认知行为干预对中青年腹膜透析患者疾病不确定感和应对方式的影响

李浩宇，黄燕林，黄 柳，邹宝林

（广西医科大学第一附属医院，南宁 530021）

认知行为干预对中青年腹膜透析患者疾病不确定感和应对方式的影响

李浩宇，黄燕林，黄 柳，邹宝林

（广西医科大学第一附属医院，南宁 530021）

目的探讨认知行为干预对中青年腹膜透析患者疾病不确定感和应对方式的影响。方法 选择2014年3月—2015年12月收治于广西医科大学第一附属医院肾内科的76例病情稳定的中青年腹膜透析患者，随机分为对照组和观察组。对照组接受常规护理，观察组在此基础上进行每周1次、持续12周的认知行为干预。于干预前、干预第4周和第12周采用Mishel疾病不确定感量表和医学应对方式问卷对两组患者进行评估。结果 观察组患者疾病不确定感总分、屈服应对维度得分随干预时间的延长而降低，面对应对维度得分随干预时间的延长而升高。干预第4周和第12周时，观察组患者疾病不确定感总分、屈服应对维度得分均低于对照组（P＜0.05）；干预第12周时，观察组面对应对维度得分高于对照组（P＜0.05）。结论 认知行为干预能降低中青年腹膜透析患者的疾病不确定感，可减少患者消极应对、促进积极应对。

终末期肾病；腹膜透析；认知行为干预；疾病不确定感；应对方式

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）作为终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）患者常用的肾脏替代治疗方法，具有操作相对简单（患者可在家自行透析）、透析费用较低、可保护残余肾功能等优点。然而，血液透析毕竟是带有创伤性的终身治疗，患者在诊疗过程中会面对一系列问题：突如其来的疾病诊断、不可逆的肾功能下降、治疗相关的并发症，以及工作、生活等多方面的压力，这些问题极易使患者产生心理健康问题。认知行为治疗（cognitive-behavioral therapy，CBT）作为一种心理干预手段，其效果已在多项临床应用研究中得以证实［1-2］。该研究通过对中青年PD患者实施连续12周的认知行为干预，以期改善患者的疾病不确定感和应对方式，进而促进其身心健康。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2014年3月—2015年12月收治于广西医科大学第一附属医院肾内科的腹膜透析患者76例。纳入标准：①临床诊断为终末期肾脏病（肾脏病第5期，肾小球滤过率小于15 mL／min）；②年龄18～59周岁；③接受腹膜透析3个月［3］及以上且持续治疗中，无相关并发症；④小学及以上文化程度，能进行语言交流；⑤自愿参加本研究。排除标准：①接受了肾脏移植或改为其他透析方式的患者；②伴有急性病、传染病、严重的心理或认知障碍患者。研究通过医院医学伦理委员会批准及备案。调查前告知患者研究目的、内容以及无害性和自愿性，保护患者的个人隐私，患者均签署知情同意书。将76例患者按住院号奇偶分为观察组及对照组各38例。在患者办理入院后，由主班护士根据住院号安排病房，同组患者在同一病室。在为期12周的研究过程中，有3名患者脱落，其中观察组1例（因移居外地转院治疗），对照组2例（1例无法与其本人及家属取得联系，1例移居外地转院治疗）。实际完成研究患者73例，其中观察组37例，年龄18～59岁，平均年龄（46.96±11.48）岁，透析时间3～115个月，平均透析时间（42.65±21.62）个月；对照组36例，年龄21～59岁，平均年龄（46.64±12.47）岁，透析时间3～120个月，平均透析时间（46.15± 33.70）个月。两组患者间一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较［n（%）］

1.2 方法 对照组接受肾内科常规护理，包括心理护理、饮食护理、安全护理、腹膜透析管道护理、腹膜透析常见问题及处理等。评估患者基本情况，包括饮食、心理以及腹膜透析常见问题，解答相关疑问并及时纠正其错误饮食习惯，进行心理疏导。于患者住院期间，发放健康宣传册，对于患者不确定因素及时给予回答及同伴教育。观察组在对照组的基础上结合认知行为干预。具体措施如下。

