介入超声在临床诊断及治疗中的应用价值

北京京煤集团总医院（102300）倪卫东 张红 尹鹏 赵宜勇

介入超声是超声医学的一个重要分支，1972年Hom和Goldberg首次使用有孔的穿刺探头进行活检，到1983年哥本哈根召开的世界介入性超声学术会议上被正式确定下来。其特点是在超声实时监测和引导下，针对体内的病变或目标，通过穿刺、抽液、注药等操作获得病理学诊断和治疗，从而达到与手术相媲美的效果[1]。

1 临床资料与方法

1.1一般资料 自2015年10月～2016年10月来我院就诊患者221例（包括住院及门诊患者），其中男性69例，女性152例，年龄在31～75岁间，平均年龄45岁，其中穿刺活检156例（乳腺活检89例、淋巴结活检31例、肺肿物活检2例、腹膜后肿物活检4例、各种皮下肿物活检30例，胸腔积液（少量）置管引流30例，腹腔积液（少量）置管引流11例，心包积液置管引流8例（其中4例为血性积液），小腿血肿穿刺减压2例，肝脓肿置管引流3例，肝囊肿硬化治疗5例、肾囊肿硬化治6例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 血、尿常规检查、凝血功能检查、心电图检查及必要时的特殊检查项目，如有患者服用抗凝药物，需停药3天以上，再次复查凝血功能，与患者及时沟通，说明穿刺必要性，取得患者充分配合，穿刺探头及穿刺架用戊二醛浸泡10小时，根据穿刺部位不同，肿瘤大小及性质不同，选择不同型号穿刺针及引流管，目前，粗针穿刺活检已成为临床上乳腺、淋巴结、肝脏、肾脏、肺及胸膜、肌肉等病变常规检查方法。

1.2.2 仪器及检查方法：使用飞利浦IU22超声诊断仪及相匹配穿刺架，探头频率1～5MHz或3～9MHz，观察穿刺确定肿物大小、周围及内部血供情况，与周边组织浸润情况。先通过普通探头选定穿刺点，并用定位笔在体表做上标记，然后常规消毒、铺巾，在穿刺探头上涂有藕合剂，然后套上无菌塑料套筒，用2%利多卡因局麻。

1.2.3 穿刺方法 沿着穿刺点适当调节穿刺角度及深度，用手术刀在定位点上刺破皮肤，将穿刺针沿着引导线进针，当针尖达到肿物边缘时，激发穿刺枪或拔出针芯，进行取材，肿物穿刺活检根据肿物大小及性质，可选择15mm或22mm的取材范围，一般穿刺2～3针，最多不超过5次，进针次数增多会增加出血的概率[2]。置管引流患者，在超声引导下经皮将穿刺针插入靶区，拔出穿刺针针芯，将导丝经穿刺针腔插入至靶区，并使之抵达适当深度，拔出穿刺针，导丝保留于体内沿导丝经皮插入扩张管，以扩松针道，拔出扩张管，沿导丝经皮插入引流管至靶区，并使之抵达适当深度，拔出导丝，引流管保留于靶区，将引流管固定于皮肤。对囊肿抽液或硬化治疗的患者，在超声引导下，沿着已确定的穿刺路径进针，当针尖到达囊腔中心时，拔出针芯接上注射器抽液。抽吸过程中应尽量把针尖保持在囊腔的中心部位，以免针尖吸着囊肿壁，造成抽吸不尽。将最先吸出的一部分囊液留作常规、生化和细胞学以及细菌学等检查。如仅作诊断性穿刺，此时即可拔针。对囊肿硬化治疗，则继续抽吸，充分抽尽囊液，直至声像图上显示囊腔塌陷，无回声区再次确认穿刺针仍在囊腔内后，向囊腔内注入95%无水酒精，其注入量以抽出囊液量的1/4～ 1/5为度。囊肿巨大者应酌减或分次治疗。注入酒精保留3～5分钟后，重又抽出。切勿在囊肿内保留太多酒精，以免渗透到周围组织造成不必要的损伤。退针前向囊内注入少量2%利多卡因或少量空气推净穿刺针管内残留的酒精，以预防或减轻酒精沿穿刺针道渗漏入腹腔，造成剧烈腹痛，然后插入针芯，并拔针。术后2～3小时后，再次复查穿刺区有无活动性出血，无不适则安返。

