合并HIV/AIDS结核病患者的外科治疗

汤中文，倪正义，周 密，许 俊

(武汉市医疗救治中心外科，武汉 430023)

合并HIV/AIDS结核病患者的外科治疗

汤中文，倪正义，周 密，许 俊

(武汉市医疗救治中心外科，武汉 430023)

目的 探讨合并HIV/AIDS的结核病患者外科治疗的手术适应证、手术时机及手术方式。方法 回顾性分析自2007年1月至2015年1月采取手术治疗的48例合并HIV/AIDS的结核病患者的临床资料。术前CD4+T淋巴细胞计数>200个·μL-141例，100～200个·μL-16例，<100个·μL-11例(为28个·μL-1)。结果 48例患者均顺利完成手术，行结核病灶清除术30例，肺叶切除术10例，肺楔形切除术1例，脓胸纤维板剥离术3例，脓肿清除+植骨融合术2例，肾切除术1例，肠管减压并肠外置腹壁造瘘术1例。术中未出现职业暴露。围术期死亡1例，另47例术后未见伤口感染及其他部位继发感染；术后有结核感染中毒症状者3例，予短期激素治理症状消除。47例患者术后规范抗结核治疗，随访20～36个月未见原位结核病复发。结论 合并HIV/AIDS结核病患者手术适应证及手术方式与普通结核病患者无差异。但应注意手术时机的选择，CD4+T淋巴细胞计数有重要参考价值，却不是唯一评价标准，个体化治疗能有效减少术后并发症。

结核病； 人类免疫缺陷病毒感染; 艾滋病； 外科治疗； 适应证； 手术时机

人类免疫缺陷病毒(HIV)自1981年被确认以来，全球HIV感染及艾滋病(AIDS)患者逐年增多，此类患者易继发结核菌、真菌等感染。肺结核患者大约5%需要手术治疗，肺外结核超过70%需要手术[1]。我国对HIV/AIDS患者尚未纳入常规医疗体系，综合性医院多不收治，合并HIV/AIDS的结核病患者也没有相应的诊疗指南，仅见少数文献[1-3]有类似报道。武汉市医疗救治中心主要以结核病等传染病为治疗对象，2007年1月至2015年1月对48例合并HIV/AIDS的结核病患者采取手术治疗，笔者对该组患者的手术适应证、手术时机及手术方式进行了探讨，现报告如下。

1 临床资料

1.1 合并HIV/AIDS结核病的诊断依据

依据中国疾病预防控制中心性病控制中心关于HIV/AIDS诊断标准(国家标准，2001)：凡是有AIDS流行病学史、实验室检查HIV抗体阳性，并经过省疾控中心确认试验确认，或血浆中HIV-RNA阳性，及有相关临床表现的，即可确诊为AIDS；或在HIV抗体阳性并经过实验确认，及血浆中HIV-RNA阳性，两项中有一项阳性，再加CD4+T淋巴细胞数<200 μL，也可确诊为AIDS。确诊HIV/AIDS的患者出现结核感染全身中毒症状及相关部位症状，影像学检查符合结核病表现，有免疫学相关检查(如PPD、结核抗体、结核蛋白芯片、结核感染T细胞检测等)支持的，可临床诊断为HIV/AIDS结核病；各种体液结核菌涂片或培养阳性或组织病理学检查诊断为结核病的可确诊为合并HIV/AIDS结核病。

1.2 一般资料

本组48例合并HIV/AIDS的结核病患者均由武汉市医疗救治中心收治，男35例(72.9%)，女13例(27.1%)，年龄18～67岁，平均年龄33.4岁。48例中肺内结核11例，其中合并支气管扩张4例，合并肺曲霉菌病5例；肺外结核37例，其中浅表淋巴结结核19例，腹腔淋巴结结核1例；结核性脓胸3例；胸壁结核6例；脊柱结核2例，骨关节结核3例；回盲部结核并肠梗阻穿孔1例；肝周结核性脓肿1例；肾结核1例。CD4+T淋巴细胞计数>200个·μL-141例(85.4%)，计数介于100～200个·μL-16例(12.5%)，计数小于100个·μL-11例(为28个·μL-1)。血生化检查低蛋白血症(ALB<35 g·L-1)21例(43.8%)，最低17.6 g·L-1；电解质紊乱2例，主要为低钾及低钠，血钾最低2.8 mmol·L-1。血常规检查白细胞低下(WBC<4.0×109个·L-1)4例，最低2.3×109个·L-1；血小板异常1例为68×109个·L-1；轻度贫血11例，中度贫血6例，重度贫血1例。出凝血功能异常1例，活化部分凝血酶原时间(APTT)为42 s。

