乳腺分叶状肉瘤患者术前大出血1例护理

侯胜群，陆箴琦，裘佳佳，傅翠霞

（复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

·个案护理·

乳腺分叶状肉瘤患者术前大出血1例护理

侯胜群，陆箴琦，裘佳佳，傅翠霞

（复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

乳腺分叶状肉瘤；术前出血；急救；护理

分叶状肿瘤是乳腺肿瘤中罕见的类型，起源于乳腺的纤维上皮组织，约占所有乳腺肿瘤的1%，性质可分为良性、交界性和恶性。恶性乳腺分叶状肿瘤即乳腺分叶状肉瘤，常表现为乳房肿块持续生长。当肿块逐渐变大，会使表面皮肤变薄，皮下可见血管，甚至出现肿块破溃。手术切除是乳腺分叶状肉瘤主要的治疗方法。研究表明，对于肿瘤直径大于10 cm且单纯行肿块切除的恶性乳腺分叶状肉瘤局部复发率超过15%，而术后是否需要辅助放疗和化疗仍存在争议［1-3］。我院收治1例恶性乳腺分叶状肉瘤复发的年轻患者，肿块表面皮肤破溃，持续少量渗血，术前肿块突然脱落，导致伤口大出血，经抢救护理。出院后局部伤口愈合欠佳，近腋窝处瘢痕裂开，再次入院行胸壁清创术。现报道如下。

1 临床资料

患者女，22岁，右乳分叶状肉瘤，外院行局部肿块切除术后2个月余。2014年4月，患者原发肿瘤部位再次局部隆起，在当地医院行穿刺并置引流管。2014年5月至我院就诊，患者入院后查体可见右侧乳房一隆起肿块，占据乳房3／4，大小约为12 cm×10 cm，肿块表面皮肤静脉曲张，皮肤张力大，伴破溃，少许渗血；完善术前辅助检查后，拟于2014年5月12日手术。患者于5月10日23：45从睡眠中惊醒，自觉肿块部位纱布湿透。经值班医师、护士检查发现，肿块部位渗血不止，立即行止血措施，在止血过程中，从患者破溃处自行脱落1枚如拳头大小、形状不规则的暗红色肿块，予紧急抢救处理后，患者生命体征趋于平稳。于次日遵医嘱输红细胞悬液2 U。5月12日，患者在全身麻醉下行单纯乳房切除术加临近皮肤转移植皮术，术中再输注红细胞悬液2 U，并置胸部引流管2根、颈部中心静脉导管1根和导尿管1根。术后遵医嘱给予抗感染治疗和营养支持治疗。分别于术后第1天、第2天和第8天拔除导尿管、颈部中心静脉导管和1根胸部引流管。待患者各项指标平稳，携带1根胸部引流管出院。患者于出院后第7天拔除另1根胸部引流管。由于伤口愈合欠佳，右侧胸壁手术切口瘢痕近腋窝处裂开，新鲜肉芽过度生长。患者于出院后第8天再次入院，在局部麻醉下行胸壁清创缝合术，术后第6天予以出院。出院后，患者术后康复效果满意。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 急救护理 患者于拟手术日期前2天夜间出现肿块破溃处渗血不止，发现1枚如拳头大小、形状不规则的暗红色肿块自乳房破溃处脱落，出现面色苍白，自觉心跳加速。测量血压为97／50mmHg，脉搏65次／min，呼吸19次／min，血氧饱和度98%，立即配合医师实施抢救。开放两条静脉通路，1条静脉通路予40mg多巴胺加0.9%氯化钠100 mL静脉滴注，另1条静脉通路予平衡液静脉滴注维持；1 U注射用血凝酶肌内注射，1 U注射用血凝酶静脉推注进行止血治疗；同时予吸氧和心电监护；患处引流管拔除，予加压包扎。密切观察患者的生命体征，逐渐趋于平稳后，测血压为112／60 mmHg，脉搏102次／min，呼吸19次／min，血氧饱和度99%，之后每30分钟记录生命体征1次，直至行手术前。

2.1.2 伤口护理 患者入院时，局部肿块破溃伴少量持续渗血。护士注意观察患者局部敷料情况，出现较多渗血、渗液时，及时通知医师为患者更换敷料，注意倾听患者主诉。经急救后，患者伤口需加压包扎，询问患者有无呼吸困难等不适，及时调整胸带松紧度。同时，做好生活护理，保持患者病员服和床单位清洁干燥。

2.1.3 治疗护理 在患者未经抢救前，遵医嘱静脉输入抗炎药预防术后感染。用药前仔细评估患者是否有药物过敏史，并做好静脉留置针相关护理。经急救后，患者血常规化验结果示，白细胞3.9×109／L，血红蛋白58.0 g／L，红细胞数2.1×1012／L，遵医嘱予红细胞悬液2 U静脉输血，做好输血相关护理，观察患者有无输血反应，准确及时记录。该患者未发生输血反应。

2.1.4 跌倒预防护理 经急救后，患者血常规化验结果示，血红蛋白58 g／L，低于80 g／L，参照我院护理安全管理制度，属跌倒高危因素，予跌倒预报直至患者出院。做好预防跌倒相关护理，告知患者如何预防跌倒及发生跌倒后如何应对。该患者在院期间未发生跌倒。

