115例肝癌切除合并肥胖症患者围手术期护理

常启佳，毕华强

（中国重庆第三军医大学附属西南医院肝胆外科，重庆 400038）

·肿瘤科护理·

115例肝癌切除合并肥胖症患者围手术期护理

常启佳，毕华强

（中国重庆第三军医大学附属西南医院肝胆外科，重庆 400038）

目的 探讨肝癌合并肥胖症患者围手术期的科学护理方法。方法 回顾性分析重庆西南医院肝胆外科2010年1月～2015年1月行肝癌切除合并肥胖症115例患者的临床资料，探讨总结围手术期护理经验。结果 术前气管插管困难3例，术后并发切口脂肪液化8例，切口裂开行二次缝合的3例，腹腔出血行二次手术止血1例，肺部感染5例，肝断面胆漏1例。经积极的治疗护理措施后，115例患者均康复出院。结论 肝癌合并肥胖症患者围术期潜在并发症多、风险大，采取有效的预防措施、科学的护理计划、细致的护理措施可以提高肝肿瘤合并肥胖症患者的手术预期效果，预防并发症。

肝癌；切除；肥胖症；护理

肝癌是当前最常见的恶性肿瘤之一，恶性肿瘤发病率第5位是肝癌发病率[1]。目前首选的治疗方法是手术切除。肥胖不仅和肝癌的发生有着密切的联系[2-3]，而且肥胖可以增加肝癌术后并发症的发生率[4-5]，肥胖给围手术期的护理带来很大困难，同时为患者的加剧了康复风险。2010年1月～2015年1月我院共收治肝癌合并肥胖症患者115例，均实施了肝癌切除术，现报告如下。

1 临床资料

选取2010年1月～2015年1月我院115例肝癌合并肥胖症患者为研究对象，其中男90例，女25例。年龄28～71岁。体重70～116 kg，BMI＞30.0 kg/m2，均符合世界卫生组织关于肥胖的定义[6]。其中，术前合并高血压病25例，糖尿病18例，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征15例，睡眠时需使用简易呼吸机辅助呼吸1例。本组患者术前肝功能均Childpugh A级。所有患者肝癌切除术均在全麻下进行。住院时间13～39天。全部患者康复出院。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前主管护士和麻醉医生或者麻醉护士一起去访视患者，通过观察、交谈、查体和阅读病例对患者的皮肤、心理、外周血管情况和气道情况等进行评估。

2.1.2 手术前准备工作的必要环节是皮肤准备。一般来说，肥胖患者皮脂腺排泄旺盛，分泌过多汗液，尤其是重度肥胖者腹部赘肉重叠的皱摺处通风不良，极易起湿疹、发生糜烂，应给患者勤洗澡、勤换衣。

2.1.3 心理疏导患者因肥胖存在焦虑的心理状态及心理问题,加上术前的控制饮食，担心术后切口愈合不良等，使得肥胖患者更加紧张。所以术前要对患者进行心理评估，解释患者的疑虑，消除患者的悲观情绪。避免出现患者受到打击而不配合治疗、对治疗失去信心、甚至是放弃治疗。

2.1.4 外周静脉因肥胖患者皮下脂肪较厚，一般肥胖患者的外周静脉显露不明显，或者比较困难者，要使用留置针，必要时置深静脉导管。

2.1.5 气道肥胖患者口咽部脂肪组织较多，气道空间相对较短，加上颈部、背部脂肪组织相对较多，影响颈部活动，会导致气道暴露困难，所以对于此类病人术前的气道评估尤为重要，对于指导术后完善应急处理措施有重要作用。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理，患者回病房后应绝对卧床休息6～12 h，12 h后取半卧位休息,如无异常后，24 h可下床活动，必须在家属或者医护人员的陪同下。

2.2.2 予持续低流量吸氧可以加大肝细胞含氧量，促进肝细胞再生，减弱肝细胞损伤。

2.2.3 严密监测患者的体温、血压、心率（脉搏）、呼吸、血氧饱和度及全身皮肤的变化，若发现有面色苍白、皮肤湿冷、血压下降、脉搏细速、呼吸费力等症状，应立即报告医生并采取措施处理。

2.2.4 观察穿刺部位有无红肿、淤血，覆盖穿刺部位的敷料有无渗血、渗液，若渗出，应立即告知医生，并采取处理。

2.2.5 预防并发症的观察、护理：肝癌切除术属于高风险的手术，因此，术后出现手术相关并发症发生率较高，本组患者术后并发切口脂肪液化8例，切口裂开行二次缝合的3例，腹腔出血行二次手术止血1例，肺部感染5例，肝断面胆漏1例。在护理工作中应密切注意观察病情变化，及时向医生汇报。做到早发现、早报告、早处理。

