腰椎动态固定及融合固定治疗腰椎退行性疾病的中短期随访

刘 涛，王振江，强晓军

腰椎动态固定及融合固定治疗腰椎退行性疾病的中短期随访

刘 涛，王振江，强晓军

目的 探讨腰椎动态固定及融合固定治疗腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症的中短期疗效。方法 2008年7月至2014年6月，采用Wallis系统、Coflex系统以及腰椎融合系统，共治疗150例腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症患者。评价指标包括：体质量指数、视觉模拟评分法VAS、Oswestry功能障碍指数(ODI)和影像学分析。结果 各组间VAS、ODI评分术前无统计学差异，术后组间VAS、ODI改善无统计学差异，显示不管是腰椎动态固定还是腰椎融合固定，在短中期的治疗效果是一致的。结论 通过对比各组椎间盘Pfirrmann′s分级，显示与腰椎融合固定组相比，Wallis系统、Coflex系统在保护手术节段及头侧邻近节段具有显著差异。

Wallis系统；Coflex系统；腰椎融合系统；VAS；ODI；椎间盘Pfirrmann′s分级

针对腰椎退行性疾病的手术治疗，最初的固定方法是腰椎坚强固定融合，但是容易出现僵硬、邻近阶段退变等并发症。针对固定融合的不足，近年来出现了腰椎动态固定的概念，对应有多种腰椎动态固定材料[1-3]。为了探讨腰椎动态内固定治疗腰椎退行性疾病的临床疗效，濮阳市油田总医院联合河南省人民医院收治的患者进行前瞻性对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年7月至2014年6月，濮阳市油田总医院和河南省人民医院收治的150例腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症患者，分为3组，每组50人，分别采用Wallis系统、Coflex系统以及腰椎融合系统。适应证:腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症，轻度腰椎不稳定，一度滑脱患者；禁忌证:感染患者，重度骨质疏松患者，重度肥胖患者，腰椎二度及以上滑脱患者。

Wallis系统组男性27例，女性23例，年龄(48±18.2)岁；Coflex系统组男性22例，女性28例，年龄(45±17.6)岁；腰椎融合系统组男性25例，女性25例，年龄(50±20.1)岁。疗效评价指标：视觉模拟评分法(visual analogue scales，VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)。本研究以同一MRI T2加权像的上位正常椎间盘为对照，从椎间盘形态、信号及髓核与纤维环分界清晰与否方面对手术节段的椎间盘行综合判断，以了解椎间盘退变情况。

1.2 手术方法

全麻后，患者取俯卧位，胸部及髂部垫高使腹部悬空，双下肢屈髋屈膝位。C臂透视定位间隙，取腰部后正中切口，电刀剥离椎旁肌，行相应节段的椎管减压。根据内固定方式，具体操作各有不同。完成减压后检查神经根的移动度并探查神经根管，确认减压充分。根据相应弹性固定的要求，安装动态固定或椎弓根固定。C型臂透视确认内固定位置良好，逐层缝合切口，留置引流管。术前0.5 h二代头孢作为预防抗生素，如皮试过敏则使用克林霉素，引流量少于100 mL或术后24 h拔出引流管。

149例患者切口甲级愈合，术后2周拆线；1例腰椎融合系统患者，手术当天一夜未翻身，切口皮肤全部变黑坏死，给予切除患者皮肤二次缝合。手术时间70～150 min，平均100 min。术中出血150～900 mL，平均500 mL，26例患者术中输成分血，8例患者术后贫血，给予输成分血纠正。术后随访3～72个月，平均随访时间40个月。1例Wallis系统患者术后2 d椎板骨折，3个月后随访骨折线消失。腰椎融合系统组，有2例患者邻近节段出现椎间盘突出，二次行腰椎融合手术。

2 结果

3组共150例患者纳入观察，随访期间，有2例腰椎融合固定组患者失访，随机抽取住院期间患者补入。随访结果显示，组间VAS、ODI术前术后评分差异有统计学意义，但是各组间VAS、ODI评分术前差异无统计学意义，术后VAS、ODI改善差异无统计学意义。研究结果显示Wallis系统、Coflex系统以及腰椎融合系统，在治疗腰椎疾病的疗效上效果相当，差异无统计学意义。

Wallis系统组术前VAS评分7.7±1.1，术后VAS评分3.3±1.4(P<0.05);ODI术前56.35±8.96，术后7.73±2.75(P<0.05)。Coflex系统组术前VAS评分7.5±1.3，术后VAS评分3.5±1.4(P<0.05)；ODI术前58.23±9.93，术后8.54±2.46(P<0.05)。腰椎融合系统术前VAS评分7.8±1.1，术后VAS评分3.6±1.1(P<0.05)；ODI术前59.27±9.18，术后8.11±2.06(P<0.05)。