2.1.5 心理护理 术前心理护理是手术护理工作的重要环节。由于患者局部肿块的性质，患者和家属易出现焦虑和紧张的情绪。经抢救后，患者担心病情变化，更易出现恐惧心理。由于患者年纪轻，较担心术后身体形象问题。在护理过程中，护士应与患者及家属沟通，了解其心理状态，及时识别出负性情绪和不良心理状态。同时，告知患者面对手术，不要过度担忧术后形象问题，如行乳房全切术，术后伤口愈合后可佩戴义乳，也可通过其他方式恢复自身形象［4］。鼓励家属多与患者沟通，充分调动患者的社会支持系统，使患者感到来自家人和朋友的关心［5-8］。该患者情绪逐渐稳定，顺利完成手术。

2.1.6 饮食指导 患者入院后化验血红蛋白为101 g／L，处于轻度贫血，指导患者进食含铁丰富的食物，如鱼类、肉类、动物血、蛋黄、豆制品、猪肝、花生、木耳和紫菜等，同时，忌食浓茶和咖啡等易与铁结合的食物［9］。患者急性出血后血红蛋白为58 g／L，属于重度贫血［10］。虽遵医嘱予以输血，但仍需食用补血食物。患者急救次日化验空腹血糖为8.59 mmol／L，已出现应激性高血糖［11］。因此，鼓励患者进食高蛋白、高维生素的低脂饮食。当患者出现应激反应时，会出现消化道黏膜充血和水肿，甚至溃疡［12］。为预防消化道不适，鼓励患者尽量进食温热流质，逐渐过渡到半流质和普食［13］。由于患处伤口较大，为减轻出血，患者应尽量减少活动量，可能出现潜在并发症便秘。指导患者多食高纤维食物，如燕麦片、新鲜的蔬菜水果，多饮水。患者在院期间按照饮食指导进食，未发生胃部不适和便秘。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的观察 密切观察患者生命体征。术后第1天10：00测得体温38.8℃，汇报医师，给予冰袋物理降温后，体温未降反升，遵医嘱给予吲哚美辛栓半粒纳肛，后复测体温38℃，继续给予物理降温。术后第2天13：35测得体温39.6℃，继续遵医嘱给予吲哚美辛栓半粒纳肛，后复测体温38℃。使用退热药后，患者排出大量汗液，鼓励患者饮用适量淡盐水。术后第3天测得晨体温38.3℃，遵医嘱行血培养及引流液培养，化验血常规和尿常规。从术后第4天开始，患者体温均低于38℃。

2.2.2 伤口和引流管观察 密切观察患者伤口有无渗血、渗液以及移植皮瓣的颜色、温度和血运情况，同时注意观察引流管内引流液的色、质、量。如发现异常，及时通知医师，并做好急救配合。保持胸带包扎松紧度适宜，过松导致皮瓣无法与胸壁紧密贴合，易出现皮下积液，过紧会影响转移皮瓣血液循环和患者呼吸状况。护理过程中注意倾听患者主诉，及时评估患者疼痛情况，告知缓解疼痛的方法，如听音乐［14］。患者术后只出现轻微疼痛，未行药物止痛。术后伤口愈合尚可，于术后第8天拔除1根胸部引流管，带另外1根胸部引流管出院。

2.2.3 治疗护理 患者术后安全返回病房，遵医嘱予预防感染和营养支持治疗。由于患者体温较高，遵医嘱于术后4 d内继续抗感染治疗。患者从术后第4天开始体温低于38℃，并逐渐恢复正常。

2.2.4 患肢功能锻炼 由于患者行单纯乳房切除术加临近皮肤转移植皮术，应避免术后患肢活动幅度过大，伤口引流管未拔除前不能将患肢抬高过肩，以免因皮肤张力较大，导致伤口渗血、渗液，甚至缝线裂开。

2.3 清创护理 患者于出院后第7天拔除另1根胸部引流管，但伤口愈合欠佳，于出院后第8天再次入院。查体可见右侧胸壁手术切口瘢痕近腋窝处裂开，有新鲜肉芽，中间植皮皮肤血运良好。积极完善术前检查，血常规化验提示，血红蛋白为67 g／L，无特殊处理，于入院当天中午在神经阻滞下行胸壁清创缝合术，术后观察生命体征平稳，伤口无渗血、渗液，做好心理护理。遵医嘱于术后第6天予以出院，进行出院健康宣教。

2.4 电话随访 患者出院后1个月，通过电话随访跟踪记录患者术后康复情况和生活质量。患者术后康复情况满意，未发生异常。

3 小结

乳腺分叶状肉瘤是乳腺肿瘤中较罕见的类型，发病年龄多为35～45岁。目前，术前缺乏有效的临床诊断方法，易导致术中肿块切缘不足，增加术后复发风险，且术后辅助放、化疗对其一般不敏感，是否需采用仍存在争议［15］。本例年轻患者因复发的肿块引起皮肤破溃，最终肿块脱落，导致术前大出血，经抢救后实施手术。患者行手术出院后，由于血红蛋白较低，伤口张力较大，最终导致局部切口瘢痕裂开，提示医护人员需密切关注患者术后的营养状况，当食疗方法无法纠正其贫血状态时，需指导其采取药物性补铁、补血方法，促进伤口愈合［16］。

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（本文编辑：张梦佳）

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1009-8399（2017）03-0087-03

2014-08-27

侯胜群（1990—），女，护士，硕士在读，主要从事临床护理。

陆箴琦（1972—），女，主任护师，硕士，主要从事护理管理。