肾下型腹主动脉瘤腔内修复术后并发截瘫1例护理

朱 贝，王镜林，赵 雅，沈谢冬

（第二军医大学附属长征医院，上海 200001）

·个案护理·

肾下型腹主动脉瘤腔内修复术后并发截瘫1例护理

朱 贝，王镜林，赵 雅，沈谢冬

（第二军医大学附属长征医院，上海 200001）

肾下型腹主动脉瘤；腔内修复术；并发症；截瘫；护理

肾下型腹主动脉瘤（infrarenal abdominal aortic aneurysm，IAAA）是最常见的大动脉疾病［1］。目前，常见手术方式包括开放手术下人工血管置换术和腔内修复术（endovascular repair，EVAR）。脊髓缺血（spinal cord ischemia，SCI）、截瘫为动脉瘤术后罕见却是灾难性的并发症，文献报道多见于胸腹主动脉瘤开放术后［2-3］，而在肾下型腹主动脉瘤EVAR术后极其少见。长征医院血管外科于2014年2月17日收治1例肾下型腹主动脉瘤患者，EVAR术后并发脊髓缺血、截瘫。经过腰大池持续脑脊液引流（cerebrospinal fluid drainage，CSFD）、升压、祛聚、神经营养等治疗后，患者神经损伤症状得到部分改善。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者男，85岁，诊断为“巨大肾下型腹主动脉瘤（最大直径6 cm）累及双侧髂动脉、高血压、脑梗后、慢性肾功能不全”，拟行腹主动脉瘤EVAR手术治疗入住我科。入院完善术前准备后，择期于全身麻醉下行EVAR术，经股动脉植入Endurant覆膜支架3枚（主体 Medtronic 32 mm×16 mm×170 mm；右髂16 mm×13 mm×120 mm；左髂16 mm×16 mm×120 mm），手术顺利。患者麻醉苏醒后安返病房，遵医嘱给予持续心电监测、血氧监测，持续低流量吸氧（氧流量2 L／min）。查体：患者双下肢末梢循环正常，足背动脉搏动良好，四肢活动正常，生命体征平稳。1.2 主要治疗过程 术后4 h，患者无明显诱因突发间断性低血压，收缩压波动于110～120 mmHg；8 h后逐渐出现腰背不适伴双下肢无力、感觉减退，最终发展至下肢截瘫（肌力0级）。立即经L3、L4穿刺，留置腰大池脑脊液引流管，行CSFD将脑脊液压力控制于10 cmH2O，持续5 d后拔管；在扩容基础上予小剂量多巴胺（3μg／kg·min×60 kg）升压，控制收缩压于 150／90 mmHg左右，至血压稳定停用；大剂量激素冲击治疗（甲强龙400 mg／d×3 d），以减轻脊髓水肿；同时予拜阿司匹林祛聚、甲钴胺营养神经等治疗。辅以导尿、扩肛、通便、中医理疗等治疗护理措施，嘱患者加强营养，鼓励及辅助其进行下肢功能康复锻炼。因设备缺乏，当时未进行高压氧治疗。治疗3周后，患者双下肢肌力恢复至2～3级，感觉恢复正常；鞍区麻木稍缓解，大便可，小便困难，遂至康复医院进一步康复治疗。经功能锻炼半年余后，患者可辅助行走，双下肢及鞍区感觉正常，大、小便正常。

2 护理

2.1 心理护理 因生活不能自理、产生一定的社会负担等，截瘫患者往往会产生悲观、恐惧、忧郁等情绪［4］。而不良的情绪不仅会影响护理的效果，还有可能加重患者的病情，对患者的康复非常不利。因此调节不良情绪、让患者树立战胜疾病的信心尤为重要。首先，护理人员应鼓励家属多陪伴患者，家人的支持与关心可以给患者带来精神上的安慰，减轻患者的心理负担；其次，护理人员要以严肃、认真、仔细、负责的工作作风和熟练的操作技术取得患者的信赖，从而增加患者对治疗、护理的信心；最后，医务人员要多给患者讲解疾病相关知识，教会患者自我观察以及功能锻炼的方法，让患者主动参与到自己的治疗中来。只有患者自己拥有治疗的愿望和信心，才能更有利于医患合作，有利于疾病的治疗和护理。

