运用PDCA管理降低急诊气管插管非计划拔管率的效果

张育红，童朝阳，王 萍，金轶静

（复旦大学附属中山医院，上海 200032）

运用PDCA管理降低急诊气管插管非计划拔管率的效果

张育红，童朝阳，王 萍，金轶静

（复旦大学附属中山医院，上海 200032）

气管插管；非计划性拔管；PDCA；急诊ICU；护理

非计划拔管（unplanned extubation，UEX）是指未经医护人员同意，患者自行有意或无意拔除导管或导管滑脱［1-4］。UEX的发生可导致气管黏膜损伤、误吸、感染、窒息等，造成直接损伤，甚至危及患者生命安全；同时，也将延长患者住院时间、增加医疗费用［5-6］。文献报道的UEX发生率为3%～16%［1］。该研究聚焦急诊ICU成人患者，旨在通过质量管理降低气管插管的非计划拔管率，促进患者康复。

1 临床资料

复旦大学附属中山医院急诊ICU（EICU）现有床位24张，主要收治严重脓毒症、休克、多器官功能衰竭、重症急性胰腺炎、急性中毒、严重电解质紊乱、多发伤等危重患者，患者平均住院时间一般为5～16 d，经口气管插管机械通气患者比例一般在10%～30%。为保证置管安全，该类患者常规予丝胶布“八”字固定口插管，且在药物或非药物控制无效的情况下合理使用肢体约束。

2 方法

以PDCA（Plan-Do-Check-Act）持续质量改进模式为指导，回顾性分析气管插管患者非计划拔管的原因，并针对性采取改进措施，通过评价改进效果，提出新的改进计划，实现质量持续改进。

2.1 计划阶段

2.1.1 非计划性拔管的原因分析 成立质量持续改进小组，由护士6名、医师4名、护士长1名、科护士长1名组成。回顾性分析2011年5月—2013年4月复旦大学附属中山医院EICU气管插管患者中意外拔管的发生情况。期间，共发生气管插管意外拔管10例，住院时间12～44 d，平均机械通气时间5～30 d。从患者年龄、意识、是否使用镇静剂及约束、拔管发生的护理班次等方面分组比较非计划拔管的发生情况，见表1。深入分析UEX的可能影响因素，主要包括：①患者因素：包括患者的性别、年龄、意识水平、血气指标及原发疾病等。②治疗护理因素：镇静药物的使用、呼吸机停机计划、机械通气时间、床护比及相关护理流程等。③环境因素：患者肢体约束、插管固定方法、患者翻身转运等活动、EICU住院时间等。

表1 10例非计划拔管患者情况分析

2.1.2 制定改进计划及措施 针对相关因素，制定改进基本方案：①制定并完善相关制度。完善规范的交接班、巡视制度，加强对气管插管患者的床旁评估和交接。在以往排班模式的基础上，增加1名巡视护士，将原来每小时巡视1次增加至每30 min巡视1次，早、中、晚交接班后再次巡视。②统一操作规范。修订气管插管护理操作规范及流程，对约束带使用及气管导管的固定方法等进行统一培训、考核。③加强相关指标监测。监测患者氧饱和度和烦躁情况，直至稳定。④加强特殊患者管理。规范镇静治疗，加强对躁动、谵妄、老年等患者的管理，加强对昏迷患者家属的宣教，保持插管通畅。⑤重视与清醒患者的沟通交流。通过图片、写字板等加强护患沟通，及时了解患者需求，在护理中体现人文关怀。

2.1.3 加强非计划性拔管的上报管理 设计非计划性拔管的上报表单，内容包括：①患者基本资料（性别、年龄、入院诊断、入住EICU时间、置管时间）、拔管发生／发现时间、是否使用镇静等；②拔管原因：患者因素（烦躁、约束自拔）；医护因素（约束不到位、管道固定不当、疏忽）；管理因素（缺乏约束规范、缺乏管道固定规范和流程、缺乏管道评估和拔管流程、培训不足）；沟通因素（医护沟通不足、宣教方式不当、未进行宣教）；环境因素（翻身、过床、转运、卧床、检查等过程中的安全因素）；③是否再插管（由医师决定）。填报过程中如果存在疑问，由质量持续改进小组的负责人进行认定。

2.2 执行阶段 于2013年5月起实施相关改进措施。在执行计划前对全科护士进行培训，使其充分了解气管插管非计划拔管的发生原因、主要解决措施等。护士长定期督查确保相关措施的顺利实施。

2.3 检查阶段 调动所有医护人员积极参与非计划性拔管的预防和管理，共同寻找和发现计划执行过程中的问题并进行改进。质量控制小组参与到执行过程中，按照计划对应落实。科护士长及护士长定期或不定期督导抽查措施的落实情况。定期组织会议反馈检查结果、交流执行过程中遇到的问题，总结归纳并及时改进；实时了解患者、家属及护士在相关措施执行后的反应，以做出整改措施的调整。相关过程均做好记录。

