儿童难治性肺炎支原体肺炎的相关指标

路素坤 刘建华 帅金凤 李兰凤 杨会荣 牛波 黄坤玲 曹丽洁 及立立

·论著·

儿童难治性肺炎支原体肺炎的相关指标

路素坤 刘建华 帅金凤 李兰凤 杨会荣 牛波 黄坤玲 曹丽洁 及立立

目的 了解儿童难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)相关指标，提高对RMPP的认识及早期诊治。方法 筛选100例入院前病程<10 d并行支气管镜住院治疗的不同程度肺实变MPP患儿进行分析，根据现行相对严格的定义，分为RMPP组与普通MPP组，对比2组患儿的临床资料及相关常用实验室检查指标。结果 (1)临床资料：100例患儿均有发热、咳嗽症状，RMPP 33例，其中男23例，女10例，应用糖皮质激素26例(78.8%)；整叶以上均一致密实变影22例(66.7%)；MPP 67例，其中男35例，女32例，应用糖皮质激素41例(61.2%)；整叶以上均一致密实变影20例(29.9%)。应有糖皮质激素48 h后体温降至正常RMPP组9例，MPP组30例，MPP组激素有效率明显增高(P<0.05)；2组患儿在性别、年龄，开始使用阿奇霉素时间及首次行支气管镜时间等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。(2)实验室指标：肺泡灌洗液菌量、黏液栓形成及通气不良在2组患儿比较差异有统计学意义，RMPP组患儿C-反应蛋白(CRP)及乳酸脱氢酶(LDH)均较MPP组患儿增高，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 整叶以上均一致密实变影、高菌量、支气管镜下黏液栓形成及通气不良，CRP及LDH增高，对小剂量糖皮质激素治疗的反应性均是RMPP的相关指标,应引起儿科医师的重视。

难治性肺炎支原体肺炎；相关指标；儿童

肺炎支原体(MP)已成为社区获得性肺炎的常见病原体之一，在流行期，有10%～40%的社区获得性肺炎由MP感染所引起[1-3]。近几年难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)的报道不断增多，这些病例常表现为高热持续不退、肺内病变加重，少数发展迅速，表现为严重呼吸窘迫甚至需要呼吸支持或体外膜肺支持及严重肺外并发症，可导致死亡[4-6]。因此，如何早期识别这类患儿，已成为RMPP的重要问题。本文选取2012年6月至2014年6月于河北省儿童医院住院的100例MPP患儿的临床资料进行对比分析，探讨RMPP的相关临床指标，早期采取有效的治疗方法，减少并发症，提高治愈率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组及诊断标准：(1)MP感染的诊断标准：应用颗粒凝集(particleagglutination，PA)方法检测血清肺炎支原体MP抗体，MP-Ab≥1∶160 或对比2次采血抗体滴度4倍以上增高；(2)入院前病程<10d，且入院时肺部影像学均有不同程度的肺实变，符合行纤维支气管镜的条件并取得患儿家属同意，均行肺泡灌洗液MP-PCR检测；(3)RMPP的诊断：结合国内外文献[4，7],初步采用正规应用大环内酯类抗生素治疗7d，高热仍持续不退，临床症状和胸部影像表现加重。依据上述条件筛选出自2012年6月至2014年6月于河北省儿童医院住院的100例MPP患儿，其中男58例，女42例，年龄1～10岁；100例患儿依据上述标准分为RMPP组(n=33)和普通MPP组(n=67)。RMPP组中，男23例，女10例；平均年龄(5.1±2.2)岁。普通MPP组中，男35例，女32例；平均年龄(6.1±2.7)岁。2组一般资料有可比性。见表1。

表1 2组患儿性别及年龄段分布情况 例(%)

1.2 研究方法

1.2.1 标本采集：抽取患儿入院后静脉血4ml，进行凝血四项等支气管镜术前检查及MP抗体等检测。婴幼儿采用无菌负压吸引法采集痰标本，年长儿晨起漱口后用力咯出痰用于痰培养、呼吸道病毒检测。支气管镜检查及BALF标本的收集参考文献[6]。收集BALF后取1ml用于DNA提取及MP-DNA定量检测。

1.2.2MP-DNA定量检测：用FQ-PCR法检测MP-DNA，试剂盒由中山大学达安基因股份有限公司提供。应用PE5700型基因检测系统进行PCR扩增及数据处理。PCR循环条件：93℃、2min，93℃、45s、55℃、60s，共10个循环，93℃、30s、55℃、45s，共30个循环；具体按说明书操作，据其基因拷贝数分为低菌量(≤105/ml)，和高菌量(≥106/ml)。

1.2.3 临床资料:根据病史资料，记录以下指标：性别、年龄、病程，发热、咳嗽情况、实验室常规检查、影像学检查结果,应用激素治疗情况等。

2 结果

2.1 2组患儿主要临床症状及治疗情况 100例患儿均有发热、咳嗽症状，影像学表现均有不同程度肺实变，均行纤维支气管镜肺泡灌洗术，其中67例应用了小剂量糖皮质激素(甲泼尼龙琥珀酸钠，剂量为1～2mg·kg-1·d-1。RMPP组应用糖皮质激素26例(78.8%)；普通MPP组应用糖皮质激素41例(61.2%)。应有糖皮质激素48h后体温降至正常RMPP组9例，普通MPP组30例，普通MPP组激素有效率明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患儿在阿奇霉素开始使用时间及首次行支气管镜时间等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患儿的临床治疗情况比较

