肘关节僵直患儿术后行臂丛神经阻滞下功能锻炼的护理

王 晶，李燕华，杨 楠，郭 欣

（北京积水潭医院，北京 100035）

肘关节僵直患儿术后行臂丛神经阻滞下功能锻炼的护理

王 晶，李燕华，杨 楠，郭 欣

（北京积水潭医院，北京 100035）

肘关节屈曲畸形；功能锻炼；连续腋路臂丛神经阻滞泵；应用

外周神经阻滞可直接阻断局部上传中枢，区域镇痛确切，生理干扰轻微，优势凸显，连续外周神经阻滞可为长时间手术和术后镇痛提供良好条件［1-2］；上肢手术采用臂丛神经阻滞，价格低廉［3］；术后镇痛采用留置针间断给药，同样节省费用。连续腋路臂丛神经阻滞用于肘关节僵直术后初期功能锻炼患儿，镇痛效果明显，功能锻炼效果良好，患儿和家长满意率高。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年1—12月收治于我科的肘关节僵直患儿5例，其中男3例，女2例，年龄10～13

岁，平均年龄12.0岁。患儿术前肘关节活动度为20～40°，经X线射片和CT检查，确诊为肘关节屈曲畸形，行肘关节松解及铰链式外固定架固定术，麻醉方式为臂丛神经阻滞麻醉，术后在连续腋路臂丛神经阻滞下进行功能锻炼。患儿术前交流沟通无障碍，无精神类疾病，能配合医师治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术治疗 患儿平卧位，头部偏向健侧，呈“举手礼”位置，常规消毒铺巾，取腋窝顶点动脉搏动最明显处为穿刺点，用0.1%利多卡因局部麻醉，右手持针与腋动脉搏动的上方进针，确定针头刺破腋鞘后回抽无回血后缓慢注入0.25%罗帕卡因（2.5 mg／kg）边回吸，边注射［4］；待局部出现套索状隆起后，缓慢退针，同时注入外套管3～4 mm，并固定。患儿行肘关节松解，外固定架固定术。

1.2.2 术后治疗 患儿在手术后不拔出外套管，采用一次性镇痛泵进行连续自控臂丛镇痛，药物组成为罗哌卡因1 mL／kg加芬太尼（ug／kg）连续背景输入量2 mL／h［5］；单次给药计量为 1 mL，患儿在术后 48 h后停止给药，拔出外套管，输液贴固定。

1.2.3 结果与转归 在连续腋路臂丛神经阻滞镇痛效果下，患儿可有效配合治疗和护理，早期进行功能锻炼，肘关节僵直术后初期功能锻炼效果满意。肘关节僵直术后初期关节活动度从术前平均活动度32°提高到术后平均活动度65°。在持续阵痛效果下，功能锻炼的强度和持续时间可以达到术中效果。

2 护理

2.1 一般护理 患儿术后返回病房，去枕平卧，禁食、水6 h，患肢24 h持续抬高距心脏水平15～20 cm，预防患肢水肿，同时将臂丛导管用胶布固定，防止折叠、脱落。观察患肢伤口外敷料有无渗血，定时观察患肢手指末端的血管，皮肤温度颜色有无异常，麻醉恢复后，指导患儿以肘关节主／助活动为主的功能锻炼。

2.2 心理护理 患儿肘部骨折后，由于损伤重，手法复位，手术创伤，家长和患儿相关知识缺乏，患儿惧怕疼痛，不配合，未及时进行功能锻炼等原因导致患儿肘关节僵直，因此进行功能锻炼前向患儿和家长详细讲解连续腋路臂丛神经阻滞置泵的作用、确切效果和安全性等问题，消除家长的顾虑，减轻其心理压力，从而减少负性情绪影响，使家长及患儿树立信心，主动配合治疗与护理。

2.3 疼痛的护理 疼痛是手术造成组织损伤的一种复杂的生理反应，疼痛一直被认为是术后影响舒适的主要原因。肘关节僵直术后疼痛是影响功能锻炼的主要诱因之一。连续腋路神经阻滞持续镇痛效果满意，能够缓解患儿的疼痛，减少因疼痛刺激带来的各种不良反应，从而保障功能锻炼的效果。

2.4 腋路臂丛神经麻醉泵的护理

2.4.1 穿刺点渗血及渗液 穿刺点出现渗血、渗液是臂丛麻醉置管后出现的最常见并发症。其主要原因是穿刺针过粗，而置入的导管过细，造成穿刺点的局部出现渗血、渗液，一般无需特殊处理，渗血给予标记，如果渗血处持续扩大，超过标记处，立即通知主管医师，及时查看是否存在大的出血点。