2 结果

穿刺活检组：156例，取材成功率98.7%（154/156），其中2例乳腺肿物在高频探头显示均匀实性低回声，3次穿刺活检均见组织学碎屑，后改为抽液，发现大量坏死组织。病理诊断乳腺纤维瘤30例，乳腺浸润癌20例，乳腺导管癌16例，乳腺增生症23例，淋巴结转移癌22例（腺癌14例、鳞癌8例），淋巴结核4例，淋巴瘤5例，皮下脂肪瘤5例，皮下脓肿6例，肺腺癌2例，骨肉瘤1例，肌纤维瘤3例，结节病5例，腹膜后肿瘤4例诊断为转移或浸润性癌，腮腺Warthin腺瘤10例，术前超声诊断与术后病理诊断符合率71.8%（112/156）。

置管引流组：54例，成功率98.1%（53/54），其中1例心包积液患者在置管时，出现恶心、出虚汗等症状，停止了穿刺引流，5天后，该患者成功行穿刺引流置管。

硬化治疗组：1 1 例，抽液成功率100%，有效治愈率90.9%(10/11)，11例患者治疗后分别于2个月、6个月、1年后复查，感染性肝囊肿重复治疗1次，均无并发症，据文献报道观察术后3年无复发病例高达95%以上[3]。

3 讨论

介入超声在国内外目前应用于临床主要在诊断和治疗两个方面，用于诊断最常用的是超声引导下穿刺活检，取出病变组织，用于病理诊断，以明确病变性质，特别适用于那些常规不典型超声像图、难以鉴别诊断或难以确定良、恶性的病例。

本研究穿刺活检组156例病人中，有15例常规超声诊断为良性，经病理诊断为恶性，有3例常规超声诊断为恶性的，进病理诊断为良性，有1例常规超声诊断淋巴瘤，经病理诊断为淋巴结核，皮下病理诊断结节病5例，在常规超声均未明确定性诊断，只提示皮下实性结节诊断，超声引导下穿刺活检为临床确定诊断方案，指导早期治疗争取了时间。

介入超声在临床的应用另一个重要方面是置管引流、抽液及硬化治疗，由于操作过程可以实时监测，避开重要脏器及大血管特点，较临床以往的盲穿有损伤小、并发症少，成功率高等优点，本组置管引流54例中，有5例（3例胸腔积液、2例心包积液）是临床盲穿失败后转入我科行超声引导下置管引流，54例置管引流术中有53例是一次穿刺引流并成功置管，仅有一例是操作过程中患者出现了症状而停止，均无并发症。硬化治疗组11例抽液治疗均无并发症，成功率100%，有效治愈率90.9%。

以上研究表明：无论是穿刺活检、置管引流还是硬化治疗，介入超声较以往临床盲穿、盲置均具有损伤小，并发症少，风险低、成功率高的优点，特别对于糖尿病、老弱患者，介入超声可以避免麻醉危险及术后并发症多的缺点[4][5]，可为临床患者早期诊断、早期治疗提供重要依据。但无论是超声引导下穿刺活检、置管引流还是硬化治疗，为保证介入成功，在操作过程中应注意以下几点：①穿刺针选择相对细针，对于肿物较大时，应选择周边部分并多点取材，条件允许时，用选择肿块内小血管相对丰富的部位取材。②取材后及时观察标本的形状、颜色。③应以穿刺病灶距体表最近，而且能避开周围脏器、大血管及胆管。④治疗前了解病人对硬化剂的过敏史，硬化剂一般选用95%无水酒精，酒精过敏者，可选用50%高渗葡萄糖。⑤注入硬化剂之前必须确定针尖在囊内。如不能肯定，可先注入生理盐水，见囊腔重新充盈后，方可注入硬化剂。