损伤控制理念用于食管异物致胸主动脉假性瘤1例护理

赵 钧，戴 薇

（上海交通大学附属第一人民医院松江南院，上海 201600）

损伤控制理念用于食管异物致胸主动脉假性瘤1例护理

赵 钧，戴 薇

（上海交通大学附属第一人民医院松江南院，上海 201600）

食管异物；胸主动脉假性瘤；损伤控制；护理

损伤控制（damage control，DC）是一种外科治疗理念，普遍应用于创伤外科严重创伤患者的治疗中，该理念将止血、控制污染和稳定机体内环境作为抢救过程的首要目标。随着对损伤控制理念越来越深入的理解，很多外科医师对之重视程度提高，其应用范围也进一步扩大。DC理念发展至今，已不仅体现在严重创伤的救治中，其同样适用于非创伤患者的救治。目前认为，损伤控制应理解为控制手术本身的创伤，而不是针对控制病变损伤而言［1］。胸主动脉假性瘤是较少见但十分凶险的疾病，早期诊断、及时治疗可有效改善患者预后；但部分患者早期症状不明显，仅表现为周围器官压迫症状，对疾病诊断带来一定的难度。有文献表明［2］，因误吞鱼刺、缝针等导致胸主动脉假性瘤的案例会表现为食道相关症状而收治于消化科。2015年8月上海交通大学附属第一人民医院松江南院胸外科收治了1例因食鱼刺所致胸主动脉假性瘤的患者，该患者在外院诊断为胃出血，后转至我院，在损伤控制理念的指导下，经及时诊治和精心护理，患者康复出院。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者男，30岁，因胸痛伴间断呕血4 d来院就诊。患者4 d前无明显诱因出现胸痛，呈持续性，伴间断呕血，暗黑色血块伴少量鲜血，于外院就诊为胃出血，并给予抑酸、消炎、止痛等对症治疗。后患者再次呕出少量鲜红色血，于2015年8月16日转至我院抢救室，胸部CTA提示：食管穿透至局部胸主动脉瘤，平食管T6水平，局部后纵膈血肿形成可能。追问病史，患者2月前进食鱼肉时曾有鱼刺卡到食管。入院后患者大量呕血，血红蛋白65 g／L，诊断为假性动脉瘤形成，病情危急，立即行胸主动脉腔内修复术，置入微创26-26-80覆膜支架，术后转至ICU，于抗炎、补液支持治疗。复查血常规，白细胞计数（WBC）14.44×109／L，中性粒细胞87.1%，血红蛋白114 g／L；复查动脉CTA，示支架位置好、未见内漏。转入胸外科进一步予抗感染、护胃、营养支持治疗。2015年8月27日于全身麻醉下行食管切除术＋胃食管颈部吻合＋空肠造瘘术，术后于9月8日行碘水造影提示吻合口瘘，予以敞开伤口引流，并加强抗感染、营养支持治疗。后予持续伤口引流、抗炎、祛痰等进一步治疗，治疗效果满意，患者于2015年10月26日出院。

2 护理

根据损伤控制理念3阶段原则：第一阶段，初期简化手术以处理致命性损伤；第二阶段，ICU复苏和恢复；第三阶段，进行确定性手术处理非致命性创伤［3］。结合该例患者具体情况，将护理内容相应分为3个阶段：控制阶段、稳定阶段、根治阶段。控制阶段为患者在急诊抢救室时，因大量呕血需及时抢救、实施修复术控制的阶段；稳定阶段为患者进入ICU实施再手术前病情稳定阶段；根治阶段为患者转入胸外科普通病房实施再次根治手术及康复阶段。

2.1 控制阶段护理

2.1.1 出血的处理 患者出现大量呕血，血红蛋白为65 g／L，需密切监测生命体征，尤其监测血压和心率情况，予每半小时测心率和血压，给予低流量吸氧；遵医嘱及时给予止血及扩容药物，并密切观察用药效果；开放两路静脉，保持静脉通路通畅；观察尿量，并准确记录；观察患者出血情况，注意出血的颜色、性状和量，并记录；遵医嘱给予患者交叉配血，严格查对，输血时观察有无输血反应。

2.1.2 实施修复术术前护理 假性动脉瘤瘤体可压迫或侵蚀邻近器官组织，出现如胸痛、气短等临床症状，同时瘤体还有可能破裂，引起失血性休克、血胸及心包填塞等而造成患者迅速死亡［4］。在患者实施胸主动脉腔内修复术前，护理时应注意：①在介入治疗前，按医嘱适当使用镇静剂稳定患者情绪，并予以止痛剂减轻疼痛，尤其注意观察患者血压，加强血压监测，避免因血压过高使动脉瘤壁突然破裂导致严重后果。②加强患者的心理护理，控制患者焦虑、紧张情绪，避免情绪的剧烈波动，告知患者手术实施的必要性及急迫性。③保持患者卧床制动，避免用力咳嗽和情绪激动。患者介入实施胸主动脉腔内修复支架植入术后转入ICU进一步治疗。

2.1.3 疼痛管理 介入术前，因动脉壁撕裂，患者出现持续、剧烈的疼痛。护士根据临床疼痛评估表对患者实施评估，遵医嘱应用止痛药，并记录用药前及用药后的疼痛分值、疼痛缓解时间、止痛药的剂量、止痛的效果等。介入术后患者无自诉疼痛。