2.2 主要相关检查及实验室指标 整叶以上均一致密实变影：RMPP组 22例(66.7%)，普通MPP组20例(29.9%)，差异有统计学意义(χ2=12.302,P=0.000)。支气管镜下肺泡灌洗液菌量：RMPP组高菌量25例、低菌量8例，普通MPP组高菌量23例、低菌量44例，2组患儿菌量比较差异有统计学意义(P<0.05)；支气管镜下黏液栓形成及通气不良：RMPP组及普通MPP组各有19例，分别占(57.6%,19/33)及(28.4%,19/67)，差异有统计学意义(P<0.05)；RMPP组患儿CRP及LDH均较普通MPP组患儿增高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿的临床主要相关检查及实验室指标

3 讨论

尽管，已往普遍认为MPP好发于学龄期儿童，但近年来5岁以下儿童MPP的报道有增多[8,9]。本研究中100例患儿各年龄段均有发病，以学龄期及学龄前儿童为主，婴幼儿少见，但在RMPP组与普通MPP组各年龄段例数及性别比较无显著差异，故考虑年龄与性别可能不是引起RMPP的危险因素。

RMPP的发病机制是涉及多方面的，但有研究指出免疫异常是MP感染患儿表现出的有别于其他肺炎(诸如肺炎链球菌肺炎)的另一特征[10]。因此，在感染患儿同时使用抗菌药物的前提下合理使用激素可减轻患儿病情，加速恢复，缩短住院时间[11]。本文中67%的患儿应用了小剂量糖皮质激素，但在RMPP组患儿中在应有糖皮质激素48h后体温降至正常仅占34.6%，而在普通MPP组高达73.2%，两者比较差异有统计学意义，这间接说明2组患儿的免疫强度不同或存在其他影响因素。

本研究发现，RMPP患儿的高菌量患儿明显增多，考虑菌量可能是影响RMPP的形成因素之一。局部高MP菌量可伴随局部高水平抗原，而MP作为抗原过多的存在可能诱发机体局部更为严重的免疫炎性反应[12]，这可能与RMPP组患儿中在应有糖皮质激素的有效率较低有关。

MP感染损害支气管上皮细胞和纤毛，存在黏膜坏死以及黏液高分泌[13]，本研究发现在纤维支气管镜下RMPP组患儿，黏液栓形成及通气不良患儿所占比例明显增高，这也可能与菌量越多对黏膜的直接损害越强有关。另外RMPP组患儿CRP及LDH均较普通MPP组患儿显著增高，考虑与MP感染引起的免疫炎性反应过于强烈有关[14]。

目前，国内外对于RMPP尚未有统一的定义，本研究提供了RMPP的多项相关指标，可为各级医院医生提供临床参考依据，但由于本研究样本量较小，且均存在不同程度的肺实变，缺乏支气管肺炎的对照，因此有待于更深入的后期研究。

1LeeKY,LeeHS,HongJH,etal.RoleofprednisolonetreatmentinsevereMycoplasmapneumoniapneumoniainchildren.PediatrPulmonol,2006,41:263-268.

2PereyreS，RenaudinH，CharronA，etal．Clonalspreadofmycoplasmapneumoniaeinprimaryschool，Bordeaux，France．EmergInfectDis，2012，18:343-345.

3JuvenT,MertsolaJ,LeinonenM,etal.Etiologyofcommunity-acquiredpneumoniain254hospitalizedchildren.PediatrInfectDis,2000,19:293-298.

4ParkIH，ChoiDY，OhYK，etal．ACaseofAcutemyopericarditisassociatedwithMycoplasmapneumoniaeinfectioninachild．KoreanCircJ，2012，42:709-713.

5WangY，XuD,LiS,etal．Mycoplasmapneumoniae-associatednecrotizingpneumonitisinchildren．PediatrInt，2012，54：293-297．

6GarciaAV，FingeretAL，ThirumoorthiAS，etal．SevereMycoplasmapneumoniaeinfectionrequiringextracorporealmembraneoxygenationwithconcomitantischemicstrokeinachild．PediatrPulmonol，2013，48：98-101．

7 陈志敏.合理治疗难治性肺炎支原体肺炎.中华儿科杂志，2008,10:38-41.

8 中华医学会儿科学分会呼吸学组.《中华儿科杂志》编辑委员会儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(上)．中华儿科杂志，2007，45：83-89．

9HarrisM，ClarkJ，CooteN，etal．Britishthoracicsocietyguidelinesforthemanagementofcommunityacquiredpneumoniainchildren：update2011．Thorax，2011，66：ii1-ii23.

10RemmehsHH,MeijvisSC,BiesmaDH,etal．Dexamethasonedownregulatesthesystemiccytokineresponseinpatientswithcommunity-acquiredpneumonia．ClinVaccineImmunol,2012，19：1532-1538．

11ShenY，ZhangJ，HuY，etal．Combinationtherapywithimmune-modulatorsandmoxifloxacinonfulminantmacrolide-resistantMycoplasmapneumoniaeinfection：acasereport．PediatrPulmonol，2013，48：519-522．

12WaitesKB，TalkingtonDF．Mycoplasmapneumoniaeanditsroleasahumanpathogen．ClinMicrobiolRev，2004，17：697-728．

13KraftM，AdlerKB，IngramJL，etal.MycoplasmapneumoniaeinducesairwayepithelialcellexpressionofMUC5ACinasthma.EurRespirJ，2008，31：43-46.

14WaitesKB．What’snewindiagnostictestingandtreatmentapproachesforMycoplasmapneumoniaeinfectionsinchildren?AdvExpMedBiol,2011，719：47-57．

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.06.022

项目来源:河北省科学技术研究与发展支撑计划项目(编号:13277753D)

050031 石家庄市，河北省儿童医院呼吸二科

刘建华，050031 石家庄市，河北省儿童医院呼吸二科；

E-mail：liuwjm@sina.com

R

A

1002-7386(2017)06-0881-03

2016-09-29)