1.2.1 组建认知行为干预小组 由1名组长及5名成员组成。组长由具有30余年临床工作经验、主任护师职称的腹膜透析专科护士承担，负责对成员进行统一培训和督导，对实施过程中出现的问题给予及时解决与指导。5名成员包括1名肾内科医师、1名心理咨询师和3名专科护士。肾内科医师负责诊断和制定治疗方案，并对干预措施给予临床建议；心理咨询师根据疾病不确定感量表、医学应对问卷各因子得分及症状分布情况，判断患者的疾病不确定感水平，及是否存在消极应对、敌对等心理问题，并给予专业支持与疏导；3名专科护士均具有5年以上的专科工作经验，在心理咨询师的指导下，负责项目的干预实施和数据收集。

1.2.2 认知疗法 包括个性化访谈和替代性经验交流。

1.2.2.1 个性化访谈 干预小组成员于观察组患者入院24 h内对其进行访谈，住院期间至少保持1次／周、20～30 min／次的面对面沟通频率；院外治疗期间通过每周1次的随访面谈、电话随访、在线沟通（QQ、微信及飞信）等方式进行交流；共持续12周。具体访谈分为3阶段进行。①第一阶段（入组24 h内）：以真诚的态度与患者建立良好的护患关系，采用苏格拉底式提问评估患者认知情况，如通过“是什么事件让您生气了？”、“您生气时是怎样的想法？”等开放性提问题引出话题。从谈话中帮助患者找出情绪和行为上存在的问题，让其认识到是自身信念引起了情绪和行为的后果，不合理的信念会对其疾病康复和生活质量造成不利影响，自身须对不良情绪和行为承担责任，共同制定解决方案，促进自身对不理性思维的觉察。②第二阶段（住院期间）：对患者一对一访谈，收集患者目前的困难与担忧，了解引发患者疾病不确定感的事件，采用正确归因等干预技术。所谓归因是指个体对自己或他人行为结果的原因的认识或推断。即当患者做一件事情，造成了某种结果，要教会患者分析造成这种结果的原因，寻找积极的正确归因，并帮助患者认识到不合理信念的片面性和不现实性，分清合理信念和不合理信念，逐渐修正和放弃不合理信念，并采用积极赋义、软化症状等方法引入新的观点和做法［4-5］，使合理信念代替不合理信念，帮助患者学会多角度看待问题。如：患者因怀疑自己发生腹膜炎而产生恐慌、预感性悲哀时，应向患者解释腹膜炎的症状为透出液混浊、腹痛、发热，若发生其中任何一种症状都要立即联系腹膜透析中心，并保留那袋混浊的透析液到医院化验，医师会根据检查、化验结果进行相应处理；且通过使用抗生素，大多数腹膜炎可很快治愈，让患者不要过分担忧，保持良好心态。同时，通过组织病友活动，鼓励同伴经验交流，让腹膜透析管理良好的同伴与同组其他患者交流经验。鼓励患者讲述自己在治疗过程中遇到的困难及生活中的困惑，交流结束后，适当给予小礼品奖励活动中的积极分子，并对同伴教育中不恰当的观念和方法给予及时纠正，推广对治疗和情绪有益的经验。③第三阶段（院外治疗期间）：通过随访面谈、聊天工具或电话进行访谈交流。探索患者是否还存在与诱发事件无关的不合理信念，定期评估、巩固干预效果，使其学会去除不合理的信念。帮助患者改变极端的思维方式，学会以合理的方式去看待自己和周围的人与事，减少他们陷入情绪障碍的可能性，帮助其养成用理性思维进行思考的习惯。

1.2.2.2 替代性经验交流 注重患者在治疗或生活中所存在的自卑心理，通过介绍成功案例、提供或推荐相关资料，帮助患者增强治疗疾病的信心。此次研究主要通过向患者推荐自行编制的“肾友常见疑问解答手册”相关章节、励志微电影、心灵日志等辅助资料进行替代性经验交流。

1.2.3 行为疗法 包括放松训练及指导患者掌握医疗沟通技巧。

1.2.3.1 放松训练 即渐进性肌肉放松训练。指导患者通过有意识地按一定顺序逐步绷紧和放松全身各部分肌肉，同时有意识地感受身体的松紧、轻重和冷暖的程度［6］。其目的在于帮助患者进入平静状态，逐渐放松身心，改善负性情绪［7］。主要步骤：在安静状态下，嘱患者取安静舒适的坐位或卧位，尽量放松所有的肌肉，从足部开始，逐步向上直至面部，保持肌肉高度放松；通过鼻呼吸，呼吸时默念“一”字［8］，与此同时可想像美好的风景、事物，并配合柔和的背景音乐。住院期间教会患者放松训练的方法，患者也可参照肾友常见疑问解答手册中的相关描述自行练习。放松训练每周进行4～5次，每次10～15 min，共持续12周。每周通过各种方式提醒患者，并联合家属配合监督。

