5例Ⅲ级急性放射性肠炎的护理

韦媛媛

（江苏省中医院，江苏 南京 210009）

・个案护理・

5例Ⅲ级急性放射性肠炎的护理

韦媛媛

（江苏省中医院，江苏 南京 210009）

目的 总结5例Ⅲ级急性放射性肠炎的护理经验，讨论营养支持对放射性肠炎的影响。方法 回顾性统计我院放疗科2016年1至12月份放疗过程中出现的5例中、重度放射性肠炎伴肛周皮损的患者，护理人员在放疗一般护理常规的基础上，针对此5例患者放疗过程中并发的特殊情况实施详细的个案护理。结果 经3周左右的治疗和护理，这5例急性放射性肠炎患者的急性放射性肠炎症状得到有效的控制。讨论 早期、充足的营养支持对Ⅲ级急性放射性肠炎的控制和预后有着至关重要的作用，而如何做好营养支持护理是护理工作中的重点。

放射性肠炎；护理；放射治疗

随着放射治疗在肿瘤治疗中的地位日益提高，各期别肿瘤患者需行放射治疗的比重愈来愈高，其中腹腔、盆腔、腹膜后肿瘤的放射治疗也越来越多，而上述部位患者放疗最常见并发症即为：急放射性肠炎（acute radiation enteritis，ARE），也是妇科肿瘤及肠道肿瘤放疗后的最常见放射性损伤，多发生放疗期间至放疗后2月内。由于肠道较其他组织对对放射线的敏感性更高，所以有文献报道，盆腔放疗的患者急性放射性肠炎的发生率可高达70～80%[1]。其临床表现多为腹痛、腹泻、便次增多、黏液脓血便甚至鲜血便。急性放射性肠炎的发病机制比较复杂，研究报道的也比较多，西医认为：急性放射性肠炎主要损伤粘膜层，早期肠黏膜细胞更新受到抑制，之后小动脉壁肿胀、闭塞，引起肠壁缺血，黏膜糜烂[2]。

本文总结了我院放疗科2016年1～12月份盆腔放疗过程并发的5例Ⅲ级急性放射性肠炎患者的护理经验，现汇报如下。

1 病历概况

1.1 入组患者

本组5例患者，其中女2例，男3例；宫颈癌2例，直肠癌2例，前列腺癌1例，患者年龄在43～85岁之间，均经病理学检查确诊为恶性肿瘤，4例为术后放射治疗的，1例直肠癌患者因瘤体较大，故先行放疗缩小瘤体以减少手术创伤及改善预后。

1.2 放射治疗

5例患者根据肿瘤类型、部位、手术类型、病理分期及全身状况等指标制定不同的照射野和不同剂量的个性化盆腔放疗计划。在模拟定位机下定位，均采用6MV直线加速器，单用外照射或外照射+腔内放疗，照射总剂量为45Gy-70Gy，体外照射均为每次2Gy，每周5次，腔内照射为每次5Gy，每周一次，共4～6次。2例宫颈癌患者为外照射+腔内照射。

1.3 入组患者放疗前情况

根据病情不同，同期/辅助配合化疗。放疗前患者大便基本正常，日行1～2次，直肠癌术前放疗的患者大便每日2～3次，大便为粘液便血便，排便无痛感，伴里急后重感，5例患者会阴部皮肤均完好无破损。

2 病情特点及治疗要点

2.1 病情特点

经过3周左右的放疗，放射剂量达30Gy以上时，2位宫颈癌患者和直肠癌术后放疗患者突发急性腹泻、腹痛、里急后重，大便每日4～10次左右，为稀水样。前列腺癌和直肠癌术前放疗的患者便次增多，每日3～10次，偶解鲜血便，量约30～150 mL，其中直肠癌术前放疗患者的粘液血便加重，这5位患者排便时肛门刺痛、灼热，疼痛VRS评分达Ⅱ-Ⅲ级，2例宫颈癌患者会阴部同时并发了Ⅱ度皮损反应，表现为会阴部水肿，潮湿，小阴唇内侧粘膜可见散在破皮，创面发白。5位患者精神症状均较前欠振，出现不同程度的焦虑，纳食欠馨，白细胞减少；前列腺癌和直肠癌术前放疗的2位患者红细胞、血小板也降低，出现Ⅳ度骨髓抑制反应，并出现肛门瘙痒、潮湿、局部破皮，排便时肛门疼痛等感染现象，严重影响患者的生活质量。

2.2 治疗要点

2.2.1 做好放疗相关健康教育，按盆腔放疗一般护理常规进行护理。

2.2.2 放疗期间配合使用辅助抗肿瘤、增强免疫力及升白细胞等药物，5位患者出现急性腹泻后均予以静脉营养支持、中药保留灌肠、口服止泻药及营养肠道等对症治疗。2位解血便患者活动性出血期予禁食、止血、完全肠外营养支持，并予生血小板、促红细胞生成素对症治疗，宫颈癌患者会阴部破损处皮肤及粘膜使用康复新液湿敷治疗，黄芩油膏外涂。肛周感染的患者予痔瘘熏洗液熏洗，最后使用黄芩油膏外涂。肛门刺痛较甚的患者，予以复方角菜酸酯栓（太宁）每日一次塞肛止痛处理。

