人工全髋关节置换术早期康复影响因素的研究现状

陈 琼，许燕玲

（1．江苏省常熟第二人民医院关节骨科，江苏 苏州 215500；2．上海交通大学附属第六人民医院护理部，上海 200000）

人工全髋关节置换术早期康复影响因素的研究现状

陈 琼1，许燕玲2

（1．江苏省常熟第二人民医院关节骨科，江苏 苏州 215500；2．上海交通大学附属第六人民医院护理部，上海 200000）

目的 人工全髋关节置换（THA）是一种帮助患者恢复功能、矫正畸形及减轻疼痛的方式。方法 THA是否能达到临床预期效果，与临床操作水平、康复锻炼等密切联系。结果 本次主要对人工全髋关节置换术早期康复影响因素的研究现状进行分析，主要从THA后患者能够72 h内下床活动作为早期康复的评估点，结论 从手术方式、围术期疼痛管理、血液管理、术前康复训练四方面来讨论对患者早期康复效果的影响。

人工全髋关节置换术；早期康复；影响因素

人工全髋关节置换术（Total Hip Arthroplasty，THA）是指利用人工材料制成的假体来代替人体已出现病变的股骨头及髋臼，重建一个接近正常功能的关节[1]。目前，人工全髋关节置换术广泛应用于股骨头缺血性坏死、类风湿性关节炎及退化性骨关节炎等患者[2]。THA患者的康复目标是改善和恢复髋关节活动范围，预防并发症的发生，恢复患者独立的日常生活活动能力。THA患者的早期康复是通过加速康复理念的深入，手术技术的进步及相关康复因素的规范化管理，THA患者能在短时期内恢复术侧髋关节活动功能，早期进行下床活动[3]。赵志芳[4]等的研究，THA患者在术后第1天能够下床行走，称为超早期活动。袁晓伟[5]等研究行微创人工全髋关节置换术患者的平均下床行走时间为3天。Vivek Sharma[6]等从微创手术方法，多模式镇痛法，髋关节限制和术前物理治疗康复四个方面阐述THA后的短期结局，将患者术后实现独立的行动和具备执行日常生活活动的能力作为评估点。

1 手术方式

1.1 微创手术较传统手术减少出血

微创人工全髋关节置换术、传统人工髋关节置换术是目前较为普遍的人工全髋关节置换术的方式。微创性THA定义为通过报道的微创手术方法或较小切口长度（＜10 cm）的技术进行的THA。张先龙[7]等研究证明，微创小切口手术技术可使THA患者的组织剥离程度减少，出血量显著减少，对患者创伤降低，减少手术输血机会，促进老年患者术后康复。

1.2 微创手术较传统手术减轻疼痛

Wenz JF[8]等研究证明，微创小切口 THA技术可减轻手术创伤，减轻患者疼痛，缩短患者术后恢复时间。邢丹等META分析指出微创人工全髋关节置换术较传统髋关节置换手术具有切口小、出血量少、术后疼痛轻的特点，但与传统手术的术后功能恢复时间、并发症的发生率无差别。

手术创伤更小，患肢功能更好恢复和并发症发生更少才是真正意义的微创。微创THA组织损伤小、出血少、疼痛轻，但THA患者具体采用何种微创切口、小切口或传统切口应根据实际情况而定。总之应该坚持微创操作理念[9]。

2 围术期疼痛管理

2.1 疼痛管理的重要性

世界卫生组织（WHO）和国际疼痛研究协会（IASP）：将组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验定义为疼痛[10]。患者术前原发关节疾病、术后手术创伤是全髋关节置换术患者引起的疼痛的两大主要原因。

Chan EY[11]等指出全髋关节置换术患者术后疼痛是影响患者术后功能锻炼的重要因素，镇痛管理可促进关节功能的恢复。Nair A[12]等指出疼痛控制良好有利于早期锻炼，肌肉力量增强及关节活动度改善。

2.2 疼痛管理的方法

2.2.1 疼痛的评估方法

评分量表可有效反映患者的疼痛情况和镇痛效果，为采取适合的镇痛方法提供准确的信息。数字评价量表法（numerical ratings scale，NRS）、视觉模拟评分（visu-al analogue scale，VAS）是评估疼痛的两种常用方法。中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识推荐VAS评分或NRS评估方法作为患者术后常规查房和护理记录的检测指标。

2.2.2 多模式镇痛方法

多模式镇痛是将作用机制不同的镇痛药物和镇痛方法组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性，加快起效时间和延长镇痛时间。王浩洋等通过对两组THA患者是否采取多模式镇痛方法比较术后不同时间点的疼痛情况，研究表明多模式镇痛法能够有效缓解 THA 术后疼痛，患者对阿片类药物的需求减少，THA 术后严重并发症的发生率不增加，还有利于患者术后的早期康复。目前，药物口服或注射、神经阻滞加关节切口周围注射，必要时联合椎管内麻醉和患者自控镇痛泵，是关节置换术围术期常见的多模式镇痛方法[13]。

