2016版NCCN成人癌痛指南更新解读

赵继军，沈峰平

（第二军医大学附属长海医院，上海 200433）

·指南解读·

2016版NCCN成人癌痛指南更新解读

赵继军，沈峰平

（第二军医大学附属长海医院，上海 200433）

从癌痛管理目标、疼痛评估、镇痛药物使用、不良反应处理等方面，对NCCN成人癌痛指南（2016版）中的更新部分进行了详细解读。

癌痛；镇痛；指南

疼痛是肿瘤相关的最常见症状之一，有Meta分析研究显示，59%的癌症患者在癌症治疗的过程中出现疼痛，有64%的晚期癌症患者遭受着疼痛的困扰，有33%的患者治疗后依然会发生疼痛［1］。如果疼痛得不到缓解，将使患者感到不适并极大地影响其活动、积极性、与家人和朋友的交往以及生活质量。越来越多的证据显示，肿瘤患者的生存期与疼痛控制相关［2］。1986年，世界卫生组织（WHO）颁布了《癌痛治疗指南》，为癌痛规范治疗提供了依据；随后，包括美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）在内的全球众多组织及社会团体结合各国实际情况出台了适用于本国国情的指南［3-8］。对于成人癌痛管理而言，一直以来，NCCN《成人癌痛指南》得到了广大临床医务工作者的认同和推行。2000年NCCN发布了第1版成人癌痛临床实践指南，随后每年有更新，最近于2016年3月17日发布成人癌痛临床实践指南［9］（简称“新指南”）。新指南整体仍然强调5项主要内容，包括：癌痛的评估与再评估、癌痛药物的应用、辅助药物的应用、阿片类药物不良反应的处理、患者教育及社会支持；同时，在癌痛的评估、治疗、阿片类药物不良反应处理等方面进行了一些细节的完善。新指南更关注阿片类药物不恰当应用的处理，注重行为认知疗法在缓解癌痛中的重要作用。新指南的最大亮点是明确了癌痛管理的“4A”目标，更能体现出目前癌症的治疗理念。为使临床护理人员更好地了解改版指南，现对指南更新部分解读如下。

1 首次明确强调疼痛管理应达到“4A”目标

在“疼痛处理原则——管理／干预”一节中，新指南首次明确强调疼痛管理应达到“4A”目标：即优化的镇痛（optimize analgesia）、优化的日常生活（optimize activities of daily living）、最小的不良反应（minimize adverse effects）、避免不恰当给药（avoid aberrant drug taking）。使得疼痛管理的目标更加具体化、可测量化，也充分体现出以患者为中心的宗旨。其目的是在提高患者舒适度、改善功能的同时，还要确保安全。四项目标也是整个指南的精髓，需要临床医务工作者、患者在实践中遵循。

2 强调癌痛治疗中多学科团队合作是最佳的

在“癌症疼痛管理原则——总则”一节中，新指南强调了团队合作的必要性，将原来的“可能需要多学科团队”修正为“多学科团队是最佳的”，认为只有通过多学科团队的合作才能真正兼顾到患者的生理、心理、精神、社会各个层面。同时，通过团队的共同努力制定最佳诊疗计划，确保做到止痛疗效最大化、用药后不良反应最小化的目的，从而真正实现疼痛管理应达到“4A”的目标。

3 细化了疼痛评估中全面、常规、量化、动态的原则

3.1 动态评估原则更加具体化 在“全面筛查”一节中，对于主诉没有疼痛患者的评估提出了更高要求：将“在每次随访时评估”修改为“在与患者的每次接触时进行评估”，对患者的疼痛评估频次增多，使动态评估的原则更加具体化。

3.2 量化评估更加可操作 在“疼痛强度评分”一节中，对于疼痛强度评分至少应该询问患者“当前”疼痛，以及过去24 h内“最严重”、“最常见”和“最轻”的疼痛程度，修改为疼痛强度评分至少应该询问患者“当前”疼痛，以及过去24 h内“最严重”、“平均”和“最轻”的疼痛程度。

3.3 给药剂量进一步量化 在“与临床操作相关的疼痛与焦虑——止痛剂”一节中，对于临床操作或转运过程不能继续用静脉镇痛泵的患者，在操作／转运前的给药时间给出了具体、量化的规定：由原来的“立即给予规定的静脉推注剂量”更新为“在操作／转运前10 min给予规定的静脉推注剂量，并考虑给予相当于2 h基础输注速率的皮下注射剂量。”