1.2.3.2 指导患者掌握医疗沟通技巧 结合辅助资料发放，向患者介绍如何在医院环境中更好地与医护人员沟通、如何正确地表达自己的观点，以促进有效、愉快的交流。如：列举问题清单，选择合适的沟通时间，请家属参与沟通帮助补充问题等。

1.2.4 辅助资料 向患者及家属提供相关资料，包括肾友常见疑问解答手册（纸质版及电子版）、励志微电影等。资料内容均来自专业期刊和书籍，并经专家指导和审核。①肾友常见疑问解答手册。手册各篇章收纳了尿毒症腹膜透析患者常见疑问，从疾病、饮食、心理、运动等多方面帮助患者认识及分析问题，并提供解决问题的参考策略。手册内容图文并茂、语言通俗易懂，且末尾附有放松训练方法、常见食物含水量表、食物营养成分一览表、四季常见食谱等，供患者参考。②励志微电影。于患者住院期间组织患者在病房中集中观看励志微电影，电影记录了腹膜透析患者乐观积极面对生活的事迹，为患者树立了榜样，使患者更容易接受自我、肯定自我。鉴于伦理原则，对照组患者在研究结束后也均获得与观察组同样的辅助资料一套。

1.3 观察指标及工具

1.3.1 疾病不确定感 采用许淑莲等［9］修正的中文版疾病不确定感量表（Mishel’s uncertainty in illness scale-adult，MUIS-A）进行评价。量表共25个条目，其中不明确性因素15个条目，复杂性因素10个条目，采用Likert 5级计分法，从“非常不同意”到“非常同意”依次计为1～5分，其中第6、7、9、23及第25题为反向计分条目。总分25～125分，得分25～58分、59～91分、92～125分分别表示低、中、高程度的疾病不确定感。史小艳［10］报道的该量表应用于终末期肾病患者的内部一致性系数为0.85。

1.3.2 应对方式 采用姜乾金等翻译并修订的中文版医学应对问卷［11］（medical coping modes questionnaire，MCMQ）进行评价。该问卷包括面对、回避、屈服3个维度，共20个条目，采用1～4级评分法。得分越高表示使用该应对方式的频率越高。相关研究报道，该问卷具有较好的信度和效度［12］。

1.4 资料收集与质量控制 ①研究者前期进行了认知行为治疗相关理论知识的学习并进行了临床实践；②研究前对18例尿毒症腹膜透析患者进行了4周的预试验，并对研究方法和干预资料内容进行了修改和调整；③分别在患者入院时、第4周、第12周时调查疾病不确定感和应对方式情况；④调查时研究者采用统一指导语说明问卷填写要求，并采用患者叙述、研究者记录的方式进行收集；⑤定期评估干预效果，以便对个体化干预计划进行调整；⑥采用双人录入法录入数据，并进行数据整理。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。采用χ2检验进行两组一般资料的比较，采用重复测量方差分析评价干预效果。

2 结果

2.1 两组中青年腹膜透析患者疾病不确定感得分比较 结果显示，两组患者干预前MUIS-A得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组干预4周及12周后的疾病不确定感均低于对照组，且组间与时间存在交互影响。见表2。

表2 两组中青年腹膜透析患者疾病不确定感得分比较±s）

表2 两组中青年腹膜透析患者疾病不确定感得分比较±s）

F组间＝1808.039，P＝0.000；F组间＝616.225，P＝0.000；F交互＝1582.815，P＝0.000

组别n干预前干预后4周干预后12周观察组37 75.56±11.82 71.96±11.12 59.26±8.62对照组36 75.40±12.10 76.20±10.35 76.48±10.24 F值0.631 0.000 0.000 0.231 111.707 619.503 P值

2.2 两组中青年腹膜透析患者应对方式得分比较两组患者的面对、屈服维度得分比较，差异有统计学意义（F＝38.854，P＝0.000；F＝1497.394，P＝0.000），组间与时间之间存在相互作用（F＝15.348，P＝0.000；F＝13.541，P＝0.000）。进一步分析单独效应，在固定时间点条件下，两组患者干预前面对、屈服应对维度得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组干预后4周、12周屈服应对维度得分低于对照组（P＜0.01），干预后12周面对应对维度得分高于对照组（P＜0.01）。在固定分组条件下，不同时间点面对应对、屈服应对维度得分差异有统计学意义（P＜0.01），随着干预时间的延长，面对应对得分逐渐升高，屈服应对得分逐渐降低。见表3。