2.2 稳定阶段护理

2.2.1 生命体征监测 介入手术结束返回监护室途中，由专人护送，随时观察患者面色，保持各置管的通畅。在监护期间，做好患者各项生命体征监测及血流动力学监测。血压监测仍是重要环节，予每30分钟监测1次血压，将血压控制在：收缩压100～140 mmHg，舒张压60～90 mmHg。

2.2.2 穿刺点护理 因患者行右侧股动脉穿刺，术后腹股沟穿刺处伤口沙袋加压包扎24 h，同时防止感染。

2.2.3 生活护理 做好患者基础护理，由于患者禁食，做好口腔护理2次／d，保持口腔清洁；保持床单位清洁干燥，保证患者舒适。

2.3 根治阶段

2.3.1 术前护理 患者从监护室转入胸外科病房，待病情平稳后向其介绍再次手术的目的、重要性，做好患者心理调适。保证患者术前营养素的摄入，进行呼吸道准备：训练患者有效咳痰和腹式呼吸，以减少术后呼吸道分泌物，有利于排痰、增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张。

2.3.2 术后护理

2.3.2.1 病情观察 患者于2015年8月27日行第2次手术（食管切除术＋胃食管颈部吻合＋空肠造瘘术），术后除密切观察生命体征外，需要观察呼吸形态、频率、节律，听诊双肺呼吸音，评估有无缺氧，鼓励患者深呼吸，指导其有效咳嗽、咳痰，防止肺部感染；血压平稳后协助患者保持半卧位，保持腹肌松弛，以利于呼吸和循环；遵医嘱给予止痛剂，并及时评估止痛效果。

2.3.2.2 营养支持 患者在术后开放饮食之前均需严格禁食，每日静脉输入肠外营养液（三升袋）保证营养的摄入，注意电解质平衡，以保证供给充足的元素和热量，同时肠内营养注意速度、温度、浓度，避免腹泻。由于肠内营养与肠外营养结合仍不能满足患者营养需求，患者术后营养不良，出现机体高分解代谢状态，并于9月7日出现吻合口瘘；遵医嘱给予补充白蛋白及血浆制品等，做好生化等检验指标的监测，及时纠正负氮平衡，促进瘘口和切口愈合［5］。10月16日行碘水造影检查，提示吻合口瘘缓解，循序渐进给予水、流质、半流质，加强饮食指导，保证营养的有效摄入。

2.3.2.3 吻合口瘘护理 术后密切观察胃肠减压、胸腔引流管、颈部引流管等情况，保持导管通畅，妥善固定，及时记录引流液的色、质、量。2015年9月7日，患者胸腔引流出50 mL浑浊液体，护士发现后及时通知医师，予以美兰口服后，颈部引流管及右侧胸管见蓝色液体渗出，9月8日行碘水造影检查，提示吻合口瘘，护士密切配合医师予以敞开颈部伤口及腹部伤口换药引流等处理，重点观察胸管及颈部引流管引流液情况，同时遵医嘱给予抗炎和营养支持治疗。由于患者病程延长，在治疗过程中重视加强心理护理，使患者继续配合治疗。后患者引流液逐渐减少，瘘口逐渐恢复，于2015年10月16日拔除胸管。

2.3.2.4 健康教育 此次疾病主要由于患者食用鱼肉时大声说话，以致鱼刺卡在食管处，针对相关情况做好患者的出院宣教，尤其告知患者日后进食需专心和细嚼慢咽，防止此类严重后果发生。

3 小结

食管异物所致胸主动脉假性瘤形成后，如其破裂出血，病死率极高［6］，因此早期诊断和及时治疗十分关键。损伤控制理念的核心便是尽量减少手术及各种处置本身的损伤，其精髓是以微创为宗旨，以最小的损伤达到最好的治疗效果［1］。该例患者应用该理念实施阶段性治疗护理，取得了良好的效果。在护理过程中，应严密监测患者病情，做好血流动力学监测和呼吸道管理，有计划地采取整体护理措施是保证患者康复的关键。

［1］朱化强，代文杰，姜洪池.损伤控制理念在非创伤性外科疾病中的应用［J］.中国实用外科杂志，2008，28（9）：767-769.

［2］Ferro C，Rossi UG，Bovio G，et al.Images in cardiovascular medicine.Aortic pseudoaneurysm caused by migration of a swallowed sewing needle：interventional radiology and endoscopic management［J］.Circulation，2008，118（2）：e11-e15.

［3］黄春玉，张建，陈娟.损伤控制性手术在严重腹部损伤患者中的应用及护理对策［J］.护士进修杂志，2009，24（1）：49-50.

［4］徐传宝.创伤性胸主动脉瘤腔内支架隔绝术后评残1例探讨［J］.中国法医学杂志，2010，25（6）：449-450.

［5］刘腊根，周志燕.31例经瘘口置管引流治疗胸内食管-胃吻合口瘘的护理［J］.中华护理杂志，2011，46（7）：715-716.

［6］程功文，马西淼，魏益平，等.胸食管异物损伤的临床诊断与治疗［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（6）：686-689.

（本文编辑：裴 艳）

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1009-8399（2017）04-0095-03

2016-03-18

赵 钧（1975—），女，主管护师，本科，主要从事临床护理工作。