自然生息&强延寿命？

不管哪一本关于社会福利的书刊，都会提到丹麦、瑞典等国，没有所谓的长期卧床的老人。我不禁想知道其他国家的情况，因此在学会的邀请演讲中，请教了几位来自英国、美国、澳洲的医师，他们的回答是：“在我们国家，没有长卧在床的老人。”相对的，在日本的老人医院呢？不必我多说，长年卧病在床、无法行动，正在做中心静脉注射或经肠道营养的老人不计其数。

非常不可思议，日本的医疗水准绝对不低，甚至可说比其他国家更加先进才对。

为什么其他国家没有卧床的老人呢？

我在瑞典找到了答案。 2007 年，我和同为医师、专攻失智症医疗的妻子一起，经由塔克曼医师的引荐，有幸拜访位于瑞典斯德哥尔摩近郊的医院及老人照护设施。如我们的预想，诸院所中，连一位长卧的老人都没有。不仅如此，也没有任何一位高龄患者使用胃造口或经肠道营养法。

其原因在于，在北欧人的普遍认知里，高龄者到了临终期会自然而然失去食欲，这是天经地义的事情，使用经肠道营养或点滴等人工补充营养的方式为高龄者延命，也就是干涉他人的自然发展，反而被视为一种侵害人权与伦理的行为，更会被认为是在虐待老人。

当地并不会在高龄者开始无法进食时，给与经肠道营养或点滴，就算发生感染引起肺炎，也不会使用抗生素，仅投以内服药。

单刀直入地说，大多数的患者在进入意识不明的长卧状态前，就自然的寿终正寝了，这样的社会不会制造出长期卧床的高龄患者。

民族性与社会观，左右临终生活品质

高龄者的临终医疗观，是欧美比较好、还是日本比较好，无人能够下定论。但是，以某些状况来说，关节全都扭曲僵化、为了不要让胃造口的导管歪掉而将患者的双手绑起来……眼前所看到的高龄老人所遭受的种种，实在很难让人感受到他们身为人类应有的尊严。

内人和我都已留下书面文件，清楚表达我们在临终期进入无法饮食的阶段时，均不愿接受胃造口等各种人工补给营养的延命医疗，不仅如此，也向子女们再三耳提面命，不可因一己之私，让我俩承受无效医疗之苦。

和国外自然寿终正寝的方式相比，日本的高龄者临终医疗，在患者已经不省人事的状态下，还要用点滴或经肠道营养来让肉体继续活下去，不管怎么想都太怪異了。

入住瑞典高龄者照护机构的人，除了仍能享受人生中的美食和美酒，还拥有可贵的自由。由于失智症患者会迷路，因此在散步时会有看护员随行在侧，避免发生意外。我们在机构中认识的一名 80 岁女性失智症患者，每天定时都要出门散步，但固执拒绝看护随行。硬要阻止她单独出门的话，她会打破窗子逃出去，因此机构在和家属商议之后，决定让她携带具有卫星定位功能的手机，允许她每天进行 2 小时的单独散步。

在日本的相关院所中，除了那些身体硬朗、脑子还清明的患者，绝不允许失智症患者单独出门散步，万一发生意外，院所将遭到管理失职的诉讼。

2007 年，一位失智症男性患者（当时 91 岁），趁家属及看护疲劳以至于不注意时，出门独自行动，意外死于交通事故。日本 JR 东海铁路公司对其家属提出赔偿诉讼，继而掀起严重的议题。由于一、二审时家属皆认同照护过失，因此最后判决死者 91 岁的妻子必须对 JR 东海铁路公司支付赔偿金。如果最高法院也做出同样的判决定谳，无疑地，全日本的失智症患者将面临此后被彻底禁闭在家中的命运。这怎么可以呢！像这种因为失智症患者引发的损害事故，不应当由家属进行赔偿，受害者（本案例中为 JR 东海铁路公司）应向社会性的赔偿制度求偿才对。

除了外出，日本对高龄者的行动还有许多其他的限制。例如有些医院碰到长期卧床的高龄患者出现剧烈身体动作时，会用布条将他们的身体或手脚绑在床栏上。医院常会有这类解释：“乱动时脚卡进床栏里，有可能会骨折”、“一切以患者的安全为优先”。相比之下，瑞典的国民却愿意承受一定的风险，以换取身为人的基本自由。民族性和社会观念的不同，也如此鲜明地反映在高龄者的医疗面上。

医疗介入太少，各有利弊

瑞典在 1992 年曾进行保健福祉改革。这是因为整个社会系统都面临高龄化及金融危机，社会保障财政大为吃紧，其改革的目的在于解除住院普遍化的问题，以及提高高龄者的生活品质。保健福祉改革最后将医疗划分给政府负责，而社福、福祉院所则交由各市、乡、镇负责，当时约有540 间长期照护院所转型为照护之家，改由各地方市、乡、镇系统负责管理营运。

当患者在医院的治疗告一段落后，各地方市、乡、镇公所不得不尽快为患者找到适当的收容院所，因为当患者迟迟不出院，自第5 天开始，医疗费用规定必须由各地方市、乡、镇公所负担。这样一来，各地方市、乡、镇公所自然会加快速度为患者安排出院。

此外，患者的住院时间也比日本短很多，心肌梗塞大约 5 天、乳癌或骨折则在手术当天就会出院移往照护机构。但也因此，形成许多人因复健不完全而落入轮椅生活、检查不完全等各种问题，照护之家在无形间也被迫背负原本医院负责的范围。

在瑞典，入住照护院所的高龄者，通常也会在同一机构中进行安宁照护，不像日本，视病况移送到其他院所或医院。例如发生肺炎时，患者通常只会服用院所内驻院医师所开的内服药。视症状轻重，在日本的做法下原本有痊愈机会的患者，很有可能在欧美的疗养院中会撑不过去。

不过少、也不过多的医疗环境是所有人的理想，而医疗环境则取决于该国本身的医疗制度，想要实现理想的医疗可说难上加难。

瑞典的高龄者医疗可能介入得太少，但也有其优点所在。譬如瑞典就不可能出现日本那样将患者绑在病床上的景象。在人生接近终点、已不再进食的人，医院也不会用点滴或经肠道营养干涉，患者就以自己能吃得下、喝得下的量为主，让生命依循自然的脚步逐渐枯萎、回归。

当入住者过世后，医师也没有必要火速赶到现场，遗体会保管在照护院所中 2-3 天，医师在这期间内过来确认死亡开具证明即可。

原本我想，瑞典不做延命医疗，平均寿命想来会比日本短，在经过调阅普查资料后发现，2012 年瑞典平均寿命为81.7 岁，日本为83.1 岁，意外的，落差远没有想象中大。也就是说，日本在各阶段极力进行沉重的临终期医疗及延命措施之后，寿命也不过就延长了一年半而已。（本文节选自《不在病床上说再见》，高品熏译。）