1.3 临床表现

有发热、盗汗、体质量减轻等结核病中毒症状表现者22例(22/48，45.8%)。不同部位结核病表现不一，肺内结核主要表现为咳嗽咳痰(7/11，63.6%)、咯血(10/11，90.9%)、胸闷(1/11，9.1%)及胸痛(2/11，18.2%)；淋巴结结核、胸壁结核及肝周脓肿多无临床症状，以发现浅表包块来就诊；结核性脓胸主要表现为胸痛及活动后胸闷；脊柱结核表现为胸、腰背部疼痛，1例合并下肢肌力及感觉功能减退；骨关节结核表现为病变部位关节肿胀、疼痛及功能障碍；肾结核表现为尿频、尿急及血脓尿。

1.4 术前准备

完善相关检查后调整患者一般状况如纠正低蛋白血症及电解质紊乱，升白细胞治疗等。评估患者一般情况，依据病情及相关指标评估患者手术时机。除急诊手术，术前均要求抗病毒治疗1周以上。不同类型结核病术前抗结核治疗时间不一，浅表淋巴结结核及胸壁结核抗结核治疗时间至少1周；深部结核病抗结核治疗时间2～3个月，以结核病情控制后再行手术治疗。

1.5 手术方式及术中处理

手术方式的选择与普通结核相同。术中尽量清除结核病灶，恢复器官功能。留置通畅引流装置；留取充足的病变组织送病理检查及细菌性检查(普通细菌培养+药敏试验、结核菌培养+菌型鉴定+药敏试验、真菌培养、结核菌涂片检查等)。术中严格遵照卫生部2004年下发的《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》文件，尽量杜绝发生职业暴露。

1.6 术后处理

依据病情术后继续抗结核时间为9～24个月；合并真菌感染者抗真菌治疗6个月；抗HIV病毒治疗方案遵从艾滋病科专家会诊意见。此外术后加强对症支持治疗，制定个体化治疗方案促使患者尽早恢复。

1.7 随访

采取门诊复查、住院复查、电话联系及网络沟通等方式进行。随访时间20～36个月。

1.8 结果

48例均确诊为合并HIV/AIDS结核病且顺利完成手术，术中未出现职业暴露。其中结核病灶清除术30例，肺叶切除术10例，肺楔形切除术1例，脓胸纤维板剥离术3例，脓肿清除+植骨融合术2例，肾切除术1例，肠管减压并肠外置腹壁造瘘术1例。术后病理检查均为结核病。

围术期死亡1例，为回盲部结核并肠梗阻穿孔患者，死于术后感染性休克及DIC。另47例术后未见伤口感染及其他部位继发感染。术后有结核感染中毒症状者3例，主要表现为术后不规则畏寒发热、盗汗及消耗性低蛋白血症，予短期激素治疗消除症状。47例患者随访20～36个月，规范抗结核治疗后无原位结核病灶复发。

2 讨论

合并HIV/AIDS结核病患者具有其特殊性。一方面，人们对HIV感染心存恐惧，另一方面，认为结核病均有传染性，从而导致该类患者背负巨大的压力。作为医务人员，熟知该类患者的疾病特征并把握好相应的治疗方案，用更有耐心、爱心的态度予以积极救治[4]，树立患者战胜疾病的信心，是成功治疗的前提。

2.1 手术适应证

1)合并HIV/AID肺内结核病患者，主要为内科治疗无效的肺内空洞、毁损肺、支气管狭窄导致的肺不张及结核病后继发的支气管扩张、肺曲霉菌病所导致的相关症状，如反复咳嗽、咳痰及咯血等并发症。与肺内结核病手术适应证相同。2)合并HIV/AID肺外结核病患者，手术适应证目前国际上及国内尚没有统一标准[5-6]。结合本组资料，笔者认为手术适应证主要为经积极有效的抗结核治疗，病灶局限而不能吸收形成脓肿，或器官病灶丧失功能影响正常组织结构，非手术治疗不能控制或治愈的结核病，均可考虑手术治疗。这提示，合并HIV/AIDS的结核病患者的手术指征与结核病患者无明显差异。

