深静脉置管在肺癌中的应用及护理进展

2017-04-02林伟芬李赛梅蔡燕莲黄雁玲陈海丽

实用临床护理学杂志(电子版) 2017年11期

关键词：锁骨输液导管

林伟芬，李赛梅*，蔡燕莲，黄雁玲，陈海丽

（广西医科大学附属民族医院肿瘤科，广西南宁 530001）

深静脉置管在肺癌中的应用及护理进展

林伟芬，李赛梅*，蔡燕莲，黄雁玲，陈海丽

（广西医科大学附属民族医院肿瘤科，广西南宁 530001）

肺癌，是一种恶性肿瘤，发病率、病死率均较高，严重影响患者日常生活，增加患者身心负担。目前，深静脉穿刺置管术，在抢救危重患者、采集血液标本、静脉营养疗法方面得到广泛应用，且逐渐扩展至化疗、血液透析、体腔积液引流等方面。深静脉置管，可长时间保留，输液种类广泛，且导管弹性良好，应用范围广，并逐渐应用至肺癌治疗中。然而，针对肺癌，深静脉置管治疗期间，需配合适宜的护理，为治疗效果提供保障，改善患者生存质量，提高预后效果。基于此，本文笔者将采用综述形式，分析深静脉置管在肺癌病中的应用及临床护理。

深静脉置管；肺癌；应用；护理进展

1 深静脉置管应用进展

人体静脉是引导血液回流心脏的管道，血液循环包括肺循环与体循环。然而，浅静脉与深静脉是体循环静脉的两种类型[1]。（1）浅静脉：又称皮下静脉，位于皮下浅筋膜内。浅静脉不与动脉伴行，最终注入深静脉[2]。（2）深静脉：又称伴行静脉，位于深筋膜深面[3]。目前，深静脉置管在临床上得到广泛应用，为疾病治疗效果提供保障。

1.1 植入式静脉输液港

植入式静脉输液港（Venous port access，VPA）于手术室中，由医生实施操作，经由右侧锁骨下方静脉穿刺，将中心静脉输液港置入[4]。基本步骤：（1）穿刺锁骨下静脉，沿着导丝将静脉留置导管置入（例如，由美国BD公司提供的4.0F BARD-PORT）；（2）对皮下组织进行分离，促使其呈现出囊袋状；（3）采用隧道针，经由穿刺点，将导管引进囊袋中；（4）基于透视条件下，对导管位置进行调整，随后，缝合切口；（5）操作完成后，借助沙袋，压迫输液港体埋入处，约4～6 h。（6）若需要输液，使用无损伤针穿刺输液港，与输液接头相连接，并接上进行输液。输液结束后，采用无菌生理盐水20 mL，通过脉冲式冲洗导管后进行正压封管处理[5]。VPA，具有终身携带的特点，非治疗期间，以4周为间隔时间，到医院进行1次冲管维护便可。

1.2 经外周静脉穿刺中心静脉置管

经外周静脉穿刺中心静脉置管（Peripherall insertde central catheters，PICC），于病房内，由护士实施操作，步骤如下：（1）外展上肢，选择用于穿刺的预静脉。准确测量置管预长度，即从预穿刺点至右侧胸锁关节的距离，再从胸锁关节至右侧第三肋间的距离，两者间的和，为是置管的预长度。（2）采用专业穿刺针，对预静脉进行穿刺，见回血置入导丝，退出穿刺针，压迫止血，置入血管鞘，并用左手拇指压迫血管鞘口。（3）放置导管，送导管到达至20～25 cm时，指导患者将头转向穿刺侧的方向，尽量向锁骨靠近，术者缓慢送管，直到预设长度为止。（4）将血管鞘、导管导丝退出，裁剪导管长度，与导管减压器连接，抽回血，用生理盐水对导管进行冲管，连接三通或肝素帽。（5）固定好导管，采用强力绷带包扎压迫穿刺点约24 h。（6）基于X线透视作用下，查看导管末端位置，确保无误[6]。PICC选择外周静脉置管，直观性强，穿刺成功率高。

1.3 多腔静脉置管

治疗时，一次性建立多路静脉通道，管腔彼此分隔，可实现同时输入不同成分的液体，有效避免药物配伍禁忌，可减少患者痛苦，控制并发症，减轻护理人员工作量[7]。

1.4 颈外静脉置管

取去枕平卧位，将头部移动至床缘，转向对侧，在常规消毒基础上，铺巾，给予局部麻醉处理，助手使用手指，压迫锁骨上窝充盈颈外静脉，以下颌角与锁骨中点连线的1/3为标准，沿着颈外静脉外侧缘，确保针头与皮肤保持于45，入皮后，降低至25，见回血后，再进针约2～3 mm，将导丝送入，将穿刺针拔出，顺着导丝，将导管缓慢置入约14～16 cm，抽回血，导管末端与肝素帽连接，并封管，缝针固定导管，再用10 cm*12 cm透明敷贴，实施固定[8]。

2 禁忌症与适应症

2.1 适应症

①检测中心静脉压（central venous pressure，CVP）。②快速补液、输血或给血管活性药物。③插人肺动脉导管。④肠外营养。⑤血液透析滤过或血浆置换。⑥应用可导致周围静脉硬化的药物。⑦无法穿刺外周静脉，建立静脉通道。⑧特殊用途，例如，安装心脏起搏器、心导管检查等[9]。