2.2 EVAR术后护理 术后按外科一般护理常规及全身麻醉术后常规给予护理，给予心电及血氧监护、持续低流量吸氧，监测患者的生命体征。此外，需重视动脉瘤EVAR术后专科护理：①重点观察患者血压及心率变化，遵医嘱根据血压调整降压药物，以免高血压导致支架移位、动脉瘤破裂等。②注意观察患者有无腹痛、腹胀、腹肌紧张等情况。③观察腹股沟切口情况，注意有无血肿、渗血，疑有出血情况需立即处理，并通知医师查看伤口，同时注意会阴区卫生护理，预防切口感染。④准确记录24 h出入量及每小时尿量。⑤严密观察患者双下肢末梢血运变化及末梢循环情况，准确记录患者足背动脉搏动情况及双下肢的颜色、温度、四肢活动情况等。相关内容每班交接，并与上一班进行对比，详细记录患者的病情变化。

2.3 CSFD的护理 经腰大池持续CSFD需长期留置脑脊液引流导管，并将脑脊液压控制于10 cmH2O以下［5］。因此，保持引流管的通畅、安全极其重要。护理方面应注意：①加强对患者及家属的引流管护理宣教，帮助患者克服留置导管的不适。坚持每30 min巡视1次，仔细检查引流管有无扭曲、受压、堵塞、折叠、脱落等情况，一旦出现，及时予以处理、调整必要时通知医师。②负压瓶应置于腰椎穿刺部位水平线下10～15 cm，一般悬挂、固定于床面下10～15 cm即可，但应注意随时根据脑脊液压力值及患者的体位变化调整负压引流瓶的高度［6］。③因引流管留置时间较长，需严格注意预防导管相关性感染的发生。保持置管部位的敷料清洁干燥，每日早晚2次用碘伏（点尔康）消毒皮肤穿刺孔处，随时观察置管部位皮肤有无红、肿等异常，对暴露在皮肤外端的引流装置每日用75%乙醇消毒3次。妥善固定导管及引流瓶，各个接口处以无菌纱布妥善包扎、固定，避免因患者活动导致导管滑脱等。如导管堵塞，应在严格无菌操作原则下用2～3 mL生理盐水小心冲洗、疏通；更换引流瓶时需先夹闭引流管，防止气体进入颅内造成气颅或颅内感染［7］。④定时巡查，观察引流脑脊液的颜色、性状及引流量并详细记录；仔细观察患者神智，询问有无头痛、头晕，观察患者四肢活动情况，早期发现脑脊液感染或低颅压性头痛等早期表现。