3 护理过程

3.1 心理护理

这5例患者因严重腹泻、腹痛及会阴部皮损疼痛不适导致纳差乏力、加之频繁如厕影响休息，使患者感到烦躁，焦虑，我们在护理过程中经常询问患者腹泻、腹痛的情况，及用药效果，尽可能的鼓励患者表达内心的想法，帮助树立信心。

3.2 健康指导

放疗前向患者介绍盆腔放疗的相关注意事项并发放健教单张，嘱患者放疗前后半小时勿进食、放疗前排空大小便，以降低胃肠道反应和肠道、膀胱受到的辐射剂量，降低组织的损害程度。放疗过程中出现急性放射性肠炎时，床边宣教让患者掌握以下几种自我防护方法：①暴露照射野皮肤，穿宽大、柔软、吸水性强的纯棉内裤②大便时使用用柔软便纸擦拭，便后用温水软毛巾沾洗肛周皮肤，保持清洁干燥，禁用碱性肥皂搓洗；不可涂擦对皮肤有刺激性的药物。

3.3 肠外营养的护理

直肠癌术前放疗的患者和前列腺癌患者由于间断解鲜血变，为避免加重溃疡面出血，予禁食，完全肠外营养支持。肠外营养液为全营养混合液，由糖、脂肪乳、氨基酸、电解质和维生素组成，药液浓度较高，输注时刺激性大易损伤血管，输注时首选中心静脉滴入。2位患者输注前均已留置PICC管，采用循环输注法，即输液时间维持在12小时左右。患者肠外营养期间定期复查患者血清前白蛋白显示较前升高，对比测量发生急放射性肠炎前后患者肱三头肌皮肤褶折厚度变化微小。

3.4 饮食护理

本组中除2位便血的患者禁食外，其余3位患者由于放疗后的胃肠道反应进食量明显较前较少，加之担心排便时肛周及创面疼痛，不愿进食，为保证患者三大营养素的摄入，改善肠粘膜情况及全身营养状况，我们为患者分别制定自身的饮食计划。饮食计划中除了常规的食物，还提供了以下几种食疗方：百合粳米鸡、藕花生煲骨头汤、山药栗子粥、马齿饮、薏苡仁粥。2位解血便的患者活动性出血期禁食，予完全肠外营养，待复查大便隐血试验阴性时开始进食温凉流质饮食，米汤，藕花生煲骨头汤，每日6～7次，每次200～300 mL，并服用马齿饮，每日3次以达清热解毒、凉血止血之功效。这2位患者流质饮食3天后未再解血变及腹泻加重，予改进食山药栗子粥、薏苡仁粥、蒸蛋、果泥、菜泥，每日5～6次，每次250 mL左右，无不适后予逐渐过渡到软食、普食。其余3位解稀水便患者直接从流质饮食开始，饮食方法同上，依据患者的胃口喜好，食物品种略有差异，但保证患者每天至少能进食两至三种以上食疗方的食物。5位患者在家属的监督和患者的配合下，能够完成每日的进食计划，患者面色较前好转。

3.5 会阴部及肛周皮肤的护理

由于放射线的灼伤及频繁腹泻粪便刺激和机械性摩擦导致本组中2例宫颈癌患者并发了Ⅱ度皮损反应和2例患者出现肛周感染。护理时让患者每日饮水量达2000 mL左右，便后清洗肛周及会阴部，肛周感染的患者使用痔瘘熏洗液熏洗，再予康复新液外敷，最后外涂黄芩油膏，并使用妇科鹅颈灯照射患处，以促进局部血液循环，每日2次，每次15 min，灯与皮肤距离45～50 cm。两周后患者肛周皮肤损伤情况已明显好转，水肿减轻，小阴唇内侧粘膜破损处已基本愈合，患者自诉瘙痒、肿痛情况较前减轻，局部未发生未烫伤。

3.6 中药保留灌肠的护理

中药保留灌肠可使药液直达患处，改善局部血运，促使创面愈合，收缩血管，达到止血的作用。选用吸痰管，用50 mL注射器吸取煎制好的中药灌肠液，温度为40°C左右，将针头帽与一次性吸痰管连接，吸痰管末端插入肛门约13 cm，缓慢灌入中药后嘱咐患者继续保持原的卧姿约20 min，然后再改为平卧、俯卧、侧卧等几种姿势交替，每日2次。吸痰管管径细，对肛门括约肌刺激性小，因此保留灌肠时比使用一次性灌肠袋灌肠的效果好，患者保留时间更久，[4]临床证明给药后药物在肠内保留时间越长，疗效越佳，一般情况下是保留4 h。解鲜血便的2位患者禁止灌肠，以免加重出血，待出血控制以后才开始中药保留灌肠。保留灌肠一周后1例直肠癌患者解软便，其他4位患者大便每日3～4次，直肠癌及前列腺癌患者出血不显。5位患者的腹泻症状均得到有效控制，焦虑症状较前也有所缓解。

