1例特重度大面积灼伤患儿的护理体会

蒋秋萍，石玉岚，刘 蕾，洪文君，张紫宇，宋孝鹏

（武警上海总队医院烧伤与创面修复科，上海 201103）

1例特重度大面积灼伤患儿的护理体会

蒋秋萍，石玉岚，刘 蕾，洪文君，张紫宇，宋孝鹏

（武警上海总队医院烧伤与创面修复科，上海 201103）

小儿；特重度灼伤；护理

大面积烧伤威胁着患儿生命安全，影响其生活质量[1]其特点是皮肤薄，同样热力致伤，程度比成人严重，体温调节中枢不稳定，轻微的感染可引起高热，神经系统发育未成熟，大脑皮质下中枢的兴奋性较高，易引起高热、惊厥和呕吐，且代谢快，营养需要量比成人多。小儿血容量与体表面积之比值较成人小，相对血容量较小，同面积烧伤时容易发生休克[2]。小儿休克的发生率与烧伤面积、患儿年龄和烧伤部位相关[3]，在治疗与护理上相对成人难度大。我科2015年4月27日收治1例体表灼伤面积达85%Ⅱ0-Ⅲ0患儿，属特重特大面积灼伤，针对这些特点，给予针对性护理，并通过补液抗休克、抗炎、换药、植皮手术等治疗，患儿伤口愈合良好，各部位功能恢复满意，于伤后106天康复出院。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患儿女，2岁，2015年4月27日不慎跌入热豆浆桶内，致头面、躯干、四肢、臀部及会阴部灼伤，可见局部皮肤发红、起水泡、破溃，当时创面未作特殊处理，2小时后到当时医院就诊，诊断为：热液灼伤全身多处TBSA85%Ⅱ0-Ⅲ0（烧伤体表总面积）灼伤面积属特重度。血压70/42 mmHg，心率186次/min，给予补液抗休克、心电监护监测生命体征、留置导尿管等，伤后2 h共计输入平衡液250 mL，期间尿量少，呈酱油色，立即给予晶、胶体（5%白蛋白）补液抗休克治疗，5%碳酸氢钠纠正酸中毒及20%甘露醇50 mL静滴等利尿处理，后尿量明显增加且较前转清，8小时尿量约650 mL，伤后9小时转人我科，神志清，精神萎靡，查体见创面位于头面、躯干、四肢、臀部及会阴部，可见创面大量渗出液，大部分疱皮丢失，基底红或红白相间，痛觉迟钝，四肢末端凉，足背动脉搏动弱。完善常规检查，给予报病危、心电监护监测生命体征及氧饱和度，继续补液抗休克、抗感染治疗。并分别于2015-06-18在全麻下行左下肢创面清创+自体皮取植术；2015-07-06和2015-07-27两次在全麻下行残余创面清创+自体皮取植术；手术顺利，术后予以补液抗感染及营养支持，创面按时换药等对症处理。伤口愈合满意。

1.2 护理及治疗

保持呼吸道及补液的通畅，并给予持续低流量吸氧1 L/min，床边备气管切开包、吸引器，心电监护监测生命体征及氧饱和度，继续补液抗休克、抗感染治疗。并分别于在全麻下行左下肢创面清创+自体皮取植术一次；及在全麻下行残余创面清创+自体皮取植术2次；术后予以补液抗感染及营养支持和指导，创面按时换药等对症处理。

1.2.1 环境

患儿安置在科室单人急救室，严格限制家属探视，保持病室干净整洁，定时开窗通风，做好消毒隔离，每日地面用含500 mg有效氯拖地3次，换药后或污染时随时拖扫，每日病房空气用紫外线消毒2次，患儿因体温调节中枢发育不完善，易受周围环境影响，室温维持在280C～320C，湿度维持在50%～60%。

1.2.2 静脉补液护理

烧伤后由于全身微动脉和小动脉有2个时相的变化，先有一个短暂的收缩相，随后转为持续扩张相，收缩相的长短与血管收缩的程度和烧伤面积大小有关，微循环血流缓慢、血液淤滞是烧伤休克的显著特点之一[4]。首要迅速建立可靠静脉通道，该患儿采用浅静脉留置针，因患儿伤后9 h入住我院，才开始规范输注晶胶体及基础水份，每小时尿量维持在每体重1 ml/kg以上。

1.2.3 创面的护理

烧伤创面的处理贯穿烧伤治疗的全过程，保持创面清洁干燥及时擦去分泌物，积极做好口腔清洁工作，发现口腔异常及时汇报医师，将头部毛发剔除干净，防止受压，配合烤灯及除湿机等，休克期过后2 h更换体位1次，平卧位时使患儿呈“大字型”另患儿头部烫伤较深，平卧位过长，头部后枕区创面必然加深，护士自做一个环形垫圈并经常调整体位，使得头部创面得以较早愈合，这为后期手术提供非常宝贵的皮源；定时翻身也避免了背部创面加深，致制皮覆盖面积扩大。