2.2 手术时机

需要重点关注的是手术时机的选择。HIV/AID患者因免疫功能可能受损，应重点关注其CD4+T淋巴细胞计数。有学者[3，7-8]建议，在患者CD4+T淋巴细胞计数≥200个·μL-1时选择手术。本组患者有41例(41/48，85.4%)达到此要求，术后未见切口感染及其他部位继发感染等并发症。但除死亡1例外，仍有6例CD4+T淋巴细胞计数在200个·μL-1以下的患者，也未出现相关并发症。可见，CD4+T淋巴细胞计数只是手术时机选择的一个因素，除了自身免疫功能低下外，手术创伤打击、自身营养状况、术中病灶是否彻底清除、术后引流是否通畅及护理等均是避免术后继发感染的重要因素。故在术前应对患者病情进行详细评估、制定个体化手术方案，术中应彻底清除病灶，术后加强管理。对术后有结核中毒症状的患者短期使用小剂量激素能有效改善其中毒症状，在规则抗结核治疗的前提下不会出现结核播散及免疫功能受损、伤口难愈等并发症。虽然合并HIV/AIDS患者术后因免疫功能低下，术后容易并发严重的感染[9-10]，但是术后及时抗病毒、抗结核治疗，同时通畅引流、严密观察病情变化并调整相应治疗，往往能避免严重感染的发生[11]。

CD4+T淋巴细胞计数低往往提示预后不佳，需与患方充分沟通后尽早手术，以免遗误手术时机。本组围术期死亡1例，是回盲部结核并肠梗阻穿孔，入院时一般情况极差，CD4+T淋巴细胞计数28个·μL-1，合并严重的低蛋白血症及电解质紊乱(ALB 17.6 g·L-1；血钾2.8 mmol·L-1)，出凝血功能明显异常(APTT为42 s；血小板68×109个·L-1)，院外未抗结核及抗病毒治疗。因情况紧急，急诊剖腹行肠管减压并肠外置腹壁造瘘术，腹腔反复冲洗后留置引流管充分引流。但因免疫功能低下术后合并严重的腹腔内感染，术后第7天死于感染性休克及DIC。

故笔者认为，对手术时机的选择应视病情区别对待。对CD4+T淋巴细胞计数>200个·μL-1的患者，在积极抗HIV病的同时，手术时机选择与普通结核病患者无差别；对CD4+T淋巴细胞计数<200个·μL-1的患者，手术需慎重，如病灶较局限且全身无其他部位继发感染的患者，调整一般情况后可以采取手术治疗，如浅表淋巴结结核患者；对危及患者生命需急诊手术的患者，无论CD4+T淋巴细胞计数为多少，与患方充分沟通后尽早采取手术治疗。

2.3 手术方式

本组手术方式的选择与单纯结核病患者无明显差别。需要重点注意的是，每位患者病情不尽相同，需要针对患者一般情况、病灶部位及范围、免疫状况、抗结核及抗病毒治疗时间及是否合并其他基础疾病制定个体化的治疗方案。此外，术中尽可能减少正常组织的污染，彻底清除病灶组织，充分重建器官功能并尽可能缩短手术时间，对术后恢复至关重要。术中需要留取充足的病变组织送病理检查及细菌性检查，以指导术后治疗。

术中医护人员应做好相应的防护，避免发生职业暴露，有许多文献[2,8,12-14]进行了相关报道。笔者的经验是，要对该病有充分的认识，做到不害怕、不慌乱；参与手术者提高警惕性，对手术操作过程胸有成竹；明确出现职业暴露后的处理措施。只要做到相互配合娴熟，有条不紊地完成各项操作，可最大限度地避免职业暴露的可能性。

总之，对合并HIV/AIDS结核病患者，其手术适应证及手术方式与单纯结核病患者无差异；对手术时机的选择，CD4+T淋巴细胞计数有重要参考价值，但不是唯一评价标准。应针对不同患者制定个体化治疗措施，可取的最佳治疗效果。

[1] 冯秀岭，赵瑞银，杜兵强，等.艾滋病合并结核病外科手术治疗并文献复习[J].临床医学，2012，32(5)：67-69.