表3 两组中青年腹膜透析患者应对方式得分比较（±s）

表3 两组中青年腹膜透析患者应对方式得分比较（±s）

注：①F时间效应；②F分组效应；③F时间与分组交互作用

维度组别n干预前干预后4周干预后12周F值P值观察组37 13.15±6.14 13.27±5.93 18.66±4.41对照组36 14.18±6.32 14.16±5.53 13.97±4.97 F值面对应对47.145①1.742 2.031 40.141 P值0.000 38.854②0.003 15.348③0.000 0.191 0.124 0.000观察组37 15.20±1.44 15.25±1.29 15.25±1.41对照组36 15.05±1.63 15.29±1.57 15.20±2.78 F值回避应对0.014①2.667 1.885 2.134 P值1.068 1.893②0.169 0.251③0.813 0.111 0.174 0.137观察组屈服应对21.587①37 13.29±2.64 11.27±2.43 9.26±1.56对照组36 13.14±2.17 13.27±1.99 13.45±2.17 F值2.512 521.036 1586.233 P值0.000 1497.394②0.000 13.541③0.000 0.134 0.000 0.000

3 讨论

3.1 认知行为干预对中青年腹膜透析患者疾病不确定感的影响 疾病不确定感是指个体对疾病相关的事件无法给予确定的价值［13］。腹膜透析患者受疾病预后、透析相关并发症等诸多问题的困扰，容易产生及加重疾病不确定感。研究中，两组患者的MUIS-A得分在各时点的变化趋势不同。干预前两组患者的MUISA得分为（75.56±11.82）及（75.40±12.10），均处于中等水平。经认知行为干预后，观察组患者干预4周、12周时的MUIS-A得分均显著低于干预前（P＜0.05），且随着干预时间的延长MUIS-A得分逐渐降低；而对照组患者的MUIS-A得分无明显降低。干预前两组MUIS-A得分无显著性差异，干预4周、12周时观察组得分均低于对照组（P＜0.05）。结果显示，认知行为干预能有效降低PD患者的疾病不确定感。该结果与樊少磊等［14］的研究一致，其研究与此次研究的观察组患者基线MUIS-A得分均处于中等水平，前者研究中患者经3个月CBT干预后得分明显降低，但仍然处于中等水平；而此次研究患者经12周CBT干预后不仅MUIS-A得分明显降低，且疾病不确定感降至低水平。研究通过制定针对腹膜透析患者的认知行为干预模式，并在患者住院期间采用访谈干预，针对引起疾病不确定感的相关事件及问题，与患者共同制定个性化解决方案；院外治疗期间通过网络支持进行干预，并结合腹膜透析患者随访周期进行随访面谈，结果显示干预效果良好。网络支持干预通过当今社会便捷的联系交流工具以满足患者在院外对疾病、治疗相关知识的需求及倾诉的需求；而随访面谈为评估患者对干预内容的掌握程度、及时调整干预方案提供了条件，有利于保证研究的干预效果。与国内部分相关研究单一的院外网络支持干预相比，采用网络支持与随访面谈相结合的干预更容易使患者接受和理解，也为医护人员建立不同人群的CBT干预模式提供了参考。

3.2 认知行为干预对中青年腹膜透析患者应对方式的影响 中青年患者所采取不同的应对策略会对其心理应激反应的结果产生不同影响。结果显示，观察组与对照组在面对应对、屈服应对维度的得分在各时点上的变化趋势并不相同。观察组患者的面对应对维度得分在干预12周时较干预前升高（P＜0.05），且随着干预时间的延长得分逐渐升高；屈服应对维度得分在干预4周、12周时均较干预前降低（P＜0.05），且随着干预时间的延长屈服应对得分逐渐降低。而对照组患者该两个维度得分在各时点并无显著变化。干预前两组患者各应对方式得分均无显著差异。经CBT干预4周时，观察组屈服应对得分显著低于对照组（P＜0.05）；干预12周时，观察组面对应对、屈服应对得分均显著低于对照组（P＜0.05）。结果提示，CBT干预能使患者较多运用积极的应对策略，较少运用消极的应对策略，这与马云等［15］的研究结果相似。然而此次结果显示，尚不能认为两组的回避应对得分在各时点上的变化趋势不同，且干预后两组患者回避应对得分比较无显著性差异，这与吴玲玲等［16］的研究结果不相同。提示，回避应对对患者产生积极或消极的影响尚未有统一定论，尚有待进一步的研究探讨。研究通过访谈的方式发现、纠正患者的消极应对方式，并编制了肾友常见疑问解决手册以配合干预，帮助患者正确认知疾病相关信息。干预者可通过手册向患者介绍消极应对的常见表现、不良后果等，提高了患者对消极应对方式的警觉性及克服意识，产生了积极应对的自我心理暗示。研究还发现，同伴经验交流、医疗沟通技巧介绍等能帮助中青年者树立榜样、增强其治疗疾病的信心，教会患者如何更有效地与医护人员沟通，同时也增进了患者与他人的交流，使患者学会主动寻求帮助以解决问题，有利于患者身心健康。