2.4.2 导管堵塞 臂丛置管最常见的并发症之一是导管堵塞。造成导管堵塞的原因是在推注药物时速度和方法不正确，或未定时推药等。因此，在推注药物前要检查导管通畅性，确保正确、及时推注药物。如未发现导管折叠、脱落、扭曲，推药时阻力仍明显增大，应立即通知麻醉师给予处理。

2.5 术后功能锻炼的护理

2.5.1 主动锻炼 主动锻炼是功能锻炼的根本，功能的恢复必须通过患儿的自主锻炼得以体现，被动锻炼只能促进或辅助主动锻炼。在连续腋路神经阻滞下，患儿取坐位，取一与患儿胸部高度平齐的台子，将患肢置于台上，肘下衬垫软物，使上臂平贴台面放置，用健手握患腕，协助患侧肘关节后伸屈活动，每日2次，每次3～5下，在连续腋路神经阻滞下，可减少患儿疼痛，取得家长和患儿的信任，增加肘关节屈伸的度数，延长持续时间，达到术中效果，为今后的功能锻炼做好准备。

2.5.2 肘关节活动仪辅助锻炼 肘关节活动仪可持续被动活动肘关节，是维护关节活动范围、预防及治疗关节功能障碍的一种辅助治疗工具［6］。锻炼过程中应注意：①观察患儿疼痛的反应，随时调整仪器的起、止角度和速率［7］；②必须专人负责肘关节活动仪，调试好后禁止家长随意调节，以免造成危险；治疗过程中经常巡视，发现问题及时处理；③连续腋路神经阻滞可降低患儿的疼痛程度，增加舒适感，需取得患儿的配合。

2.5.3 提重物训练护理 在运用其他锻炼方法之余，指导患儿进行患肢提重物锻炼，根据患儿的年龄、体重、体格等情况，将重物质量控制在2～5 kg，目的是利用重力使肘关节尽量伸直，每天2～3次，每次5～10 min。

3 小结

在使用连续腋路臂丛神经阻滞泵的前提下，采用多元化功能锻炼方法，对肘关节功能障碍患儿进行有意识地干预，达到相对无痛，且见效快，患儿容易接受。患儿肘部骨折引发的肘关节伸屈不利常使家长和患儿焦虑不安，患儿入院后，护士应积极做好心理护理，主动关心体贴患儿，稳定家长和患儿情绪，树立其治疗信心，做好疾病相关知识的健康宣教，取得患儿和家长的配合，缩短治疗时间。连续腋路臂丛神经阻滞用于肘关节松解术后患儿初期功能锻炼的优点是镇痛效果佳，患儿肘关节可固定于术中最大伸屈位置，在连续腋路臂丛神经阻滞下可保证固定时间，防止僵硬反弹，达到了术中效果，减少了患儿痛苦，从而提高了患儿对治疗和护理的依从性，保证了肘关节僵直术后功能锻炼的效果，为患儿日后的功能锻炼打下了良好的基础。

［1］崔旭蕾，徐仲煌，郭向阳，等.小儿外周神经阻滞的临床应用进展［J］.临床麻醉学杂志，2007，23（8）：702-704.

［2］刘慧丽，邓晓明，黄宇光.连续外周神经阻滞用于术后阵痛的研究进展［J］.现代实用医学，2004，16（1）：6-9.

［3］庄心良，曾因明，陈伯奎.现代麻醉学（上册）［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2003：1056-1058.

［4］高艳花.罗哌卡因与芬太尼用于小儿术后硬膜外镇痛的临床观察［J］.中国基层医药，2002，9（7）：645.

［5］万里，张传汉，周碧云.0.25%罗比卡因用于小儿单次骶管阻滞的临床观察［J］.中华麻醉学杂志，2002，22（3）：164.

［6］MartiRK，Kerkhoffs GM，MaasM，etal.Progressive surgical release ofa posttraumatic stiff elbow.Technique and outcome after 2-18 years in 46patients［J］.Acta Orthop Scand，2002，73（2）：144-150.

［7］万富安，李无阴.肘部损伤［M］.北京：人民卫生出版社，2008：81，96.

（本文编辑：张梦佳）

R473.72

B

1009-8399（2017）04-0066-02

2015-07-22

王 晶（1986—），女，护师，本科，主要从事临床护理工作。