2.4 截瘫的护理 ①预防压疮。截瘫患者因长期卧床、翻身困难，应注意预防压疮的发生［8］。该患者由于同时行脑脊液引流，翻身更为棘手。具体工作中通过成立3人护理小组，专门针对该患者的翻身、体位、排泄等进行持续记录与护理。每2小时给予患者翻身1次，至少2名护士及1名家属协助进行，并注意夹闭脑脊液引流管；翻身时一人固定引流管防止扭曲、脱落，一人扶患者头肩部，一人扶其腰髋部，保持头、颈、肩、背纵轴水平［9］。翻身后确定引流管是否通畅，同时轻拍患者背部，以促进排痰、防止肺部感染。②指导患者在床上行功能锻炼。术后第1天，患者双下肢肌力0级，每2小时协助患者行被动足背背屈运动，每次15～20 min；每2小时给予患者按摩双下肢，由远端向近端按摩；抬高双下肢以促进静脉回流。活动完毕后，协助患者保持肢体处于良好的功能位置。术后第2天，患者双下肢大腿部可见肌肉收缩活动，双足足趾可活动、感觉正常。继续给予被动肢体活动，并定时变换体位，指导并协助患者进行关节活动，防止关节挛缩和畸形发生［10］。③促进胃肠功能及食欲。截瘫患者由于长期卧床，常易导致胃肠道功能紊乱、食欲减退。因患者术后第3天仍未解大便，遵医嘱予乳果糖通便，同时给予腹部按摩，辅以扩肛。按摩时，嘱患者深呼吸通过手法刺激促进肠蠕动。扩肛前，用生理盐水清洁肛周皮肤，护士戴手套，用食指或中指涂润滑油缓缓插入肛门，用指腹进行肛门括约肌按摩3～5圈，每圈5～10 s，手指的刺激切忌暴力［11］。患者扩肛后主诉腹胀稍有缓解，并解出少量软便，有少量排气。④预防泌尿系统感染。脊髓缺血、截瘫患者因伴有小便困难，常需留置导尿，应注意防止泌尿系统感染。予以每日更换引流袋、每周更换导尿管，操作时严格执行无菌原则，予会阴护理2～3次／d。同时，嘱患者多饮水，定期夹闭引流管，以锻炼患者膀胱功能。

3 体会

3.1 持续CSFD对治疗EVAR术后截瘫的积极作用

动脉瘤术后SCI的发病基础为脊髓的低灌注、缺血状态，而脊髓的相对灌注压取决于脊髓供血动脉压与脑脊液压之差。因此，当动脉瘤术后发生SCI时，其病理生理机制为在脊髓供血阻断的基础上发生脊髓水肿，但由于椎管腔隙的固定从而导致脑脊液压增高，压迫脊髓供血血管，进一步加重脊髓缺血，从而形成“恶性循环”，最终发展至脊髓坏死、截瘫。腰大池持续CSFD将脑脊液引流出椎管，将椎管内脑脊液压控制于10 cmH2O以下，从而打破了该恶性循环、增加了脊髓的相对灌注压，有助于改善脊髓供血情况［12］。该方法目前已成为胸腹主动脉瘤术后脊髓缺血的有效预防及治疗措施之一［13］。

3.2 针对性护理对患者康复的积极作用 通过对该患者提供有针对性的、人性化护理服务，患者焦虑、抑郁情绪减轻，术后恢复良好，脑脊液引流期间未发生感染、导管滑脱等不良事件，双下肢肌力于出院后恢复至2～3级，便秘情况明显好转。科学的护理干预减轻了患者的痛苦和压力、提高了患者的生存质量。但该病例也提醒护理人员：应熟练掌握疾病相关知识，密切观察病情，细致入微地做好患者的术后护理；要意识到动脉瘤术后发生截瘫的严重性，在术后的观察巡视中，除进行动脉瘤术后的常规监护外，还要注意患者的双下肢活动情况，及早发现异常。一旦发生并发症，要积极处理，最大限度减轻患者的痛苦。

［1］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：1600.

［2］Coselli JS，Bozinovski J，LeMaire SA.Open surgical repair of2286 thoracoabdominal aortic aneurysms［J］.Ann Thorac Surg，2007，83（2）：S862-S864.

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［7］赵彩红，生晨，王倩，等.胸腹主动脉瘤手术后脑脊液引流的观察与护理［J］.中国医药，2011，6（2）：247-248.

［8］何华英，杜俊，王素芳，等.压疮危险因素预测及预防护理研究进展［J］.护士进修杂志，2005，20（9）：803-805.

［9］王慧.外科脊髓损伤截瘫患者临床护理体会［J］.按摩与康复医学，2015，6（8）：110-111.

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［12］王义玲.综合护理干预对高位截瘫患者便秘的效果观察［J］.吉林医学，2015，3（9）：1898-1899.

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（本文编辑：裴 艳）

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1009-8399（2017）04-0093-03

2015-09-10

朱 贝（1992—），女，护士，大专，主要从事临床护理工作。

沈谢冬（1981—），女，主管护师，本科，主要从事血管外科护理工作。