应用L形锁定钢板治疗pilon骨折的疗效分析

首都医科大学良乡教学医院（102401）刘建泉 孔祥录 史宗新 程涛 邓介超 陈萌萌

pilon骨折为累及胫骨远端关节面的高能量粉碎性骨折，约占胫骨远端骨折的7%[1]。该类骨折手术治疗的难度较大，手术的目的为恢复患肢力线，尽可能复位关节面，并有效的固定骨折，减少内固定失败、创伤性关节炎及力线异常等并发症[2]。选择21例获得随访的Ruedi-AllgowerⅡ型及Ⅲ型pilon骨折患者于我院应用L形锁定钢板行切开复位内固定术。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 患者资料 2010年5月～至2015年5月共治疗25例Ruedi-AllgowerⅡ型及Ⅲ型pilon骨折，所有患者采用L形解剖锁定钢板行切开复位内固定术。其中男16例，女9例；年龄24～61岁，平均41岁。18例为闭合性骨折，7例为开放性骨折。所有患者外伤史明确，均为高能量骨折，小腿及踝关节压痛及叩击痛、肿胀明显，活动受限，可触及异常活动及骨擦感，经X线及CT检查明确诊断。其中自高处坠落致伤14例，交通伤11例。18例为伴有不同程度软组织损伤的闭合性骨折，开放性骨折7例，4例Gustilo I型、3例GustiloⅡ型开放性骨折，急诊行清创缝合术。所有患者均急诊行跟骨骨牵引。软组织肿胀缓解后行切开复位内固定术。自骨折至手术时间为10～21天，平均14天。

1.2 手术方法 本组病人均采用腰硬联合麻醉。患者取仰卧位，在小腿下方使用无菌单垫高患肢以利操作。合并腓骨骨折的患者先行腓骨内固定，以便为胫骨复位提供参照。沿深筋膜向后方分离，显露腓骨骨折端，直视下对腓骨骨折进行复位，根据骨折类型选择不同的内固定类型，恢复腓骨正常力线及长度。复位过程中注意纠正腓骨成角及旋转移位，避免腓骨复位不良影响胫骨复位及内固定。合并腓骨骨折的患者行腓骨内固定后需术中行X线透视确认腓骨复位内固定效果，在此基础上复位胫骨骨折。手术入路若选择双切口则两切口之间应保留足够宽的皮桥，以降低皮肤坏死的风险。复位过程中根据情况灵活的利用克氏针对复位骨折块行临时固定有助于完成复位。对于严重粉碎的Ⅲ型骨折，复位时不追求完全的解剖复位，因为解剖复位很难达到并且难以维持，此类骨折需恢复并维持踝关节正常力线即可。复位后根据骨缺损情况决定是否需要植骨支撑关节面，C型臂透视评估复位情况，复位满意后于胫骨远端前外侧放置L形解剖锁定钢板固定骨折，生理盐水冲洗，留置引流，逐层缝合切口。

术前预防性应用抗生素，根据术中具体情况决定是否需行石膏外固定。对于关节面粉碎及移位明显的患者行石膏外固定2～3周，拆除石膏后行功能康复锻炼，不需石膏外固定患者术后第3天拔出引流管后即行康复练习。出院后门诊定期复查。

2 随访及结果

除4例患者术后失访外，其余21例患者术后随访9～12个月，平均10个月。随访时间点采用Mazur踝关节功能评分标准进行评分。2例患者切口浅表感染，换药时可见渗出物，经反复换药后愈合，其余切口均一期愈合。骨折均获骨性愈合，时间为3～6月，平均4.2月。3例术前关节面粉碎骨折并移位明显的患者术后随访时行CT检查发现关节面出现1.5mm移位，但力线正常。其余患者在末次随访时均骨性愈合，没有成角及旋转移位，未出现关节面明显塌陷及内固定松动等并发症。经Mazur踝关节功能评分标准评价，优9例，良8例，可4例。

