣进行重建处理。本研究中伴髌韧带缺损患者均进行髌韧带重建，获得了较好的效果。

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2017-01-18

R 329

A

1672-2353(2017)07-121-02

10.7619/jcmp.201707036