Wallis系统Pfirrmann’s分级对比显示，手术节段术前3例Ⅱ级中，有2例仍为Ⅱ级，1例转为Ⅲ级；术前22例Ⅲ级中，有12例末次随访时转为Ⅱ级，9例仍为Ⅲ级，1例转为Ⅳ级；术前25例Ⅳ级中有10例末次随访时转为Ⅲ级，1例末次随访时转为Ⅱ级，14例仍为Ⅳ级。总的改善率为46.00%，无明显改变率为50.00%，退变加重率4.00%。

Pfirrmann’s分级对比显示头侧相邻节段3例Ⅲ级随访时转为Ⅱ级；3例Ⅱ级末次随访时转为Ⅲ级，2例Ⅲ级末次随访时转为Ⅳ级。总改善率6.00%，无明显改变率84.00%，退变加重率10.00%。

Coflex系统术前、末次随访手术节段及头侧相邻节段 Pfirrmann’s分级对比显示手术节段术前3例Ⅱ级中有2例仍为Ⅱ级，1例转为Ⅲ级；术前22例Ⅲ级中有12例末次随访时转为Ⅱ级，9例仍为Ⅲ级，1例转为Ⅳ级；术前25例Ⅳ级中有10例末次随访时转为Ⅲ级，1例末次随访时转为Ⅱ级，14例仍为Ⅳ级。总改善率46.00%，无明显改变率50.00%，退变加重率4.00%。

Pfirrmann’s分级对比显示头侧相邻节段3例Ⅲ级随访时转为Ⅱ级；3例Ⅱ级末次随访时转为Ⅲ级，3例Ⅲ级末次随访时转为Ⅳ级。总改善率6.00%，无明显改变率84.00%，退变加重率12.00%。

腰椎融合系统手术节段均融合，不进行Pfirrmann’s分级。Pfirrmann’s分级对比显示头侧相邻节段3例Ⅲ级随访时转为Ⅱ级；10例Ⅱ级末次随访时转为Ⅲ级，7例Ⅲ级末次随访时转为Ⅳ级。总改善率6.00%，无明显改变率60.00%，退变加重率34.00%。

Wallis系统、Coflex系统以及腰椎融合系统对头侧的改善率为6.00%，但是退变加重率分别为10.00%，12.00%，34.00%，显示Wallis系统、Coflex系统对头侧节段的保护比腰椎融合系统要明显的多。

3 讨论

腰椎融合手术是治疗腰椎退变的金标准，但是长期随访证实，腰椎融合术后融合脊柱节段丧失运动功能，应力转向集中到相邻节段[4]，导致相邻节段退变加速，产生转换综合征，引起继发性腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄或滑脱。针对腰椎融合后的缺点，出现腰椎动态固定技术。通过植入物产生一个更符合生理功能的腰椎负荷模式，保留固定节段的部分活动度。文献资料[5]显示腰椎动态固定技术较腰椎融合技术具有优越性，虽然腰椎动态固定也有自身的一些缺点，如螺钉松动、弹性棒断裂等。作者选择Wallis系统、Coflex系统以及腰椎融合系统治疗退行性腰椎疾病，并对随访结果进行对比研究。

Wallis系统、Coflex系统以及腰椎融合系统组患者的VAS、ODI术前术后评分差异有统计学意义，但是各组间VAS、ODI评分术前差异无统计学意义，术后组间VAS、ODI改善差异无统计学意义。显示不管是腰椎动态固定还是腰椎融合固定在短中期的治疗效果是一致的。

本研究只选取手术节段的头侧相邻节段进行MRI信号观察和活动的测量是基于两个原因：①便于比较：不管手术节段为腰4-5还是腰5骶1都可以进行比较头侧相邻节段。②文献报道头侧相邻节段发生退变的可能性远远大于尾侧相邻节段[6-7]。

腰椎融合系统组50例患者有2例复发，与腰椎动态固定系统组相比，无统计学意义(P>0.05)。但是随访椎间盘通过Pfirrmann’s分级，显示Wallis系统、Coflex系统、腰椎融合系统组，头侧相邻节段退变率分别为10%、12%、34%。腰椎动态固定组之间的退变率差异无统计学意义，但是与腰椎融合系统组的退变率相比差异有统计学意义(P<0.01)。同时Wallis系统和Coflex系统之间，Pfirrmann’s分级对比显示，手术节段椎间盘有不同程度水化，椎间盘改善率均为46.00%。