2.4 处理阶段 针对前期执行及反馈情况进一步修订、细化相关措施及规范。①重新界定了高危患者的范围。将年龄＞65岁、烦躁及未使用镇静的患者视为UEX高危患者。对高危患者加强观察及交接班。②从2013年5月开始，对高危患者采用气管插管口导管保护套。新装置将气管导管置入口导管保护套的固定夹中，导管刻度外露，将松紧带绕气管导管一周，再将尼龙搭扣对合以固定。气管插管固定器操作方便、固定牢固，考虑到价格成本问题，临床上仅在高危患者中使用。临床工作中针对不同的患者选择合适的固定方法，加之合理的镇静和肢体约束，严密观察，以作为有效预防UEX的手段。每年为一个循环，年底小组进行讨论分析，根据分析结果提出解决方案，并采取针对性措施，成功的经验加以肯定并推广、标准化；失败的教训进行总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环，持续不断地运行。

2.5 观察指标 比较PDCA管理措施实施前（2011年5月—2013年4月）及实施后（2013年5月—2015年4月）EICU气管插管患者非计划性拔管的发生情况。

2.6 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行资料分析，计数资料比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有显著性。

3 结果

质量持续改进相关措施实施前（2011年5月—2013年4月）EICU行口插管气管插管患者121例，其中发生非计划性拔管10例次，发生率8.26%；包括女3例次，男7例次；死亡2例均为计划拔管患者。PDCA质量持续改进相关措施实施后（2013年5月—2015年4月），期间共有插管患者112例，发生非计划拔管2例，发生率1.78%，2例死亡患者均为计划拔管者。改进前后比较，非计划拔管率差异有统计学意义，患者死亡率无明显差异，见表2。

表2 前后阶段气管插管UEX发生率比较 （P＜0.05）

4 讨论

4.1 积极控制非计划拔管发生率是护理管理的重点相对于儿童而言，成人气管插管UEX发生率和数量相对较低，容易被忽视。而一旦发生UEX，部分患者需要再次插管，增加了时间和医疗成本，增加了医护工作量，同时可能导致患者病情变化、住院时间延长等。因此通过管理手段积极控制UEX的发生是促进患者康复、优化护理管理的重要内容。

4.2 PDCA循环管理模式有助于降低气管插管UEX的发生率 UEX是考核EICU气管插管护理质量的一项重要指标。UEX发生情况有3种评价指标，其中以UEX发生率（UEX患者例数／同期气管插管例数）和发生密度（每100例插管带管日内发生UEX的例数）最为常用。文献报道，在ICU中UEX发生率为3%～16%，发生密度为0.3～4.2［1］。为了更好地与相关报道进行横向对比分析，此次研究亦采用UEX发生率作为评价指标。国内外文献中已有报道，通过开展PDCA管理，给予患者针对性持续监控、优化脱机操作流程及镇静管理、加强ICU人员培训等措施，显著降低了患者非计划性拔管的发生率［7-12］。此次研究聚焦EICU患者，通过回顾性分析相关原因、制定针对性措施，使患者气管插管的非计划拔管发生率由之前的8.26%降至1.78%（P＜0.05）。值得注意，当UEX发生率降到1%左右后，如要进一步降低其难度将显著增加。

4.3 PDCA循环管理模式有助于促使护理质量持续改进 通过开展PDCA质量管理，深入分析了导致非计划拔管的高危因素，并制订实施改进计划，从患者、医护人员、环境等方面入手，通过加强交接班巡视流程、护理操作培训、患者管理等，持续改进气管插管护理管理质量，在实践中发现问题，在整改中提高护理水平。

5 小结

应用PDCA循环管理方法，通过分析原因、规范流程、不断改进，可以显著降低EICU患者的UEX发生率，提高医护质量、保障患者安全。

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［3］Meregalli CN，Jorro Barón FA，D’Alessandro MA，et al.Impact ofa quality improvement intervention on the incidence ofunplanned extubations in aPediatric Intensive Care Unit［J］.Arch Argent Pediatr，2013，111（5）：391-397.

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［6］施东伟，瞿介明，童朝阳，等.有创机械通气患者拔管失败原因分析［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2008，7（5）：367-369，366.

［7］吕魏潇，张旭珍，童向红.PDCA循环管理模式对气管插管非计划性拔管和患者家属满意度的影响［J］.中国现代医生，2014，52（2）：99-102.

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R47

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1009-8399（2017）02-0079-03

2016-12-23

张育红（1968—），女，主管护师，本科，从事临床护理及护理质量管理工作。

童朝阳（1963—），主任医师，博士，主要从事急诊诊疗及管理工作。