3.4 相关表述更加精炼 在“全面疼痛评估”一节中指出，对疼痛全面评估的目的是找出疼痛的原因并确定最佳治疗。将“个性化疼痛治疗应基于疼痛的性质、疼痛的原因、疼痛的病因学和特征、患者的临床状况和以患者为中心的护理目标”修改为“基于疼痛的病因学和特征、患者的临床状况和以患者为中心的护理目标”，语言组织更加精炼，层次更加分明。

4 强调以最大限度改善患者功能为首要目标

在临床实践部分，阿片类药物使用原则、处方、滴定和维持内容方面，特别强调了以最大限度改善患者功能为首要目标。

4.1 强调改善患者功能的重要性 新指南将“适当的镇痛剂量”定义进行了修订，指出适当的镇痛剂量是指在整个用药间期为了能充分缓解疼痛及最大限度的改善患者功能，且不造成无法处理的副作用的剂量。同时，要求医务工作者在镇痛药物使用过程中应该特别注意并及时发现无效止痛，并迅速增加镇痛药物剂量。针对经快速调整、增加阿片剂量仍控制不佳的疼痛，应考虑疼痛或姑息治疗评估和会诊咨询。这些修改均强调了改善患者功能的重要性。

4.2 加强阿片类药物管理的相关建议 新指南增加了“长期阿片类药物治疗过程中，要保证患者安全用药，最大限度减少阿片类药物滥用者风险的策略”的指导，强调了强阿片类药物使用的风险评估、患者及家属教育、社会支持服务等。

4.2.1 建议加强阿片类药物不恰当应用的风险评估

新指南指出，应使用预测性好、可靠度高的评估工具，加强阿片类药物不恰当应用的风险评估。指南推荐在服用阿片类药物前应用癌痛患者筛查及阿片类应

用评估（screener and opioid assessment for patients with pain-revised，SOAPP-R）及阿片类药物风险评估工具（opioid risk tool，ORT）进行评估，在用药物过程中可以应用阿片类药物误用情况评估表（current opioid misusemeasure，COMM）实时监测评估，及时发现阿片类药物的不恰当应用现象。

4.2.2 更加关注患者教育指导 为了确保药物反应不会干扰患者的正常治疗，要求医务工作者要加强对患者及家属的教育，通过有效宣教让患者及家属认识到阿片类药物治疗的获益及潜在风险，特别应使患者及家属充分了解阿片类药物使用后的不良反应及阿片类药物潜在的误用、滥用和成瘾风险。

4.2.3 加强高危患者的支持服务 主要针对前期评估中存在一项或多项阿片类药物误用、滥用风险的患者，对其进行干预，强调行为干预及行为认知干预有助于患者提高处理问题的能力、降低自身风险因素，进而从中获益。

4.2.4 使用相关监测方法加强高危药品管理 在高危情况下，可采取一些简单易行的方法增强医务人员和患者对使用镇痛药物的观察监测：①建议患者建立一个用以记录药物使用剂量和时间的“镇痛药物使用日记”。②医师使用药片计数的方法来核实门诊“镇痛药物使用日记”中记录的信息。③在治疗基线和治疗期间行尿检，可以监测不恰当的药物使用，从而提高患者的依从性。④对于出现药物不恰当使用或存在高危因素的患者，可适当增加门诊就诊频次。视情况适当减少每次处方的药物剂量。

4.2.5 加强社区药物安全管理 教育患者及家属应限制药品储藏，并合理处置、处理高危药物，以保持社区的安全，使社区中阿片类药物误用、滥用情况降到最低。鼓励有能力处理多余限制药品的社区开展“回收项目”。此外，FDA在“安全用药指导”的“处理未使用药物你应该知道”一文中建议，可以将多余的阿片类药物冲进厕所。同时，还应教育患者及家属不要与家人和朋友分享阿片类药物等。