4 小结

中青年正处于生命的鼎盛阶段，是社会和家庭的主要力量，是社会的主力军。研究证实，认知行为干预可降低中青年腹膜透析患者的疾病不确定感，使其较少运用消极的应对方式、较多运用积极的应对方式，这对中青年患者在长期治疗中保持身心相对和谐稳定具有重要意义。但由于此次研究在干预过程中测量者未设盲、随访时间仅为12周等，在研究结果等方面还有一定局限性，有待今后进一步以更科学的方式验证该干预方法的长期有效性。

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［3］宋杰，程云，叶志斌，等.中青年腹膜透析患者焦虑和抑郁现状调查及影响因素分析［J］.中国实用护理学杂志，2012，28（31）：65-68.

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［9］许淑莲，黄秀梨.Mishel疾病不确定感量表之中文版测试［J］.护理研究（台湾），1996，4（1）：59-68.

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［14］樊少磊，单菲，苗金红，等.认知行为干预对尿毒症患者疾病不确定感的影响［J］.中国老年学杂志，2013，33（21）：5243-5245.

［15］马云，李占江，徐子燕，等.认知行为治疗对精神分裂症患者应对方式的影响［J］.中国临床心理学杂志，2013，21（3）：455-457.

［16］吴玲玲，吴琴花，顾佳怡，等.认知行为技术对急诊创伤患者心理及应对方式的影响［J］.中国临床医学，2013，20（6）：814-817.

Effects of cognitive-behavioral therapy on illness uncertainty and coping style of young and middle-aged patients undergoing peritoneal dialysis

（The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning 530021，China）

LIHao-yu，HUANG Yan-lin，HUANG Liu，ZOU Bao-lin

ObjectiveTo evaluate the effects of cognitive-behavioral therapy on the illness uncertainty and coping style of young and middle-aged patients undergoing peritoneal dialysis.Methods A total of 76 young and middle-aged peritoneal dialysis patients in stable condition in The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University hospitalized from March 2014 to December 2015 were random ly divided into the control group and the intervention group（38 cases each）.The control group received the routine nursing care.On the basis of routine nursing care，the intervention group received cognitive-behavioral intervention once a week for twelve weeks.The patients were investigated with Mishel’s Uncertainty in Illness Scale-Adult and Medical Coping Modes Questionnaire at baseline，four weeks and twelve weeks during the intervention.Resu lts Totally 73 patientswent to the end of the study，including 37 patients in the intervention group and 36 in the control group.The scores of total illness uncertainty and resignation coping style decreased significantly after intervention，while the score of confrontation coping style increased significantly after intervention.At 4 weeks and 12 weeks during the intervention，the scores of total illness uncertainty and resignation coping style in the intervention group were lower than those in the control group（P＜0.05）.At12 weeks during the intervention， the score of confrontation coping style was higher in the intervention group than that in the control group（P＜0.05）.Conclusion Cognitive-behavioral therapy can reduce the illness uncertainty and negative coping style，promote positive coping style in youngand middle-aged patients undergoing peritoneal dialysis.

End stage renal disease；Peritoneal dialysis；Cognitive-behavioral therapy；Illness uncertainty；Coping style

R473.5

A

1009-8399（2017）02-0029-06

2016-01-29

李浩宇（1977—），女，主管护师，本科，从事肾内科护理工作。

黄燕林（1965—），女，主任护师，硕士，从事肾内科护理工作。

广西壮族自治区教育厅高校科研项目（项目编号：YB2014087）；广西壮族自治区卫生厅科研课题（合同号：Z2014653）。