减重手术在老年肥胖病人的应用

李伟婧 宋京海

减重手术在老年肥胖病人的应用

李伟婧 宋京海

随着生活水平的提高,肥胖病人的人数近年来日益增多,肥胖带来了一系列并发疾病,降低了病人的生活质量。目前,体质量管理手段主要包括饮食、运动、认知行为疗法、药物和手术等[1]。减重手术是治疗肥胖最有效的手段,其减重效果和对肥胖相关并发症的缓解均显著优于非手术治疗[2]。

进入21世纪,人类平均寿命不断延长,老年肥胖病人的人数也显著上升[3]。而对于老年病人,尤其是合并心血管疾病、关节病的老年病人,饮食、运动等减重方式相对受限,效果欠佳。而老年病人减重手术的安全性与有效性仍存有争议,且相关报告较少。有文献认为,老年病人接受减重手术后死亡率及并发症发生率高[4-5],减重效果远不如年轻病人[6-7]。但是,随着减重代谢手术的广泛应用,越来越多的证据表明老年肥胖病人施行减重手术是安全有效的。我们结合文献对老年肥胖病人进行减重手术治疗的安全性及有效性加以综述如下。

1 老年肥胖病人减重手术的安全性

减重手术安全性的评价目前主要包括住院时长(LOS)、术后早期(30 d内)并发症发生率以及术后死亡率。

一些单中心小样本的报道认为老年肥胖病人减重手术是安全的。Nelson等[8]分析了25例>65岁接受Roux-en-Y胃旁路术的老年病人(包括开腹和腔镜术式),术后并发症发生率为20%,死亡率为4%(1位病人死于感染性休克)。Hazzan等[9]报道了55例>60岁接受腔镜减重手术的老年病人,术后无早期死亡病例,并发症发生率为7.3%,平均住院时长为2.8 d,他们认为腔镜减重手术对于老年病人是安全的。Soto等[10]回顾了35例>60岁接受腹腔镜袖状胃切除术的病人,术后并发症发生率为8.4%,死亡率为0。而Loy、Quebbemann的报道也得出了相似的结论[11-12]。

多中心的大样本回顾分析也证实了老年肥胖病人的减重手术是相对安全的。Victorzon等[13]回顾分析了8149例>60岁接受减重手术的老年病人,术后死亡率为0.01%,术后并发症发生率为14.7%。Dorman等[14]对接受减重手术的48 378例病人进行年龄分层的回归分析(其中>65岁的老年病人占4.1%),结果显示,各年龄组之间术后早期死亡率并没有统计学差异,老年病人术后并发症的发生率也与其他年龄组没有差异,仅表现为老年病人住院时间相对较长。Gebhart等[15]对2009～2013年间的减重手术进行分析,并与1999～2005年间的数据进行对比,发现2009～2013年间,老年病人的平均住院时长大于非老年病人,术后早期并发症发生率也稍高于非老年病人,而术后死亡率差异无统计学意义,而在与1995～2009年间的数据进行对比分析后发现,前者老年病人的平均住院时长及住院期间死亡率均较后者显著降低,可以看出老年病人减重手术的安全性显著提升,而老年病人本身为高危人群,术前并发症显著高于非老年病人,导致了老年病人手术的安全性仍稍低于非老年病人。

老年减重手术安全性的提高可能受到以下因素影响。首先,腹腔镜操作技术的普及与提升在提高减重手术安全性中起着至关重要的作用[15]。早期的开放手术对术前合并症较多、身体基础较差的老年病人是一次打击,随着年龄的增加,体内生长因子随之下降,导致了皮肤的愈合减慢,所以老年病人接受开放手术后切口相关并发症明显增多,为老年病人术后恢复带来不利影响,而腹腔镜创伤小,术后恢复快、住院时间短,使得老年病人术后并发症发生率及病死率大大降低。其次,随着减重手术的开展,手术的例数增多,相应的手术经验、手术技巧随之成熟,手术导致的并发症发生率及病死率大为降低[16]。最后,围术期管理的完善、麻醉技术的进步也为老年病人减重手术的安全性提供保障。

然而,目前的文献报道还存在一定的限制性。大部分文献所收集的病例数较少、随访时间较短,缺乏前瞻性、多中心研究,缺少长期随访资料。另外,文献中对老年病人的年龄界定从55～70岁不等,无法统一,而文献中术后并发症的定义同样各有不同,为综合分析造成了一定困难。

2 老年肥胖病人减重手术的有效性

对减重手术有效性的评价主要分为三方面:(1)术后多余体质量减少百分比(excess weight loss%,EWL%);(2)术前合并症的缓解;(3)生活质量(quality of life,QOL)的改善。

Ramirez等[17]分析了42例>70岁腔镜减重手术的病人,术后12月EWL%为47.7%,术后高血压、高脂血症、糖尿病、退化性关节病的用药分别减少56%、54%、53%、66%,睡眠呼吸暂停缓解率为33%。Gebhart等[15]在对26篇文献进行回顾分析时发现,老年病人术后平均EWL%为53.77%(随访1年),其中14篇文献报道了糖尿病缓解率,平均为54.5%(33%～83%),14篇文献报道了高血压缓解率,平均为42.5%(14%～88%),10篇文献报道了高脂血症的缓解率,平均为41.2%(2.8%～83%)。Willkomm等[18]对比了>65岁病人与<65岁病人,术后EWL%相近(74.8% 比 77.8%),在术后糖尿病及高血压的缓解率方面,非老年病人略高于老年病人。Gonzalez-Heredia等[19]对<55岁、55～65岁、>65岁3组病人进行线性回归分析,术后6月、12月及24月的EWL%在3组中差异均无统计学意义,提示年龄并非术后EWL%的影响因素。