术后重点观察护理包括：

（1）引流管护理肥胖患者因腹腔脏器脂肪比例高，手术难度大，造成手术创面大，腹腔引流液较多，拔管较晚。应注意妥善固定引流管，自术后第1天开始，每日更换引流装置，严格无菌操作；观察引流管是否引流通畅、引流液的颜色、性质和量。本组患者有1例腹腔出血患者，术后第二天腹腔引流管内引流液颜色呈暗红色，1小时引流液有300ml，考虑腹腔出血，及时给予剖腹探查止血后，患者术后恢复顺利出院。

（2）切口护理术后用腹带加压包扎切口，肥胖患者因为皮下脂肪较厚，术中使用电刀切割，易造成皮下脂肪液化，而且合并糖尿病的肥胖患者易引起切口感染，故应缩短换药周期，并于换药时仔细观察切口情况，所以我们的经验是术后前3天，对于肥胖患者的切口换药要求每天换药，换药时以换药钳探入切口内，挤压切口，使切口内脂肪液化产生的液体流出，然后以TDP灯照射切口半小时。本组患者术后并发切口脂肪液化8例，切口裂开行二次缝合的3例。以上患者均经过积极换药后，切口愈合出院。

（3）气道护理肥胖患者术后易发生气道梗阻和低氧血症[7]。肥胖会致使胸腔容量降低，使肺处于限制性的生理状态。本研究中，术前阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者15例，1例睡眠时需运用简易呼吸机辅助呼吸。对于术前存在OSAHS的患者，术后给予垫子将患者的左侧抬高，保证患者睡眠时右侧卧位，并随时监督纠正，尽量不要仰卧位。对术前使用呼吸机的患者，护理人员对该机型的使用方法、护理知识要主动学习，还应该加强夜间巡视，异常情况及时处理。本研究中5例患者术后并发肺部感染，在积极治疗护理下全部痊愈。

（4）压疮的高危因素之一是压疮肥胖，加之患者术后长期在床更加大了此危险。因此，必须做到勤观察、勤翻身，至少每2h翻身1次，可运用肥胖患者分段翻身法。对超重度肥胖的患者，可使用防压疮气垫床。在患者病情平稳后，尽快循序渐进地帮助患者下床进行活动。

（5）饮食护理：护士要协助患者制定个体化饮食计划,确保营养均衡摄入。术后第1天流质或者半流质（如米汤、鲫鱼汤、菜沫稀饭、无糖藕粉等），术后第2天始进食高维生素、高热量、低盐、低脂肪清淡易消化的饮食,禁食生冷、辛辣、刺激性强的食物。

3 结 果

术前气管插管困难3例，术后并发切口脂肪液化8例，切口裂开行二次缝合的3例，腹腔出血行二次手术止血1例，肺部感染5例，肝断面胆漏1例。积极的治疗护理措施后，115例患者均康复出院。

4 讨 论

肥胖人群中，各种临床疾病的发病率高，对于癌症术后的护理造成不利。原发性肝癌合并肥胖症患者围术期存在很多的潜在问题，除手术自身外，合并症常会引起更多的风险，这给护理工作造成困难。因此，全面的围术期评估、应急准备，严密的病情观察与护理，有助于提高手术成功率，改善预后。

[1] El-Serag HB, Rudolph KL.Hepatocellular carcinoma: pidemiology and molecular carcinogenesis[J].Gastroenterology, 2007,132(7):2557-2576.

[2] Loomba R, Yang HI, Su J, et al. Obesity and alcohol synergize to increase the risk of incident hepatocellular carcinoma in men[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2010,8(10):891-898.

[3] Marrero JA, Fontana RJ, Fu S, et al. Alcohol, tobacco and obesity are synergistic risk factors for hepatocellular carcinoma[J].J Hepatol,2005,42(2):218-224.

[4] Mathur AK, Ghaferi AA, Osborne NH, et al. Body mass index and adverse perioperative outcomes following hepatic resection[J].J Gastrointest Surg,2010,14(8):1285-1291.

[5] Cucchetti A, Cescon M, Ercolani G, et al. Safety of hepatic resection in overweight and obese patients with cirrhosis[J].Br J Surg,2011,98(8):1147-1154.

[6] Organization W H. Obesity: preventing and managing the global epidemic: report of a WHO consultation on obesity.[J].World Health Organization Technical Report,1998,894(1):i.

[7] 龚亚红,虞雪融,黄宇光,等.病态肥胖症患者围手术期气道管理[J].2011,33(3):224-227.

本文编辑：苏日力嘎

R473.73

B

ISSN.2096-2479.2017.14.140.02