3.7 骨髓抑制的护理

骨髓抑制的患者多自感疲乏，易出现感染，尤其多见口腔感染和皮肤感染。本组中的5例患者以卧床休息为主，减少外出，坚持饭后温开水漱口，并使用生理盐水及汇涵口泰漱口每日3次，每次20 mL。使用升白细胞和升血小板药物治疗时，有2位患者出现发热反应，予及时擦干患者腋窝、腹股沟等褶皱处汗液，并更换清洁衣服。2例Ⅳ度骨髓抑制反应的患者因粒细胞和血小板重度缺乏，采取保护性隔离，医护人员接触患者前先用消毒液洗手，房间每日紫外线灯消毒2次，并嘱患者绝对卧床休息，避免磕碰，每日更换内裤，使用汇涵口泰每日三次漱口，禁止抠鼻，静脉穿刺后后局部压迫时间>5 min。

4 疑难护理问题分析与讨论

急性放射性直肠炎患者的肠道组织结构发生变化，肠道功能出现异常导致各类营养物质的吸收减少，而局灶性的溃疡使肠道渗出增加，患者丢失大量的蛋白质和消化液。肠道功能的损害导致患者的营养丢失过多，摄人不足，同时由于频繁腹泻继而加重的周围皮损也越来越重，加之骨髓抑制使粒细胞缺乏，免疫力下降，加重感染，三者相互影响，使皮损和肛周感染愈合时间延长，甚至影响治疗，这给临床护理带来很多困扰。因此在护理急性放射性肠炎的患者时，无论是肠外营养还是肠内营养，我们都需要保证患者真正摄入足够的营养物质，且尽量早期从肠外营养过度到肠内营养，认真督促患者配合执行。并且要及早处理骨髓抑制情况的发生，防止向Ⅲ、Ⅳ度发展。本文中这5例Ⅲ级急性放射性肠炎患者的营养支持治疗方案周详、升白和升血治疗及时有效、护理措施落实到位，受损的肠粘膜屏障得到及时的恢复，腹泻、便血症状得到有效控制，继而会阴部皮损及肛周感染也渐渐愈合。目前急性放射性肠炎以综合治疗为主，而护理的难点重在如何预防，如何通过有效的护理措施来减少肠粘膜受到的辐射量，Wiesendanger-Wittmer[5]等学者提出通过改变体位来减少小肠受辐射的体积大小，从而减少急性放射反应及晚期放射性损伤的发生率。他指出侧卧位优于俯卧位，俯卧位优于仰卧位，但侧卧位是需要特殊放疗固定装置来改变体位的。所以放疗前还应向患者仔细强调放疗时三位（画野时、定位时、放疗时）的重要性，放疗时保持摆放的体位，切勿私自移位，防止因移位加重肠粘膜及其他组织的辐射损伤。

5 结 果

经3周左右的治疗和护理，这5例患者的腹泻症状得控制，大便次数明显减少，平均每日2-4次，成形软便，出血不显，偶见粘液血便。皮损患者的创面也基本愈合，会阴部皮肤干燥，患者排便时疼痛减轻，疼痛VRS评分达0-Ⅰ级，瘙痒潮湿症状不显。

6 总 结

Ⅲ级急性放射性肠炎的损伤程度已经较重，如不早期预防和及时控制很容易转化为慢性放射性肠炎并引起其他并发症，给患者带来极大的身心痛苦和经济负担，因此在护理时应运用整体护理观念对患者进行全方位的护理，制定详细的护理方案，采取有效的护理干预，促进患者的康复。本文中5例患者恢复较为满意，并发症未再进一步发展，顺利完成放射治疗。

[1] 任今今,马晓丽.放射性肠炎的辨治探讨[J].临床合理用药,2011,4(9C):49-50.

[2] 张 霆,李 彦.放射性肠炎辨治心得[J].吉林中医药,2005,25(8):7-8.

[3] 张 华,李亚琴.放射性肠炎的病机与治疗探讨[J].陕西中医,2007,27(1):82-83.

[4] 曹天顺.影响肛门直肠给药存留时间长短的因素[J].中国肛肠病杂志,2002,20(9):27.

[5] Wiesendanger-Wittmer EM,sijtsema NM,Muijs CT,et a1.Systematic review of the role of a belly board device inradiotherapy delivery in patients with pelvic malignancies[J].Radiother Oncol,2012,102(3):325-334.

本文编辑：王 琦

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ISSN.2096-2479.2017.37.110.02