4.3 与阿片类药物使用相关的术语表被广泛修改

新指南对与阿片类药物使用相关的术语表被广泛修改。①耐药性：因为药物的使用引起的一种或多种药物作用（有利或不利作用）减退，引起药物作用减退的原因可以是药物本身导致的或其他相关联的原因（与学习有关等）。②物理依赖性：某些药物的药理性质仅在突然剂量减少、停止给药或施用拮抗剂药物后出现戒断综合。③假性成瘾：痛苦和寻求药物的行为发生在不舒服的疼痛背景下，当实现镇痛时，这些行为消退。④误用：不当使用处方药，无论是有意还是无意的，并且无论动机如何。⑤滥用：阿片类药物处方不当导致临床上出现的损伤和／或痛苦。⑥成瘾：药物异常使用的特征包括失去控制、有强烈的欲望、强迫使用和偏见、尽管有伤害继续使用等。

5 更新了部分镇痛药物的使用注意事项

5.1 可待因使用注意事项 曾经被作为第2阶梯标准药物的可待因（甲基吗啡）本身没有镇痛作用，在体内通过肝酶CYP2D6代谢成吗啡，然后通过II阶段代谢途径转化成其活性代谢物吗啡-6-葡糖苷酸。因此，如果患者是一个具有低CYP2D6活性的个体，可能就缺乏“去甲基”的功能而达不到镇痛作用；但是快速代谢者可能经历来自更高吗啡产生的毒性。越来越多的研究指出，应该用低剂量吗啡或其他阿片类药物替代甲基吗啡，用于第2阶梯止痛［10-11］。

5.2 曲马多使用注意事项 曲马多是弱的μ-阿片类激动剂，具有一些去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制，用于轻度至中度疼痛。对于具有正常肝肾功能的成年人，建议最大日剂量为400 mg（4次／d），对于老年人（≥75岁）和那些肝和／或肾功能障碍者，推荐较低的每日剂量以降低癫痫发作的风险。由于5-羟色胺综合征的风险，应当谨慎使用曲马多和他喷他多，或避免服用其他5-羟色胺能药、单胺氧化酶抑制剂等药物（如三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂）。

5.3 芬太尼透皮贴剂使用注意事项 芬太尼透皮贴剂在使用前应当先进行短效阿片类药物滴定，直至疼痛控制良好。芬太尼透皮贴剂不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定疼痛患者，应当用于阿片类药物耐受的患者。新指南建议，在使用中，应避免芬太尼透皮贴剂使用的部位和周边暴露在外源性热源下，温度升高会使芬太尼透皮贴剂释放加速，可能导致剂量过量和死亡；另外，芬太尼透皮贴剂不应刺破或剪开使用。

5.4 口服美沙酮的注意事项 ①常规约5～7 d可滴定美沙酮的剂量，通常每次增加5 mg。如需更快速地滴定，应咨询疼痛或姑息治疗专家。②建议用药前检查心电图。对延长QTc风险因素的患者进行美沙酮治疗必须检查心电图。此外，当患者QTc＞500 ms时不应使用美沙酮，如果QTc在450～500 ms则推荐使用其他阿片类药物替代。③美沙酮转化是复杂的，必须对于每个患者个体化使用，推荐寻求熟悉阿片类药物处方的专业人员或疼痛专家的帮助。

5.5 非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAID）治疗注意事项 ①推荐剂量。布洛芬：400 mg，4次／d（每日最大量 3 200 mg）；萘普生 220～500 mg，2～3次／d（每日最大量1 500 mg）。如需考虑短期使用酮咯酸，推荐15～30 mg／6 h，最多使用5 d。②避免在预防性或治疗性抗凝治疗时使用非甾体类消炎药。

5.6 其他 由于5-羟色胺药物和抗抑郁药物在癌痛患者中使用增加，新指南增加了检查抗抑郁药物和5-羟色胺药物相互作用的要求，避免5-羟色综合症发生的风险。

6 细微调整了阿片类药物不良反应的处理

阿片类药物不良反应管理部分，也进行了细微调整，对便秘的防治进行了增补和修正。

6.1 便秘的预防 在“便秘——预防措施”一节中，细化了药物用量，如番泻叶的最大剂量由每天8～12片修正为每天8片；聚乙二醇的使用剂量由每次1瓶盖修正为每次1满汤匙＝17 mg（8盎司）。另外，新指南指出，对于补充药用纤维，如车前子（如，美达施）不但不能控制阿片类药物诱发的便秘，同时还可能恶化便秘。