目前关于腰椎动态固定系统是否优于脊柱融合术也存在争论。顾叶等研究[8]显示Coflex可以取得与融合术同样的临床疗效，并且由于植入后对相邻节段的应力小，减少了相邻节段的退变和复发可能。Senegas等[9]在对241例接受Wallis内固定患者14 a的随访资料进行分析后认为，长期临床随访仍表明该系统是安全可靠的，可以避免相邻节段的退变，并且能减少远期的再次手术发生率。

本组随访中发现，由于在个体、性别、年龄、体质量及时间上的差别，不同患者的MRIT2加权像或者同一节段不同时期MRI片的两个正常椎间盘在椎间盘形态、椎间盘信号、髓核与纤维环分界清晰度以及椎间盘高度上均有不等程度的差异。本组结果显示：腰椎动态固定系统通过各自的动态固定组件，重建了脊柱后柱的稳定性，不仅可维持手术节段的椎间隙高度，保留手术节段的部分运动，而且可以减少相邻节段的椎间盘活动的负荷，起到了避免或延后相邻节段退变的作用。在长节段病变手术患者中，预防效果更明显。Kumar等[10]认为采用腰椎动态固定系统后，手术节段退变实际上并未停止。而由于疲劳或磨损，用于腰椎动态固定系统的组件可能出现磨损、疲劳。所以，必须建立完善的随访制度，做好随诊工作，出现问题可以早发现、早解决。

Coflex并发症包括Coflex的松动、断裂、感染、椎体骨折等[11]。但作者随访过程中未发现椎弓根螺钉松动、弹性棒断裂的病例。

局限性腰椎动态系统适应证严格，本研究样本量少，可能存在偏差。腰椎融合手术适应证广泛，为了尽量减少偏差，作者选择了与腰椎动态固定适应证尽量一致的患者。但是由于选择腰椎动态固定系统固定方式的患者无重体力劳动者，相比更注重健康养生；而选择腰椎融合系统的患者，相对从事重体力劳动比较多，健康意识相对较差，虽然术后患者注意保护腰部，但是组间患者存在一定偏差。如果腰椎动态固定系统与腰椎融合系统价格差异不大，那么对比结果就更有说服力。

[1] 伍峻松,杜俊华,姜香云,等.动态稳定系统治疗腰椎退变性疾病的节段运动分析[J].中华医学杂志,2014,94(23):1769-1772.

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[3] 双峰,侯树勋.腰椎融合术后相邻节段退变的临床研究现状[J].中国修复重建外科杂志2013,27(1):110-115.

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[10]Kumar A,Beastall J,Hughes J,et a1.Disc changes in the bridged and adjacent segments after dynesys dynamic stabilization system after two years[J].Spine(Phila Pa 1976),2008,33(26):2909-2914.

[11]邹德威.脊柱功能重建的发展方向—从融合走向非融合[J].中华外科杂志,2006,44(16):1084-1086.

Clinical Follow-up of Lumbar Pedicle of Dynamic Fixation and Lumar Fusion System

LIU Tao, WANG Zhen-jiang, QIANG Xiao-Jun

(Department of Orthopaedics, Puyang City Oil Field General Hospital, Puyang 457001,China)

ObjectiveTo evaluate the short and medium term effectiveness of wallis , coflex and lumbar fusion system for treatment of lumbar spinal stenosis and lumbar disc herniation.MethodsFrom July 2008 to June 2014, 150 cases cured with wallis,coflex and lumbar fusion system were included. The therapeutic effectiveness was evaluate by body mass index(BMI), visual analogue scales(VAS),Oswestry disability index(ODI) and disc Pfirrmann′s type.ResultsThe VAS, ODI of three group preoperation and postoperation were no statistical difference. The results were consistent in both the short and medium term, whether it was a dynamic fixation of the lumbar spine or a fusion of the lumbar spine.ConclusionBy comparing the intervertebral disc Pfirrmann′s score of each group, the results showed that , the protection of the surgical segment and the cephalic adjacent segment with Wallis system, Coflex system was significantly different compared with the lumbar fusion fixation group.

wallis system；coflex system；lumbar fusion system；VAS；ODI；disc pfirrmann′s type

1672-688X(2017)01-0029-03

10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2017.01.009

河南省科技攻关项目(122102310105)

2017-01-01

濮阳市油田总院骨科，河南濮阳 457001

刘涛(1982—)，男，山东聊城人，副主任医师，从事脊柱关节临床研究工作。

强晓军，男，主任医师，E-mail：29901913@qq.com

R681.5

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