3 讨论

3.1 pilon骨折软组织评估及手术时机选择 手术时机选择主要取决于骨折部位软组织条件，软组织条件决定手术时机及愈后。张力性水泡若内容透亮液体则说明皮肤损伤表浅，若为血性液则说明损伤层次较深[3]。软组织条件准备不充分是术后感染的重要因素。手术时软组织无挫伤，无开放性伤口者可在伤后6～8 h内行切开复位内固定术。但大多数pilon骨折在高能量损伤时伴随有严重的骨折移位甚至脱位，急诊行手术治疗容易术后出现软组织坏死、严重会出现内固定外露并伴随灾难性的感染。为了减少在等待手术的时间内骨折移位或脱位对软组织的进一步损伤，建议行跟骨骨牵引。软组织肿胀消退直至皮肤出现皮纹时才是手术时机[4]。本组患者有2例切口浅表感染，考虑与软组织损伤较重且术后组织肿胀血运差有关。

3.2 pilon骨折治疗方式的选择 此类骨折为关节内的粉碎性骨折，牵引及石膏外固定等保守治疗方式不能达到复位、固定及功能锻炼的目的，目前多采用手术治疗[5]。外固定支架适用于软组织严重损伤的患者，软组织条件不能满足行切开复位内固定术，或伴有软组织缺损、感染等情况。对于Ruedi-AllgowerⅠ型骨折，因关节面骨折无明显移位，多采用MIPO技术，不切开显露骨折端。对于关节面粉碎伴有明显移位的骨折则需行切开复位内固定术，以达到恢复关节面解剖及维持复位的目的[6]。本组患者为Ruedi-AllgowerⅡ型、Ⅲ型pilon骨折，关节面骨折移位明显，均采用切开复位内固定式。

3.3 入路的选择 pilon骨折多存在极度粉碎并且移位的关节面骨折，软组织损伤较为严重，选择合适的手术入路成为骨折复位、固定的关键。选择手术入路时要考虑到主要的关节面骨折块移位情况、软组织覆盖、软组织条件是否适合切开延长以及内固定放置的位置与切开的关系等问题。通常选择适合进行关节面复位的入路。目前有多种的手术入路，通常有五类手术切口：前内、前正中、前外、后内及后外侧入路。后外侧和前内侧双入路手术方式在治疗Pilon骨折中最为常用[7]。因胫骨远端血运差且软组织薄，双切口术后易导致皮肤坏死、感染等并发症[8]。而单纯的后外侧入路无法显露胫骨远端内侧、前方及前外侧骨块，而前正中切口难以显露腓骨。本组患者手术切口的选择依据不同骨折情况而定，尽可能采用单一的前外侧切口，因前外侧软组织较丰富，不易感染，且避免了双切口间皮瓣坏死的风险，以减少术后不愈合及感染可能性。

3.4 pilon骨折L形解剖锁定钢板的特点 腓骨远端Pilon骨折的高能量损伤及其软组织菲薄、骨折远端及软组织血供差等特点，容易在过多的剥离及放置多块内固定物的情况下导致患处肿胀、伤口裂开[9]。且放置多块内固定物延长了不必要的操作时间势必更多的破坏血运，导致感染及不愈合。应用于小腿前外侧的L形解剖锁定钢板与骨面贴合，减少骨与内固定物之间空腔，并减少对肌腱及软组织的激惹。远端锁定钉排列与关节面弧度一致，与其他种类内固定物相比对骨折块有更好的固定作用，且竹筏样排列的锁钉结构能够更好的支撑关节面[10]。胫腓前下韧带在胫骨上的chaput结节可作为胫骨关节面复位的参照结构，该结构复位后通过韧带的稳定作用有助于维持胫骨复位后的稳定[11]。L形解剖锁定钢板拐弯处锁定螺钉可对chaput结节进行固定，以使chaput骨块得到解剖复位和坚强有效固定。本组获得随访的21例患者均采用该系统钢板，术后仅3例发生不影响力线的关节面塌陷，大多数患者获得良好的关节功能。

治疗pilon骨折的关键在于选择合适的手术时机和针对不同骨折情况制定个体化的手术方案。对于大多数的pilon骨折，尤其是Ruedi-AllgowerⅡ型、Ⅲ型骨折，采用经小腿前外侧切口应用L形锁定钢板行切开复位内固定术可获得满意的临床效果。