2.2 禁忌症

①出血倾向，禁忌行锁骨下深静脉穿刺。②局部血肿、动静脉瘘。③胸廓畸形或伴有严重肺部疾病的患者，如肺气肿等，禁忌行锁骨下深静脉穿刺。④血栓形成和栓塞。⑤局部皮肤感染。⑥神经损伤。⑦胸导管损伤。⑧空气栓塞。⑨气胸、血胸[10]。

3 并发症

针对肺癌患者，深静脉置管治疗期间，基于多方面因素共同影响下，患者可能出现并发症，带给患者痛苦，加重病情，甚至危及患者生命安全。其中，主要包括以下几方面的并发症：（1）操作相关：置管操作过程中，损伤血管，损伤周围脏器，另外，导管断裂，亦可能引起并发症。（2）深静脉置管相关：第一，感染，据相关报道显示，皮肤、导管接头等是细菌的主要来源，针对肺癌患者，机体免疫力差，抗病能力低，一旦遭到细菌侵袭，易诱发感染。第二，若处于长期置管、血液浓缩以及高凝状态下，中心静脉导管上可见微小血栓，栓子一旦脱落，跟随血流，进行肺循环，可引起肺微小动脉栓塞。第三，导管堵塞，导管如残留有药渣，且未认真冲洗导管，可堵塞导管[11]。（3）其他因素：受病情影响，患者心情不稳定，易出现浮躁、不安、焦虑等不良情绪，治疗依从性低，不愿配合治疗，大大增加了导管脱落的发生几率。另外，由于长期卧床、翻身等影响，亦可能导致导管脱落。

4 护理进展

4.1 导管护理

冲洗与封管，每次输液前，需采用浓度为0.9%的氯化钠注射液10～20 mL，以脉冲方式冲洗导管，完成输液后，推注0.9%氯化钠注射液或者配制专门的封管液（即100 mL0.9%氯化钠注射液加0.16 mL的肝素内含10 U/ml肝素稀释液）20 mL，冲洗导管，推注至最后1 mL时以正压方式封管[12]。

固定导管及更换导管，为避免滑脱，常采用无菌纱布或10*12 cm透明敷料，进行导管固定[13]。另外，由于长时间使用，加之药物刺激等，导管出现变细，或者导管被压折，导致血液回流受到阻碍，在此情况下，需更换导管。更换导管时，必须对导管周围皮肤进行严格消毒处理，经由原穿刺点进行换管[13]。

4.2 穿刺皮肤护理

4.2.1 消毒液方面：碘伏具有持续灭菌的效果，避免细菌经由皮下隧道逆行进入血液，另外，常用的还包括酒精、洗必泰等，洗必泰是目前最推荐使用的消毒液，消毒持续效果好且易干，一般不推荐抗生素膏[14]。

4.2.2 敷料方面：棉质敷料每48 h更换一次敷料，工作量大而且相较于透明敷料更容易引起感染，但当患者出现皮肤损伤时棉质敷料是最佳的换药敷料。目前常选用3M及IV3000一次性透明敷料，以1周为间隔时间，更换1次药[15]；透明敷料换药间隔时长且能观察穿刺口的情况，护理人员最喜欢使用的。

4.3 日常护理

肺癌患者，给予深静脉置管治疗期间，护理人员需密切监测患者生命体征，例如，脉搏、血压、心率等，查看导管周围皮肤有无异常，测量体温，定期开展血培养工作。与此同时，确保病房处于干净、整洁、卫生状态下，定时开窗，通风透气，维持室内新鲜空气，严格控制室内温度与湿度，一般情况下，温度为22℃～24℃，湿度为50%～60%。另外，以患者年龄、性别、文化程度等为依据，结合患者喜好布置病房，为患者营造良好的治疗环境。

4.4 心理护理干预

肺癌患者受疾病影响，加之对深静脉置管缺乏全面认识，担心病情加重，易产生消极情绪，例如，紧张、不安、烦躁等，降低治疗依从性，不愿配合治疗，影响临床治疗效果。基于此，护理人员应全面评估患者心理状态，分析影响患者情绪的因素，给予针对性的心理护理干预。同时，护理人员增加与患者的交流、沟通，主动向患者讲解肺癌的相关知识，介绍深静脉置管的优点、操作过程和注意事项等，提高患者对疾病与治疗方法的认知程度，引导患者积极配合治疗。另外，护理人员鼓励、支持患者，增强患者战胜疾病的信心，在尊重患者的前提条件下，综合评估患者实际需求，尽最大程度满足患者合理需求，获取患者信任，搭建良好的护患关系，提高患者治疗依从性，确保治疗工作有序开展。

5 小结

肺癌，是一种临床上较为常见的恶性肿瘤，若得不到及时有效的诊治，可能危及患者生命安全。临床上，电离辐射、环境、吸烟、既往肺部感染、遗传以及空气污染等均可能引起肺癌。其中，血行转移、直接扩散和淋巴道转移是肺癌常见的三种播散转移方式。近几年，在科学技术发展的推动下，医疗水平不断提升，深静脉置管术在肺癌诊治中得到广泛应用。然而，深静脉置管术用于肺癌治疗期间，配合科学合理的临床护理干预，可保证深静脉置管效率，改善患者生存质量，提高临床治疗效果。

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[4] 倪霞.PICC与VPA两种深静脉置管术在肺癌患者中的应用比较[J].浙江实用医学,2011,16(3):232-233.

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