6.2 便秘的治疗 在“便秘——如果便秘持续”一节中，新增了重新评估便秘的原因和严重程度，“排除肠梗阻”修正为“排除肠梗阻和高钙血症”，并评估潜在与便秘有关的其他药物的影响。针对原指南“对于晚期疾病患者，在使用阿片类药物出现便秘，且使用泻药疗效不佳时，可考虑甲基纳曲酮0.15 mg／kg皮下注射，1次／d”中的给药频率修正为“考虑甲基纳曲酮0.15 mg／kg皮下注射，每天最多1次”。其他二线药物包括鲁比前列酮、纳洛昔酚（FDA批准用于阿片样物质诱导的便秘）和利那洛肽（FDA批准用于特发性便秘）。

6.3 恶心的治疗 在“恶心——如果出现恶心”一节中，将原内容中“考虑加用5-羟色胺拮抗剂（如昂丹司琼8 mg口服，3次／d，或格拉司琼2 mg口服，1次／d），由于此类药物可引起便秘，务必谨慎使用。”修改为“作为替代，因中枢神经系统不良反应的风险较低，应考虑5-羟色胺拮抗剂（如格拉司琼，2 mg口服，1次／d；或昂丹司琼4～8 mg口服，3次／d；或多拉司琼100～200 mg口服；或帕洛诺司琼300μg／kg静脉滴注），且由于此类药物可引起便秘，务必谨慎使用。”将对肠梗阻的患者，推荐使用奥氮平，每日2.5～5 mg。考虑口服崩解奥氮平，每日2.5～5 mg。奥氮平具有比典型抗精神病药（如氟哌啶醇）更低的锥体外系反应风险。

6.4 针对瘙痒相关内容进行了大幅度调整

6.4.1 如出现瘙痒的处理 ①如果症状性管理失败，请考虑更换为另一种阿片类药物；②评估瘙痒的其他原因（其他药物引起，等等）；③如瘙痒与皮疹或荨麻疹相关，应考虑真正的过敏，并重新考虑阿片类药物治疗的选择。

6.4.2 如瘙痒持续存在的处理 ①考虑在镇痛方案中增加小剂量混合激动-拮抗剂，如纳布啡0.5～1 mg，按需每6小时静脉给药；②考虑持续滴注纳洛酮0.25μg·kg-1·h-1，最大可调至 1μg·kg-1·h-1，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果；③考虑用于止吐的昂丹司琼的剂量；④考虑使用抗组胺药物，如苯海拉明每次25～50 mg，静脉给药或口服，1次／6 h；或异丙嗪每次12.5～25 mg口服，1次／6 h。

7 在社会心理支持方面对内容进行拓展

新指南提出，可以应用心理、认知训练及技巧增强患者对自身的控制能力，进而在一定程度上缓解癌痛。在Lamaze-type呼吸疗法、放松疗法、意向引导、催眠、自信鼓励等干预的基础上，新指南特别提出可以尝试应用行为认知疗法（cognitive-behavior therapy，CBT）来缓解癌痛、提高患者生活质量。

8 在患者和家属（照护者）教育中，强调信息传递方法的多样性和传递内容的准确性

新指南在“为患者和家属提供具体教育材料”的基础上做了进一步的细化，要求必须以一种可以理解的语言和形式提供给患者及家属。即向患者及家属教育时需提供患教资料，在治疗过程中，强调使用镇痛药物应有医师处方，并仅限于患者本人使用，告知患者不要自行增加药物的剂量或频次；如医生所提供的疼痛治疗方案不再能控制疼痛，建议联系医疗服务人员。

9 小结

美国国立综合癌症网络（NCCN）制定的《成人癌痛指南》于2000年开始发布，迄今已有17年。该指南每年更新，收录了最新的癌痛治疗进展。2016版指南首次明确提出癌痛管理的“4A”目标，在强调阿片类药物是癌痛治疗基石的同时，提出多学科团队合作模式在癌痛管理中是适合的。在药物治疗过程中更加注意药物间的相互作用，更关注正确处理阿片类药物的不良反应。新指南为我国癌痛护理实践提供了新的参考依据。但由于美国与我国国情、文化背景、人口学特征等存在差异性，因此，临床实践者要结合患者的具体情况，多学科合作共同探讨，以真正实现癌痛管理的“4A”目标。

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（本文编辑：裴 艳）

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1009-8399（2017）04-0009-04

2017-06-09

赵继军（1956—），女，主任护师，博士，主要从事临终关怀、疼痛护理及管理工作。