1.2.4 手术护理

术前：患儿准备，做好患儿及家属的宣教工作，督促并强调禁食的重要性，因患儿术中呕吐食物残渣，可加大麻醉和手术的风险，要求禁食水不小于6 h：术晨落实好备头皮护理，友好的和患儿交流并鼓励使其信任，确保手术顺利开展。

术后：患儿手术因不配合均采用全身麻醉，术后要注意保暖、妥善固定好头部、约束带约束四肢时松紧适宜，避免患儿手抓挠伤口及拔出输液管等、给予吸氧、心电监护、必要时吸痰、保持呼吸道畅通。严密观察植皮去与取皮区的渗血情况，同时植皮区给予制动，取皮区24 h后打开100 w烤灯烘烤，避免感染。

1.2.5 营养护理

患儿因烧伤面积大，对机体打击大，液体丢失多，至免疫低下，菌群移位和内分泌变化影响，导致创面延迟愈合，所以住院期间的早期胃肠道营养十分重要，我们科采用第三军医大学烧伤热量公式，kj/d=4184×体表面积m2＋104.6×烧伤面积（%），3大营养要素占总热量的比例分别为蛋白质15%～20%，糖50%～65%，脂肪20%～30%。非蛋白热卡：氮（g）小儿200:1的原则进行[5]。休克期后和家属一起制定营养计划，给于高热量易消化的流质软食，如米汤、牛奶和果汁，等适应后逐步过度到半流及普食，指导家属自制鸡汤加稀饭或面条及清淡的鱼汤、火腿、骨头和鸽子汤等3餐/日，禁连续多日吃同样食物，每餐200 g左右，外加小安素27.9 g+温开水100 mL口服4/日（睡前口服一次），注意耐心、细致、亲切的喂食，同时还积静脉积极静脉营养（如氨基酸、必须脂肪酸、维生素、微量元素等）。保证患儿心理、身体都处于接受治疗最好状态，确保最快康复。

1.2.6 心理护理

小儿烧伤后为防止交叉感染，入院后一般禁止家属的陪护，同时患儿因对环境不熟悉产生的恐惧及换药时所致疼痛，往往不配合我们常规的治疗与护理，这时需要我们责任护士根据患儿不同的心理，制定个性化的心理护理方案，如多与患儿接触，对不会用语言交流的患儿多用手触摸患儿，增进情感，减轻患儿对医护人员的恐惧，有空多讲讲故事，唱唱儿歌、做游戏等，来分散孩子的注意力，减轻换药时的疼痛，同时积极做好家属的心理安慰与疏导，同时用手机记录下护士与孩子互动照片，让家属看看，缓解其压力，增加对医护人员的信任度，同时充分发挥好科室护工阿姨的人性化关怀，指导、协助她们给患儿良好的心理支持，使患儿得到充分的亲情关怀，减轻对疾病和相关问题的心理应激。

2 结 果

通过精心的护理，患儿休克期度过相对平稳，感染期因灼伤面积大、渗出多，机体代谢分泌旺盛，营养吸收慢，致创面愈合延迟等现象，经历106天创面基本愈合，电话随访功能恢复良好。

3 体 会

小儿烧伤在临床上很常见，其发病率约占烧伤住院病例总数的1/3左右，其中1～3岁患儿占所有小儿烧伤患者的3/4[6]，临床上大部分患儿以烫伤为主，作为一个特殊的群体，对我们护理提出了更高的要求，我们除了要有较强的工作责任心外，还需要细心、耐心、爱心和同情心，更要求具有较强的烧伤专科理论知识，做好营养支持、加强呼吸道、创面及特殊部位的护理，严格掌握休克期补液原则和心理护理等，确保治疗护理顺利进行，从而减少和防止各种并发症，有效降低死亡率，提高烧伤患儿的治愈率和生活质量。

[1] 汪 新,钱培芬.临床烧伤护理手册[M].新界图书出版公司,2003,(4):62-63.

[2] 易 涛,潘 辉.小儿大面积烧伤的护理干预[J].中国药物经济学,2014,(9):143.

[3] 黄跃生.名院名医烧伤科特色治疗技术[M].科学技术文献出版社,2004,(7):303.

[4] 杨宗城.烧伤治疗学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2006:396.

[5] 黄跃生.烧伤科特色治疗技术[M].北京:科学技术出版文献出版社,2004:364-365.

[6] 董肇杨,张 磊,黄 磊,等.777例住院小儿烧伤特点及治疗[J].中华损伤与修复杂志(电子版),2008,3(5):602-606.

本文编辑：吴宏艳

R473.72

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ISSN.2096-2479.2017.11.121.02