上述文献对手术有效性的评价同样存在一定限制,首先是对术前合并症缓解的定义模糊,文献中从用药的减少、停药或生化指标等方面进行定义的均有提及,而且绝大部分文献报道缺乏对QOL这项重要的预后指标进行评估,导致QOL的改善方面信息相对缺乏及不足。

3 手术方式的选择

3.1 腹腔镜可调节胃束带术(laparoscopic adjustable gastric banding,LAGB) 普遍认为,LAGB是3种减重术式中最安全的一种,LAGB手术具有可调节性、可逆转性,不改变正常解剖结构,术后并发症发生率极低,几乎没有术后死亡的病例。Busetto等[20]回顾了216例施行LAGB手术的老年病人,与<60岁的年轻病人相比,两者在术后并发症的发生率上差异并无统计学意义。所以有人推荐LAGB作为高危人群(包括老年病人和重度肥胖病人)的首选术式。LAGB虽然安全性较高,但也是目前流行的3种减重术式中减重效果相对最差的术式。总体来讲,LAGB术式近年来呈下降趋势,从2008年的42.3%下降至2011年的17.8%[21]。

3.2 腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB) LRYGB是减重效果较为理想的一种术式,在体质量的持续减低和合并症的缓解方面都有着显著的效果[22],其效果远高于LAGB[23]。Thereaux等[24]对接受LRYGB手术的病人进行分析,发现老年病人和年轻病人相比,体质量下降相对较少(27.5% 比31.8%),高血压、睡眠呼吸暂停和血脂异常的缓解率也较低。Vanommeslaeghe等[25]回顾分析了250例接受LRYGB的老年病人,其中院内死亡率为0,10.8%的病人发生术后并发症,在术后随访中(平均31.5月),平均EWL%为59.3%,糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停、高脂血症和关节疼痛的缓解率分别为94.6%、77.6%、88.0、77.1%和57.6%。虽然与非老年病人相比,老年病人的手术效果欠佳,但LRYGB仍可为老年病人提供显著的体质量降低及明显的合并症缓解[24],该手术的治疗效果得到肯定。

LRYGB在3种术式中创伤相对较大,对正常解剖结构改变明显,术式相对复杂,对手术技巧要求高,导致其术后早期并发症的发生率相对较高,但仍是一种安全的术式[23]。LRYGB通过改变肠道结构限制食物的吸收,术后可能会发生营养相关并发症,而这对于本身就可能存在营养障碍的老年病人来说无疑会带来更多营养相关问题[26]。一项近期的多中心研究显示,增龄是RYGB术后30 d病死率的危险因素之一[27]。而另一项多中心研究认为,老年病人的住院时间虽然相对较长,但术后死亡率和并发症发生率与其他年龄组差异无统计学意义[14],Giordano等[28]也得到了相同结论。因此对于老年病人施行LRYGB手术的安全性及远期效果,仍需多中心的大数据长期随访资料来进一步证实。

3.3 腹腔镜袖状胃切除手术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG) LSG最初是作为十二指肠转位术的第一阶段,但是在实施后学者发现只进行LSG手术也可以达到减重的目的,LSG手术逐渐作为独立的手术开展起来。LSG手术仅缩小了胃的容积,不改变正常解剖结构,胃的消化吸收功能不受影响,所以术后营养相关并发症少。LSG作为一种新兴的术式正逐渐受到减重外科医师的青睐。Colquitt等[2]认为,LSG与LRYGB或开腹RYGB的减重效果没有明显差异,Carlin等[29]对比了LSG、RYGB和LAGB 3种术式,并发症发生率LAGB最低(2.4%),其次为LSG(6.3%),RYGB最多(10.0%),而术后EWL%LSG稍低于RYGB,显著高于LAGB。Hutter等[30]也得到了同样的结论,LSG手术的安全性和有效性介于RYGB与LAGB之间。2011年一项国际专家共识认为,LSG手术适用于高危病人,其中包括老年病人[31]。Keren等[32]的一项5年长期随访研究认为,LSG对>55岁的老年病人具有显著的持续减重效果。袖状胃切除手术有可能作为老年肥胖病人减重的首选术式。

4 结论

越来越多证据表明,老年病人施行减重手术是安全的,其术后早期并发症发生率及死亡率较低,同时,老年病人术后减重效果及肥胖相关合并症的缓解效果也令人满意。在老年肥胖病人中,LAGB最为安全,减重效果最差,LRYGB减重效果最佳,而术后并发症最多,LSG的安全性与有效性介于两者之间。成人肥胖病人减重的主要目标是通过减少肥胖带来的糖尿病、心脏病、癌症等导致的死亡来延长寿命,而老年人的预计存活时间相对较短,提高生活质量、减少合并症成为老年病人的主要目标。所以,相对安全而有效的LSG手术正逐渐成为老年减重手术的主要术式。

随着老年肥胖病人减重手术逐渐被接受,老年病人减重手术的数量近10年已有所增多,所占总体比例也有所上升,大规模的临床研究仍有待进一步开展。

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100730北京市，国家老年医学中心 北京医院普通外科

宋京海，Email: jhaisong2003@163.com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.05.025

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