2.2.3 镇痛药物及途径选择

NSAIDs类药物和阿片类药物是最为常见的镇痛药物。NSAIDs类药物：包括对乙酰氨基酚、传统NSAIDs类药物和选择性COX-2抑制剂。阿片类镇痛药物包括可待因、曲马多、吗啡、芬太尼等，以口服和注射为主要的给药方式。镇痛药物的选择应根据患者的病情及疼痛状况而定。外周神经阻滞是将麻醉药物注入外周神经鞘膜，外周神经疼痛信号的传导被阻断，实现镇痛。关节切口周围注射是指在关节切口周围注射多种药物混合制剂，实现术后预防性镇痛，此法又称为“鸡尾酒”疗法[14]。

2.2.4 患者自控镇痛（PCA）

主要分为静脉PCA、硬膜外PCA、皮下PCA）三大类。患者自我控制镇痛药物的剂量是PCA 的主要特点。患者可根据自身疼痛耐受情况调整药物剂量。及时有效得疼痛评估，采用适宜的镇痛方式，尽可能地降低THR患者围术期疼痛，促进患者康复。

3 围术期血液管理

3.1 贫血概述

Spahn报道，有24%的THA患者存在术前贫血，51%的THA患者发生术后贫血，45%的THA患者术后需要进行输血。贫血是影响术后功能活动和正常行走的独立危险因素，骨科手术后较高Hb水平有助于患者的功能恢复。有效的血液管理可以最大限度地减少围术期的失血量，减少或消除术后的输血，可促进髋关节置换患者术后康复。

（1）术前贫血处理

若贫血患者有慢性出血性疾病，应进行原发性疾病的治疗，同时进行贫血治疗；营养缺乏性贫血（约占34%）根据患者贫血程度和患者饮食习惯等进行个体化营养指导和均衡膳食，促进造血原料的吸收和利用；必要时输血治疗。

（2）术中出血控制

控制性降压、微创化的手术操作技术、血液回输、药物控制出血[22]是术中控制出血的主要方法，可有效降低术后贫血发生率及异体输血率 。术中控制出血可改善THA患者的预后。

（3）术后贫血处理

如果术后贫血状态得不到纠正，THA患者预后会被严重影响。临床上常采用冰敷、加压包扎等方式减少术后出血，促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）联合铁剂的应用可有效降低THA患者术后贫血的发生率和输血率。必要时按照《围术期输血的专家共识》输血[15]。

4 术前康复训练

全髋关节置换术术前指导患者进行踝泵运动及股四头肌、臀肌的舒缩锻炼，可增强下肢肌肉泵功能和增加肌肉力量，可促进下肢静脉血液回流，预防术后深静脉血栓的形成，同时还可减少因术后髋关节周围肌肉力量薄弱引起的人工髋关节脱位。

Vukomanovic等通过45例全髋关节置换术患者术前是否采取康复物理治疗及健康教育来对患者在疼痛、髋关节评分及体位改变、站立行走、座椅使用等评价患者日常生活活动能力的指标进行比较，研究证明术前康复训练对患者术后早期康复具有重要意义，并推荐作为全髋关节置换术的术前护理常规。吕汐妍等将98例髋关节疾病患者随机分为研究组和对照组，研究组给予实施术前康复锻炼，对照组进行一般术前常规准备，术后给予相同的治疗手段，两组患者在术后康复锻炼依从性、Harris髋关节评分、术后首次下床时间均存在统计学意义，但术后各时间点的疼痛评分无统计学意义，可能与采取多模式镇痛方法有关；研究证明患者术前进行系统的、有针对性的康复锻炼，可提高患者术后康复锻炼的依从性，缩短术后卧床时间，改善早期髋关节功能，提高手术疗效。Gill SD等报道，髋关节置换术患者术前进行积极的功能锻炼可以增加肌肉力量，减轻术后疼痛，缩短术后恢复时间。因此，术前健康教育及术前康复训练能够加速患者早期功能的恢复。

综上所述，人工全髋关节置换术患者术后能否早期康复不但与疾病本身有关，而且与手术操作技术、患者营养情况、康复治疗配合程度以及相关影响因素的规范化管理密切相关。护理人员应提高患者术后康复认知，为患者提供有针对性的护理服务，提高护患满意度，促进患者早期康复。

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本文编辑：李 豆

Research status of influencing factors of early rehabilitation of total hip arthroplasty

CHEN Qiong1,XU Yan-ling2
(1.The second people's hospital of changshu,jiangsu province joint bone,Jiangsu Suzhou 215500,China; 2.6 people's hospital affiliated to Shanghai jiaotong university nursing department,Shanghai 200000,China)

Objective Total hip replacement (tha) is a way to help patients recover, correct deformity and relieve pain.Methods Tha can achieve the clinical expected effect, and the clinical operating level,rehabilitation exercise and so closely related.Results This article mainly analyzed the influence factors of early rehabilitation of total hip replacement,mainly from the patients after tha can get out of bed for 72 hours as early rehabilitation assessment point. Conclusion We discussed the effect of operation mode,perioperative pain management,blood management and preoperative rehabilitation training.

Total hip arthroplasty;Early rehabilitation;Influencing Factors

R473.6

A

ISSN.2096-2479.2017.11.6.02