[2] 蒋良双，吴邦贵，钟明，等.合并HIV/AIDS胸外科患者围术期的探讨[J/OL].中华临床医师杂志:电子版，2013,7(24)：11890-11893[2016-05-06].http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-ZLYD201324198.htm.

[3] 陈坚，李海林，刘早阳.HIV阳性脓胸的外科治疗138例[J].华西医学，2006，21(4)：781.

[4] 李梅.循证护理在艾滋病手术病人术前访视中的应用[J].全科护理，2012，10(16)：1508-1509.

[5] 中华医学会.临床技术操作规范:结核病分册[M].北京：人民军医出版社，2004：77-79.

[6] 刘新,刘保池,宋言峥,等.AIDS合并肺外结核病人术后病理表现与外科治疗[J].中国艾滋病性病,2015,21(7):571-574.

[7] 张可，黄春，王曙照，等.艾滋病临床诊断和治疗[M].北京：人民卫生出版社，2006：36-38.

[8] 王洪江，王忠裕.AIDS病人的手术时处理对策[J].医师进修杂志，2005，28(18)：56-57.

[9] Medley A,Garcia Moreno C,McGill S,et al.Rates,barriers and outcomes of HIV serostatus disclosure among women in developing countries:implications for prevention of mother-to-child transmission programmes[J].Bull World Health Organ,2004,82(4):299-307.

[10] 刘保池，刘立，杨昌明，等.艾滋病病毒感染者手术后脓毒症的救治[J/OL].中华临床医师杂志:电子版，2011，5(9)：2742-2744[2016-06-16].http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical/zhlcyszz201109058.

[11] 何永欣,寸新华,郑刚,等.HIV/AIDS患者外科手术后免疫力变化和感染性并发症发生情况分析[J].中外医学研究,2015,13(11):19-21.

[12] 唐光平，李玉梅.艾滋病外科围手术期的处理[J].新疆医学，2011，41(11)：74-76.

[13] 赵淑芳，闫俊莲，张磊.AIDS患者手术职业暴露风险及防范：264例AIDS患者手术麻醉的回顾性分析[J].当代医学，2012，18(3)：84-85.

[14] 张玉娟，郑蓉，王娟，等.艾滋病患者手术的医院感染管理措施[J].中国消毒学杂志，2011，28(1)：55-56,59.

(责任编辑：罗芳)

Surgical Treatment of Tuberculosis in Patients with HIV/AIDS

TANG Zhong-wen,NI Zheng-yi,ZHOU Mi,XU Jun

(DepartmentofSurgery,WuhanMedicalTreatmentCenter,Wuhan430023,China)

Objective To investigate the indications,timing and procedures of surgery in tuberculosis (TB) patients with HIV/AIDS.Methods Clinical data of 48 TB patients with HIV/AIDS who underwent surgical treatment between January 2007 and January 2015 were analyzed retrospectively.Among these patients,preoperative CD4+T lymphocyte counts were >200 μL-1in 41,100-200 μL-1in 6,and <100 μL-1in 1 (28 μL-1).Results The operation was successfully completed in all patients.Among them,TB focal cleaning was performed in 30,pulmonary lobectomy in 10,wedge-shaped excision of lung in 1,pleural fibreboard stripping for chronic tuberculous empyema in 3,abscess debridement+bone graft fusion in 2,nephrectomy in 1,and intestinal decompression+abdominal wall ostomy in 1.No occupational exposure occurred during operation.One patient died during perioperative period.The other 47 patients had no wound infection and secondary infection and

standard antituberculous treatment after operation.Three patients had TB poisoning symptoms,which were eliminated by short-term hormone treatment.Standard postoperative antituberculous treatment was carried out.No local recurrence was found during 20-36 months of follow-up.Conclusion There were no differences in surgery indications and procedures between TB patients with HIV/AIDS and ordinary TB patients.However,the timing of surgery should be selected.CD4+T lymphocyte count has important reference value.But it is not the only evaluation criteria.Individualized treatment can effectively reduce postoperative complications.

tuberculosis; HIV; AIDS; surgical treatment; indications; timing of surgery

2016-09-07

汤中文(1979—)，男，本科，主治医师，主要从事结核病的外科治疗。

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.02.013

R512.91; R52; R655.3

A

1009-8194(2017)02-0027-04